Синдром медиопателлярной складки

Анатомия синовиальных складок коленного сустава была впервые описал А. Фулертон в 1916 году при вскрытии трупа. Их артроскопический вид первым описал С. Лино в 1939 году^[6].

Классификация Ж. Сакакибара:

• тип А — линейное жгутообразное утолщение синовиальной складки по медиальной поверхности капсулы сустава;
• тип B — удлинённая линейная складка с неровными контурами, не доходящая до медиального мыщелка бедренной кости;
• тип С — удлинённая толстая складка с неровными бахромчатыми контурами, доходящая до медиального мыщелка бедренной кости;
• тип D — толстая неровная фенестрированная в центре складка доходит до медиального мыщелка бедренной кости^[2].

Причины СМПС:

• травма колена;
• большая нагрузка на коленный сустав^[2];
• артрит коленного сустава^[3].

Медиопателлярная синовиальная складка — остаток синовиальной оболочки^[7]. Она образуется из мезенхимальной ткани сустава, которая не успела рассосаться к 10 неделе внутриутробного развития^[3]. Это тонкая, богато васкуляризованная ткань, расположенная на внутренней поверхности капсулы сустава. Складка начинается от суставной мышцы колена и четырёхглавой мышцы бедра, проходит по медиальной поверхности капсулы сустава и вплетается в медиальную пателлофеморальную связку в области медиальной границы жирового тела Гоффа. Наличие медиопателлярной складки считается вариантом нормы^[6].

В норме складка меняет форму и длину вместе с капсулой сустава^[6]. После прямого удара, на фоне повторяющихся микротравм (прямой удар, повторяющаяся нагрузка, скручивание)^[2], воспалительных или дегенеративных изменений^[8] коленного сустава в складке появляются микроскопические повреждения, которые могут спровоцировать кровоизлияние или синовит. В результате складка гипертрофируется, утолщается и фиброзируется^[9]. Эти изменения не позволяют складке легко «перекатываться» через внутренний мыщелок бедра во время движений в суставе^[6]. Изменённая складка провоцирует разрушение суставного хряща медиальной фасетки надколенника и медиального мыщелка бедренной кости^[2] — развивается хондромаляция суставных поверхностей пателлофеморального сустава^[6]. В результате развивается пателлофеморальный артроз коленного сустава^[2], снижается функция сустава.

По результатам аутопсий установлено, что медиопателлярная синовиальная складка присутствует у 46—50 % людей, а при артроскопических исследованиях выявляется в 18—80 % случаев^[2]. На СМПС приходится до 31 % болезней коленного сустава^[4], 3,25—11 % случаев боли в переднем отделе коленного сустава^[6] и 17,4 % болезней коленного сустава, выявленных эндоскопически^[10]. СМПС всегда сочетается с повреждением гиалинового хряща, а в 28,3 % — с изменением жирового тела Гоффа^[4].

Пациенты жалуются на:

• боль по передней и переднемедиальной поверхности коленного сустава; боль выражена больше при разогнутом суставе и усиливается при нагрузке — при подъёме и спуске по лестнице, вставании из положения сидя, при длительном пребывании в положении сидя на корточках;
• болезненные щелчки или скрежет вдоль медиальной поверхности надколенника при сгибании и разгибании в коленном суставе^[5][6];
• отёк в области коленного сустава;
• ограничение амплитуды движений в суставе^[5].

Медиопателлярная складка пальпируется как болезненный тяж. При тесте медиопателлярной складки боль выражена сильнее при сгибании голени под острым углом и почти исчезает при сгибании под прямым углом^[7].

Не используют.

Выполняют:

• магнитно-резонансную томографию коленного сустава — позволяет оценить ширину и длину складки, хондромаляцию медиального мыщелка бедра и надколенника;
• артроскопия коленного сустава — определяется аваскулярная перестройка краёв медиапателлярной складки, контактирующей с медиальным мыщелком бедренной кости во время движений^[4].

Ультразвуковое исследование имеет низкую чувствительность, рентгенография малоинформативна. Оба исследования часто приводят к ошибочным диагнозам^[4][7].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• разрыв мениска;
• остеохондральные повреждения;
• повреждения хряща;
• ревматоидный артрит;
• паренхиматозный миалгический синдром;
• сахарный диабет;
• гемофилия;
• болезнь Лайма^[5];
• нестабильность надколенника^[6];
• повреждение медиальной пателлофеморальной связки;
• хондромаляция суставных поверхностей пателлофеморального сочленения;
• повреждение пателлофеморальной части поверхностной порции медиальной коллатеральной связки;
• повреждение переднего рога внутреннего мениска;
• анзериновый бурсит^[6];
• рассекающий остеохондрит;
• подвывих надколенника;
• остеоартрит;
• тендинит надколенника;
• патология крестообразной связки;
• пигментированный ворсинчато-узелковый синовит^[3].

Может развиться пателлофеморальный артроз коленного сустава^[2][3].

Рекомендовано исключить нагрузки на поражённый сустав — противопоказаны бег и прыжки. Для снятия боли к суставу можно прикладывать пузырь со льдом. На этапе восстановления для поддержки сустава назначают кинезиологическое тейпирование и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц и развитие эластичности связок^[5].

На начальных этапах лечения для облегчения боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты местно или внутрь. При неэффективности выполняют внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов^[5].

Артроскопическая резекция медиопателлярной складки рекомендована:

• при неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев;
• при подозрении на повреждение хряща — СМПС типа C или D, даже если консервативное лечение длилось менее 3 месяцев^[3].

Прогноз зависит от выраженности СМПС. Типы A и B лучше поддаются консервативной терапии^[3]. После консервативного лечения у 60 % наступает улучшение^[5]. У 73 % больных, получавших инъекции глюкокортикоидов боль исчезает, функция сустава восстанавливается^[3]. О. С. Шиндлер и соавт. в метаанализе, опубликованном в 2014 году, показали, что после артроскопии у 64 % пациентов симптомы исчезают, у 26 % — стихают. По результатам метаанализа 2018 года, выполненного А. Д. Геррард и соавт., общие хорошие и превосходные исходы артроскопии достигнуты в 84,2 % случаев. Однако долгосрочный прогноз сомнительный — клинические результаты лучше у пациентов без поражений хряща; через 4,4 года после операции только у 36 % пациентов не было болей^[5].