История военно-полевой хирургии

Экспертиза РАН

Проводится экспертиза
Российской Академией Наук

Подробнее

Экспертиза РАН

Проводится экспертиза
Российской Академией Наук

Подробнее

Иллюстрация, показывающая многообразие ранений из книги Feldbuch der Wundarznei (Полевое руководство по обработке ран) Ганса фон Герсдорфа, (1517).

Вое́нно-полева́я хирурги́я — хирургия в условиях военных (боевых) действий, а также медицинская дисциплина, направленная на организацию лечения боевых травм.

Военно-полевая хирургия — раздел хирургии и военной медицины, объектом изучения которого являются патология боевых повреждении, их диагностика, клиническое течение и методы лечения, а также организация оказания хирургической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации в действующей армии и в тылу страны.

Возникновение военно-полевой хирургии в России непосредственно связано с деятельностью выдающегося русского хирурга Николая Пирогова во время Севастопольской военной кампании 1853—1856 годов, где он применил несколько новаторских методов лечения раненых, которые и определили направление деятельности военно-полевой хирургии.

Особенности военно-полевой хирургии

В отличие от общей хирургии, военно-полевая хирургия также разрабатывает методы лечения раненых в условиях боевых действий, но при этом акцент делается на сохранение жизни после ранения и эвакуацию вначале в полевой госпиталь, а затем в тыл.

Военный хирург — это не только хирург широкого профиля, который осуществляет непосредственное хирургическое лечение раненых на соответствующем этапе эвакуации, но также организатор помощи раненым в условиях боевых действий, он определяет целесообразность оказания медицинской помощи на месте или решает вопрос об эвакуации — выполняет медицинскую сортировку.

История

Методы лечения в условиях ведения боевых действий имеют глубокую историю. Ещё в войсках Древнего Египта существовали перевязочные пункты. Легионеров Древнего Рима обслуживали постоянные команды врачей, имелись невооружённые депутаты, которые выносили раненых с поля боя.

Развитие военно-полевой хирургии до начала XIX века

История военно-полевой хирургии изобилует поучительными примерами, свидетельствующими о том, что развитие её всегда зависело не только от про­гресса медицины вообще, но и от состояния военной науки и условий ведения боевых операции.

Помощь раненым врачами оказывалась в войсках Вавилонии и Древнего Египта (существовали учреждения, напоминающие перевязочные пункты), в легионах римлян и фалангах афинян, в дружинах русских князей.

В сочинениях Гиппократа (460—377 гг. до н. э.) и в исторических произведе­ниях врачей юго-восточных стран описаны операции удаления наконечников стрел и способы лечения различных ран. В книге «Аюрведа» (означает «знание жизни»), которая, по преданиям, написана или записана жрецом Сушрутой, об­стоятельно изложена глава о распознавании и удалении из тела наконечников стрел, причём упоминается даже о том, что металлические наконечники удаляют с помощью магнита. Раны головы и лица зашивали льняными, пеньковыми, су­хожильными нитями и конским волосом. Кишечные раны соединялись челюстя­ми чёрных муравьёв, тела которых отрывались после того, как муравей схватывал сближенные края кишечной раны.

В войсках Древнего Китая при лечении ран употреблялись вяжущие средства, а частности отвар женьшеня. При ранении брюшной полости рекомендовались вправление выпавших кишок и зашивание раны нитями из коры тутового дерева. При лечении открытых переломов извлекались свободные осколки кости.

Во время Троянской воины среди войсковых врачей имелись хирурги и врачи по внутренним болезням. Они пользовались большим доверием в войсках и вы­соко ценились («Опытный врач драгоценнее многих других человеков». «Илиада», песнь 9-я).

В войсках Древнего Рима также были врачи, причём имеются сведения о том, что существовали и определённые организационные формы и лаже штатные ме­дицинские учреждения (госпитали, которые развёртывались по одному на каж­дые 5—6 легионов. В них работали лечащие врачи и «инструментарии» — фельд­шеры). В 14—37-е гг н. э. раненых лечили в специальных лаза­ретах. В каждом легионе, состоящем из десяти когорт, имелся врач легиона и по одному врачу в каждой когорте. Во флоте на каждой триреме (боевой корабль) находился врач.

Во многих исторических документах обнаруживаются указания на то, что по­мощь раненым русским воинам оказывалась и в те отдалённые времена, причём в этом деле существовала некая система, конечно, соответствующая уровню раз­вития медицины того времени. Так, на древней миниатюре изображена сцена оказания помощи князю Андрею Боголюбскому (1149 г.), получившему ушибы в битве с половцами. В старинных книгах и житиях имеются описания состояния раненых, которое напоминает шок: человек становится «аки мёртв, весь трясётся, холодеет; придя в сознание, просит пить». Для остановки кровотечения применялся «повраз» — жгут. Для перевязки ран употреблялись «убрусы» — ручные платки, которые ещё при Ярославе Мудром воины носили в колчанах. В русских войсках существовали и средства эвакуации раненых: носилки, волокуши и сани, причём последние ценились особенно высоко, так как на них раненых перево­зили с большим «покоем и бережением». Перевозка раненых производилась и на носилках, которые укреплялись на двух лошадях — «межи конь».

Наиболее ранним сочинением, в котором описан способ лечения ран, явля­ется изданная в 1460 году в Германии «Книга лечения перевязками» Генриха фон Пфольспеунда. В этой книге описаны способы зашивании ран, в частности ран брюшной стенки, и даже способ соединения концов повреждённой кишки с по­мощью серебряной трубочки.

Учение об огнестрельных ранах изложено было и в книге И. Брауншвейга, из­данной в 1497 году, которое пронизано убеждением в том, что все огнестрельные раны «отравлены» порохом, и в соответствии с этим рекомендуются крайне свое­образные способы лечения. Так, в частности, приводится следующая рекомен­дация: «Если кто ранен из ружья и порохом рана отравлена, то возьми верёвку волосяную и протолкни её через простреленное отверстие и протягивай её туда и обратно на все лады, и тогда ты добьёшься выхода пороха из раны; тогда рана не будет гноиться». Страх перед загрязнением ран порохом заставлял хирургов в течение нескольких столетий бороться с этим загрязнением, для чего выжигали раны калёным железом или обрабатывали их кипящим маслом.

Лечение огнестрельных ран изложено в «Полевой книжке врача», написанной Гансом Гередорфом в 1517 году. В ней уже имеется описание способа перевязки со­судов в ране. Огнестрельные раны очищаются от пороха горячим конопляным маслом, которое вливается в рану. Рапы расширяются и тампонируются для того, чтобы оставшиеся частицы пороха вышли наружу.

В 1597—1598 годах Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее пред­ставление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (поро­хом), но и ушиблена, размозжена и обожжена.

Хирурги XV—XVI и даже XVII веках, наблюдая необычное течение paн, нане­сённых огнестрельным оружием, и имея возможность сравнивать течение их с заживлением ран, полученных от холодного оружия, постоянно убеждались в том, что огнестрельные раны заживают позже, дают множество осложнении и часто ведут к смерти. Единственным объяснением этому они считали заражение ран порохом, тем более что при выстрелах с близких расстояний, по-видимому, порох и пыжи действительно часто обнаруживались в ранах.

Французский хирург Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX) в XVI веке объяснял особенности течения огнестрельных ран большим числом размоз­жённых тканей. При ампутации конечностей Паре впервые применял лигирование сосудов взамен их прижигания. Амбруаз Паре заботился о том, чтобы при лечении огнестрельных ран осуществлялся свободный отток гноя из них и не был бы пропущен момент, когда начнётся нагноение. Он впервые при­менил элементы хирургической обработки: «Необходимо, чтобы член хирургиче­ского братства при ранении быстро и незамедлительно расширил рану, если толь­ко область её расположения это позволяет».

Итальянский военный хирург Франциско Плаццони (1622) настойчиво про­пагандировал рассечение ран и иссечение размятых тканей, причём производил эти операции почти по тем же правилам, которые сохранились и до настоящего времени.

Знаменитый немецкий хирург Парацельс (1491—1541) полностью отрицал возможность зашивания огнестрельных ран, указывая, что: «…швы долго держать не могут, они нагнаиваются, после чего всё остаётся так, как было раньше (до швов)… В зашитых ранах «возникают гнилостное истечение и болезнь». С самой раной Парацельс рекомендовал обращаться нежно и содержать её в чистоте. Па­рацельс считал, что не следует всегда стремиться к извлечению пуль, так как они без вреда могут пребывать в теле до 20 и более лет.

Врач по ранам М. Пурман (1649—1711) высказывал предположение о возмож­ности переливания крови, за что ещё спустя столетие осуждался учёными-меди­ками.

В 1616 году в списках Государственного разряда уже упоминаются полковые вра­чи, а военачальникам назначается особая сумма на медицинские расходы. Воен­ные врачи в полках русской армии имели специальные сумки («монастырки»), в которых были ножи, пилки, жгуты, лубки, нитки навощённые, иглы, «прыскала» (шприцы), корпия («пух, наскребный от чистого плата»), «зелия» кровоостанав­ливающие и наркотические (мандрагора, «афияп» — опий). С поля боя раненые доставлялись к стану, в котором развёртывались шатры, вдали от боя и близко к воде.

В XVIII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685—1770) — хи­рург-консультант армии Людовика XV, выступил в пользу активного хирургиче­ского лечения огнестрельных ран. Представляет интерес метод А. Ледрама, ре­комендовавшего производить первичные разрезы ран для того, чтобы расширить узкую раневую щель и, превратив рану в широкую конусовидную полость, пре­дотвратить осложнения, которые, по его мнению, возникают в результате задерж­ки раневого отделяемого.

Известный хирург армии Фридриха Великого Иоганн Бильгер (1720—1786) был принципиальным противником ампутаций конечностей и доходил до пол­ною отрицания этой операции. Испещряя конечность при возникавших ослож­нениях многочисленными разрезами, он считал, что даже почти совершенно «от­стреленные» конечности зарастают лучше и менее опасны, чем первичные ампу­тации.

Интересно отметить, что в русской армии того времени также велась борьба с широким применением ампутаций конечностей, что даже нашло отражение в воинском уставе Петра Первого, где было сказано следующее: «Отсечение руки, или ног, или какой тяжёлой операции без доктора или штаб-лекаря отсекать не должно, а должно с их совету как болящего лучше лечить».

На первом историческом этапе своего развития (до начала XIX века) военно-поле­вая хирургия во всех странах накапливала опыт лечения боевых повреждений. Раз­рабатывать организационные аспекты помощи раненым не было необходимости, в связи с относительно ограниченным мас­штабом войн того времени. Во время сражения раненых обычно не выноси­ли с поля боя, медицинскую помощь начинали оказывать по окончании сра­жения.

Зарождение военно-полевой хирургии в России

В памятниках древней истории Руси сохрани­лись свидетельства об оказании медицинской помощи раненым в ратных походах. Например, на известной Куль-Обской золотой вазе из керченских раскопок (IV в. до н. э.) изображены скифы, занимающиеся оказанием медицинской помощи: перевязывающий раненого и удаляющий больной зуб.

Документально подтверждено, что до правления царя Бориса Годунова (то есть до 1598 года) штатных представителей медицины в русских войсках не было. Первое упоминание о полковом лекаре в списках разрядного приказа относится к 1615 году. В годы царствования Алексея Михайловича (1645—1676) «при полках стали находиться не только медики, но также апте­кари и цирюльники… Между тем для надлежащих оных образования не было тогда ни врачебных училищ, ни практических госпиталей; а определе­ны были они помощниками при других искуснейших медиках, дабы снис­кать навыки в употреблении хирургических пособий и обыкновенных ле­карств» (Рихтер В. История медицины в России. М., 1814—1820). Здесь имеются в виду зарубежные врачи, приглашавшиеся из Евро­пы, в обязанности которых входило и обучение медицине своих русских помощников.

В полки направлялись «бродячие врачи-иноземцы» (большей частью это были персы и греки) и их русские выученики — «лечители-ремесленники», которых в те времена было много: цирюльники, костоправы, рудометы (кровопускатели), кильные (грыжевые) и чечуйные (геморройные) лекари, «ле­кари гортанного и зубного дела». С дворянским ополчением в боевых дейст­виях участвовали свои лекари-холопы из крепостных.

Во время похода на Смоленск (1654 год) было собрано 30 учеников из стрельцов и стрелецких детей для обучения лекарскому делу. Подготовку во­енных лекарей осуществляла Московская врачебная школа, открытая Апте­карским Приказом в 1654 году. Обучение носило ремесленный характер: каждый учитель воспитывал нескольких учеников, обучая их всему, что знал и умел, главным образом хирургии. Срок обучения официально составлял 5 лет. За время существования школа выпустила 100 военных лекарей, но теоретическая подготовка в ней была недостаточной и деятельность школы сама собой прекратилась (Самойлов В. О., 1997).

В исторической литературе отмечается, что в те времена в русских вой­сках ещё не было организованной эвакуации и госпитализации раненых. Тем не менее, на плане осады и взятия Смоленска (1632—1634) показан вынос раненых на носилках и на спине.

Медицинский персонал в ходе боя находился в районе обоза (лагеря), куда выходили и выносились раненые и где оказывалась медицинская по­мощь. При лечении раненых лекарями в военно-полевых условиях широко практиковалось зондирование ран, остановка кровотечения прижиганием.

Уже в XVII веке обычными были операции ушивания ран, удаления из ран инородных тел и костных отломков, ампутации конечностей. Местное лече­ние ран осуществлялось с помощью орошения из «брызгалок», наложения пластырей и мазевых повязок.

По окончании похода раненые возвращались к местам расквартирования своих частей. После завершения лечения раненых осуществлялось их осви­детельствование для определения годности к дальнейшей службе, результа­ты которого регистрировались в специальных актах — «сказках».

В русско-турецкую войну (1676—1681) с возвращавшимися войсками прибыло несколько сот раненых, для которых, по указу царя Фёдора Алек­сеевича, было велено занять Рязанское и другие подворья, то есть были развёр­нуты первые временные госпитали. Постоянных государственных больнич­ных учреждений и военных госпиталей в России до XVIII века не существо­вало. Медицинские инструменты и препараты (кроме лекарственных трав) закупались за границей.

Становление медицины и хирургии в России организационно оформилось в 1707 году. В этом году по указу Петра I в Москве был открыт первый госпиталь (ныне Главный военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко) с лекарской школой, положив­шей начало высшему медицинскому образованию в России. Руководителем этой школы на протяжении 27 лет был доктор медицины Н. Л. Бидлоо, который од­новременно преподавал анатомию и хирургию.

В 1710 году он написал первый в России учебник но хирургии «Наставление для изучающих хирургию в анатомическом театре», а также впервые с благоприятным исходом произвёл ушивание выпавших и рану передней брюшной стенки повре­ждённых участков печени, сальника и петель тонких кишок (1716). Он оставил рукописные учебники: «Зерцало анатомии», «Анатомический театр», «Сокровище медико-практических лекций».

Через 9 лет такие же госпиталь и школа были открыты Петром I в Петербурге. В 1733 году лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические школы. Обучение в них продолжалось 7—11 лет. Главной дисциплиной считалась хирур­гия, так как врачей готовили преимущественно для армии. Выдающимся собы­тием в истории медицинского образования в России было открытие в 1798 году Пе­тербургской медико-хирургической академии для подготовки военных врачей.

В России в ходе войн XVIII века выдвинулись талантливые и даже выда­ющиеся хирурги. В Семилетней войне (1756—1763 гг.) участвовал Констан­тин Иванович Щепин, который впоследствии с 1764 года в качестве доцента медико-хирургической школы в Петербурге первым в России стал преподавать анатомию и хирургию на русском языке. В Суворовских походах поль­зовалось популярностью имя штаб-лекаря Ефима Белопольского. Но это были первые и очень слабые ростки самостоятельности россий­ской медицины и хирургии. Отсутствовали медицинские учебники на рус­ском языке. Престиж врачебной специальности был весьма низок, что за­ставляло Медицинскую канцелярию искать специальные меры вплоть до за­прещения лекарям, обучающимся в России, избирать другой род службы. По воинскому уставу Петра I (1716) ротные лекари, кроме медицинских обязанностей, раз в неделю были обязаны брить солдат, а полковые лека­ри — офицеров.

Выдающимся событием в российской истории стало создание в 1798 году в Петербурге на базе медико-хирургических училищ первого в стране высшего медицинского учебного заведения — Императорской Медико-хирургической академии (ныне — Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова).

Развитие военно-полевой хирургии: начало XIX—XX веков

Второй период развития мировой военно-полевой хирургии знаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения боевых дей­ствий войск. Конец XVIII века был знаменателен наступлением новой эпохи в оперативном военном искусстве.

Реформирование Наполеоном француз­ской армии, насыщение её артиллерией, резкое возрастание масштабности сражений изменили количественный и качественный состав санитарных по­терь. Войны приобрели длительное течение, а боевые действия — манёврен­ный характер. В военных сражениях стали участвовать многотысячные ар­мии, во много раз возросло число раненых. Огнестрельные ранения стано­вились превалирующими над колотыми и резаными. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии личным составом.

Серьёзное влияние на развитие военно-полевой хирургии во времена напо­леоновских войн оказали известные французские хирурги Пьер Перси (1754—1825) — хирург Рейнской армии Наполеона и участник всех её походов Жан До­миник Ларрей (1766—1842). По инициативе первого во французской армии были введены «передовые подвижные хирургические отряды», предназначенные для оказания хирургической помощи на поле боя. Основной заслугой Ларрея нужно считать приближение квалифицированной хирургической помощи к полю боя. Для этой цели им были созданы специальные медицинские формирования, в ко­торых раненых оперировали на поле боя.

Ларрей использовал принцип «летучей артиллерии» наполеоновской армии для создания мо­бильных передовых хирургических отрядов — «летучих амбулансов». В каж­дом из амбулансов состоял один хирург I класса, два хирурга II класса, 12 хирургов III класса, 57 человек вспомогательного персонала, имелось 12 лёгких повозок для перевозки раненых и 4 тяжёлых повозки для пере­возки носилок, перевязочного материала и продовольствия.

Хирурги на лёгких повозках с небольшим набором медикаментов и инстру­ментария следовали непосредственно за войсками и с ходу оказывали меди­цинскую помощь раненым. Тяжёлых раненых вывозили в развёрнутые по­близости передовые пункты, где их оперировали старшие хирурги (основной операцией была ампутация конечностей при огнестрельных переломах). Прооперированные на передовых пунктах раненые перевозились во времен­ные лазареты, а затем — и госпитали.

Оба хирурга являлись сторонниками рассечения огнестрельных ран. Они считали, что ранняя ампутация является ос­новным средством, предупреждающим тяжёлые септические осложнения и обес­печивающим возможность быстрейшей эвакуации пострадавших, особенно при огнестрельных переломах костей и повреждениях суставов. Действительно, боль­шинство огнестрельных переломов длинных трубчатых костей осложнялось ос­теомиелитом и сепсисом, нередко отмечался летальный исход. Поэтому при та­ких ранениях считалось оправданным ампутировать конечность: «Пропустив вре­мя для первичной ампутации, мы теряем больше больных, чем сохраняем рук и ног». В период Бородинского сражения только Ларрей ампутировал более 200 ко­нечностей. Ампутация стала наиболее часто применяемой операцией по поводу огнестрельных ранений. Людовик XIV обоснованно считал, что «неприятельское оружие менее опасно для солдат, чем ножи хирургов».

Система оказаний помощи в русской армии была более целесообразной и бо­лее продуманной. Ещё до начала Отечественной воины 1812 года вышло «Положе­ние о порядке и учреждении при заграничной армии госпиталей». В этом поло­жении предусматривалось трёхстепенное расположение госпиталей. Все они раз­делялись на три разряда:

1. перволинейные госпитали, где должны были задер­живаться тяжелораненые и больные, перевозка которых представляет опасность для их жизни. В этих же госпиталях задерживались и легкораненые, которые по­сле очень кратковременного лечения возвращались в строй;
2. второлипейные госпитали — для раненых и больных, подлежащих возвращению в армию после более продолжительного лечения;
3. третьелинейные госпитали, располагавшие­ся в России или близко к границе. В эти госпитали направлялись увечные и боль­ные, не подлежащие возвращению в строй.

Яков Виллие (Джеймс Уэйлн) — действительный тайный советник, баронет и сир, лейб-медик, доктор медицины и хирургии, почётный член Петербургской академии наук, будучи президентом Медико-хирургической академии, в 1806 году издал «Краткое наставление о важнейших хирургических операциях». Это было первое отечественное руководство по военно-полевой хирургии, в котором ре­комендовались вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран. Я. В. Виллие стал выдающимся организатором помощи раненым во время Оте­чественной войны 1812 года, являлся медицинским инспектором русской армии. Он считал, что огнестрельные раны зашивать нельзя, так как при этом создаётся недостаточный отток из раны, что способствует развитию «раздражения» тканей, то есть нагноения. При участии Виллие к концу войны в русской армии была раз­работана прогрессивная для своего времени система оказания медицинской по­мощи раненым, изложенная в «Положении для временных военных госпиталей при большой действующей армии». В 1823 году он основал «Военно-медицинский журнал».

В Отечественную войну 1812 года в русской армии было всего 768 врачей, окон­чивших в основном Петербургскую медико-хирургическую академию. Большую работу по оказанию помощи раненым проводил профессор медицинского фа­культета Московского университета Е. О. Мухин, который первым использовал метод препаровки на замороженных трупах, развитый впоследствии Н. И. Пироговым, первым в отечественной медицине представил основные положения рефлекторной теории. В книге «Первые начала костоправной науки» (1806) Е. О. Мухин изложил основы учения о травмах, методы вправления вывихов, лечения пе­реломов и иммобилизации конечностей. Ему принадлежат гениальные работы «Рас­суждение о средствах и способах оживотворять утопших, удавленных и задохшихся» (1805), «Описание хирургических операций» (1807), «Курс анатомии» (1818).

Опыт Отечественной войны 1812 года и последующие разработки были обобще­ны Л. Я. Наумовичем в «Руководстве по лечению огнестрельных ран по прави­лам, предлагаемым знаменитыми хирургами в Европе» (1822).

Хирурги русской армии в начале XIX века уже довольно ясно представляли себе особенности строения огнестрельной раны. Так, Иван Фёдорович Буш (1771—1843), возглавивший первую кафедру хирургии Петербургской медико-хирурги­ческой академии, описал особые свойства огнестрельной раны. В своей книге И. Ф. Буш (1814) писал, что «огнестрельная рана, или прострелина, есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых частей сопряжённая рана».

Ещё более отчётливо описаны характерные особенности огнестрельной раны в книге Акима Чаруковского «Военно-походная медицина», вышедшей в 1836 году: «… действие насилия при таких ранах простирается далеко кверху, сжимает, уши­бает и разминает ближний цельные части, вследствие чего скоро развивается вос­паление, переходящее в омертвение».

Илья Буяльский (1789—1866) издал «Анатомо-хирургические таб­лицы» — первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии, в ко­тором дано наглядное изображение многих оперативных пособий при различных хирургических заболеваниях и повреждениях.

Роль Николая Пирогова в развитии военно-полевой хирургии

Становление военно-полевой хирургии как подлинно научной дисциплины связано с именем Николая Пирогова. Его перу принадлежит две книги, полностью посвящённые военно-полевой хирургии: «Начала общей военно-полевой хирур­гии» (1866) и «Военно-врачебное дело и частная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877—1878 гг.» (1879), а также «Отчёт о посещении военно-санитар­ных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе» (1871).

Пирогов прежде всего исходил из положения, что условия, в которых прихо­дится работать хирургам на войне, характеризуются массовостью хирургической работы (войны, по определению Пирогова, представляют травматическую эпи­демию). В числе мероприятий при оказании помощи раненым Пирогов первое место отводил сортировке, считая, что «привилегия сортировки раненых и рав­номерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязоч­ном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и суматохе произведённые опера­ции, от которых выживают только немногие».

Гениально простое пироговское распределение раненых на группы по сроч­ности и характеру требующейся помощи применялось и применяется во всех ар­миях мира. Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огнестрельных ранениях в особенности, об общей и местной реакции организма на травму.

Николай Пирогов дал классическое описание травматического шока, которое и сейчас цитируется в учебниках как непревзойдённое по точности, образности и полноте отражения клинической картины этого тяжёлого осложнения огне­стрельных ран.

В 1847 году при осаде аула Салты Пирогов впервые применил наркоз на войне в виде ингаляций хлороформа и ректального введения эфира. Эфирный наркоз ознаменовал начало новой эпохи в развитии военно-полевой хирургии, значительно расширил хирургические возможности. В 1854 году он первым исполь­зовал гипсовую повязку на театре военных действий в Севастополе как средство транспортной и лечебной иммобилизации, что дало возможность расширить по­казания к сберегающему конечности лечению раненых и существенно ограни­чить первичные ампутации, которые считались основной операцией при огне­стрельных переломах костей и повреждениях суставов.

Пироговские идеи плановой подачи помощи пострадавшим, создания резерв­ного манёвренного коечного фонда, обучения личного состава приёмам само- и взаимопомощи, привлечения женщин к оказанию медицинской помощи на вой­не и многое другое получили дальнейшее творческое развитие, в том числе и в современных условиях.

За три года до опубликования Листером учения об антисептике Пирогов на клиническом опыте установил роль инфекции («миазмов») в развитии ослож­нений ран (1864). «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом простран­стве, сколько через окружающие раненых предметы: бельё, матрацы, перевязоч­ные средства, стены, пол и даже санитарный персонал». Он считал, что одна ан­тисептика ещё не решает проблемы. По этому поводу Пирогов писал: «Кто покроет рану только снаружи антисептической повязкой, а в глубине даст раз­виться ферментам и сгусткам крови в размозжённых и ушибленных ранах, тот совершит только половину дела, и притом самую незначительную». С другой сто­роны, он полагал, что применение антисептического метода позволит значитель­но расширить хирургическую деятельность на передовых этапах эвакуации.

Фундаментальные исследования Пирогова по хирургиче­ском анатомии кровеносных сосудов дали в руки хирургов ключ к предупре­ждению кровотечении во время оперативных вмешательств.

Развитие военно-полевой хирургии в XIX веке

Великие открытия, сделанные в XIX веке, оказали существенное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирургии. Среди этих открытий большое значение имеют работы английского хирурга Д. Листера — создателя антисепти­ческого метода, применявшегося и при лечении огнестрельных ран. Предложенный метод лечения ран заключался в распылении раствора карболовой ки­слоты над раной и закрытии её повязкой, пропитанной тем же раствором.

Метод Листера нашёл широкое признание в России, причём можно уверенно утверждать, что для русских врачей он не явился неожиданностью. Это подтвер­ждается тем, что в русской армии ещё в 1848 году вышло «Наставление о предупре­ждении и прекращении госпитального антонова огня», в котором в форме устав­ных положений были изложены обязательные требования, безуспешно пропа­гандировавшиеся в Западной Европе ещё спустя 12 лет. Например, и § 1 сказано: «Вообще при нечистых ранах фельдшера и служители, занимающиеся перевяз­кой, должны обмыть руки свои щёлоком, а инструменты уксусом… Требуется, чтобы страждущие обширными, сильно гноящимися язвами лежали совершенно отдельно от прочих… Бинты и компрессы, запятнанные гноем, складывать в горшки, выносить из палат, пересыпать золою, облить кипятком и, дав постоять в удобном месте сутки, выварить, обмыть водою, просушить и потом отдавать в мытьё… Корпию, снятую с ран и язи, собирать в таз, а не бросать на пол, немед­ленно выносить из палат и сжигать, самый же таз обмыть и вычистить золою с песком».

Группа русских хирургов (К. К. Рейер Н. В. Склифосовский, С. П. Коломнин) впервые применили антисептический метод при оказании помощи раненым на театре военных действий во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. Пользуясь листеровским методом, К. К. Рейер начал практиковать ранние ак­тивные вмешательства при ранениях, заключавшиеся и рассечении огнестрельной раны, удалении из неё инородных тел, костных осколков и рациональном дренировании. В этих операциях К. К. Рейера заложена идея первичной хирур­гической обработки ран. В дополнение к этой идее большое значение в лечении ран имела предложенная В. Я. Преображенским (1894) «физическая антисепти­ка», основанная на организации непрерывного активного оттока раневого отделяемого, что достигалось применением гигроскопических марлевых дренажей. Активный и непрерывный отток раневого секрета способствовал удалению из ра­ны микробов и токсинов. Этот метод широко использовался при лечении ран и не потерял своего значения до настоящего времени.

Концепция Берг­мана получила большое распространение, а развитие асептики усилило это кон­сервативное направление а военно-полевой хирургии. Главную задачу при оказании помощи раненым эти хирурги усматривали прежде всего в защите раны от вторичной инфекции. На этой основе возник известный постулат: первичная повязка решает судьбу раненого. Всеобщее признание консервативных воззрений Бергмана с вытекающим из них отказом от активных вмешательств при свежих ранениях, несмотря на успехи асептики и антисептики, подводило теоретиче­скую базу под эвакуационную систему работы военно-медицинской службы.

Да­же при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операции отчасти вследствие того, что эти раненые поздно попадали в руки хирургов, отчасти из-за отсутствия условий для госпитализации, а также в резуль­тате распространения ошибочных взглядов Реклю о наступающей якобы «закупорке» отверстия в полом органе при его ранении выпавшей слизистой обо­лочкой.

Наиболее ярко это мнение высказано было в «Руководстве по частной хирур­гии» Г. Тильманса (1914). «При проникающих ранениях брюшной полости с повреждением желудка, кишок, крупных сосудов брюшной полости и прочих брюшных органов в мирное время чревосечение является наиболее верным сред­ством для достижения излечения; выжидательное лечение, состоящее из назна­чении опия и полного покоя, должно быть оставлено… Однако, как показали по­следние войны, результаты чревосечения при огнестрельных ранах живота в во­енное время неблагоприятны, частые вследствие невозможности достаточно строгого проведения противопаразитарных предостережений, частью вследствие слишком позднего производства операций, которые для каждого отдельного ра­неного требуют, к сожалению, слишком много времени. Наоборот, условия для самопроизвольного излечения огнестрельных ран на войне более благоприятны, так как малокалиберные оболочечные пули наносят очень маленькие раны, ко­торые самостоятельно заживают. Я советую на войне при ранениях живота без значительного кровотечения назначать раненым морфий и опий в больших дозах, не давать им никакой пищи через рот. Только сильное кровотечение, по моему мнению, при огнестрельных ранах служит показанием к немедленной операции». Последующему утверждению концепции Бергмана способствовал ряд обстоя­тельств, прежде всего то, что характер пулевых ранений существенно изменился.

Изобретение бездымного пороха привело к значительному усовершенствованию ручного огнестрельного оружия в течение последней четверти XIX столетия. Ка­либр новых магазинных винтовок, принятых на вооружение в большинстве ар­мии мира, уменьшился почти вдвое (с 12—13 до 6—8 мм), увеличилась их ско­рострельность. Ранения оболочечной малокалиберной тупоконечной пулей ци­линдрической формы характеризовались точечным входным и небольшим вы­ходным отверстиями и при выстрелах со средних и дальних дистанций сравни­тельно незначительным разрушением тканей по периферии раневого канала. Контраст между ранами, причиняемыми новыми малокалиберными пулями, и ранами, наблюдавшимися в прежние войны, был в ряде случаев столь разителен, что новые пули во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. приобрели репута­цию «гуманных», а пулевые ранения стали называть «благоприятными», так как в условиях открытой степной местности они наносились преимущественно со значительных расстояний, а жаркий сухой климат Африки часто способствовал быстрому заживлению под струпом.

Развитие военно-полевой хирургии в XX веке

В русско-японскую войну 1904—1905 гг. в оказании медицинской помощи ра­неным превалировал принцип «эвакуации прежде всего». Даже при проникающих ранениях живота хирурги предпочитали воздерживаться от операций. Проводи­лось преимущественно лечение уже возникших инфекционных осложнений ран. Помощь раненым по сути была сведена к десмургии. Процент оперированных был крайне низок, зато процент летальности и осложнений — чрезвычайно вы­сок. Так случилось, что в России, давшей миру Н. И. Пирогова, имевшей свою военно-медицинскую академию с блестящими, вошедшими в мировую историю хирургами, к началу войны с Японией наблюдался дефицит опытных, подготовленных воен­но-полевых хирургов.

Дело в том, что ни президент Медико-хирургической академии, ни Н. И. Пи­рогов в своё время не могли добиться введения преподавания военно-полевой хирургии в академии. Только с 1881 году профессор С. П. Коломин начал чтение курса военно-полевой хирургии, но преподавание было сугубо теоретическим, своей клиники не было. В 1894 году чтение курса военно-полевой хирургии было передано на кафедру десмургии крупнейшему ортопеду Г. И. Турнеру, но он не имел опыта в военно-полевой хирургии. В таких условиях военные врачи — выпускники ака­демии — не получали надлежащей подготовки по военно-полевой хирургии, что и дало горькие плоды во время русско-японской войны. Лишь в 1924 году вводится самостоятельный курс военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии, а самостоятельная кафедра была организована в 1931 году под руководством В. А. Оппеля.

Однако не следует думать, что «эвакуация во чтобы то ни стало», как очень часто называют систему, господствовавшую во время русско-японской войны, означала вообще полный отказ от всякой медицинской помощи. Главный хирург русских армий в Маньчжурии профессор Р. Р. Вреден в условиях сложившейся обстановки требовал выделения категории раненых, которым должна быть ока­зана помощь по жизненным показаниям. Он применял сортировку раненых, пользуясь цветными талонами с обозначением срочности оказания помощи и пункта направления, и все же требовал выполнения первичной хирургической обработки раненых с огнестрельными переломами конечностей.

Первая мировая война (1914—1918), характеризовавшаяся значительным уве­личением числа потерь и резким преобладанием осколочных ранений, сопрово­ждавшихся при окопном характере боёв массивным загрязнением ран землёй, уже в первые месяцы выявила полную несостоятельность тех принципов, на ко­торых строилась организация хирургической помощи раненым. «Консерватив­ный принцип» в военно-полевой хирургии и первый период мировой войны при­вёл к огромному распространению раневой инфекции среди раненых вплоть до самых тяжёлых её форм. Все более и более очевидной становилась несостоятель­ность консервативного отношения к огнестрельной ране.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных микробиологиче­ских исследований профессор Военно-медицинской академии Н. Н. Петров в 1915 году опроверг положение о стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о первичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В связи с этим начались поиски эффективных методов борьбы с раневой инфекцией.

Наряду с увлечением разнообразными антисептическими средствами в созна­ние хирургов постепенно проникла мысль о необходимости раннего активного хирургического вмешательства в большинстве случаев ранений.

Начиная с 1915 года это вмешательство — первичная хирургическая обработка — заключалось преимущественно в более или менее широком рассечении раны, удалении доступных инородных тел и рациональном дренировании раны с при­менением различных антисептических средств. Цель такой операции заключа­лась в создании условий для наиболее благоприятного исхода неизбежно возни­кающего инфекционного осложнения раны. В течение войны идея первичной хирургической обработки ран претерпела дальнейшее развитие, и хирурги все ча­ще стали практиковать наряду с рассечением раны иссечение мёртвых тканей («стерилизацию раны ножом»), стремясь обеспечить неосложнённое заживление раны вторичным натяжением. В связи с благоприятными результатами, получен­ными при достаточно полном иссечении мёртвых тканей, часть хирургов (пре­имущественно французских) стали применять (в ряде случаев небезуспешно) от­сроченный и даже первичный шов огнестрельной раны, добиваясь заживления её первичным натяжением.

Однако опыт двух лет войны (1914—1916) заставил также частично пересмот­реть хирургическую тактику у раненных в живот. В очерках полевой хирургии «Первая помощь при огнестрельных ранениях» И. А. Голяницкого под редакцией С. И. Спасокукоцкого (1916) уже вырисовываются организационные указания о хирургической тактике при огнестрельных повреждениях живота: «Сквозное пу­левое ранение может самостоятельно, без вмешательства кончиться если не выздоровлением, то во всяком случае локализацией воспалительного процесса — местным перитонитом. И следовательно, при отсутствии угрожающих симптомов (ухудшение пульса, рвота, вздутие живота) не требует оперативного вмешатель­ства. Во всех остальных случаях, если установлена перфорация кишок, необхо­димо немедленное оперативное вмешательство». Однако к концу первой мировой войны в русской армии только В. А. Оппель и Н. Н. Бурденко прибегали к ран­ним оперативным вмешательствам при огнестрельных ранениях брюшной по­лости и получили значительное улучшение исходов ранений по сравнению с кон­сервативными методами лечения.

К исходу 1915 года во французской армии наметилась тенденция отхода от кон­серватизма при лечении огнестрельных ранений живота. Парижское хирургиче­ское общество обратилось и военно-санитарные органы с предложением о необ­ходимости систематического раннего оперативного вмешательства при ранениях живота. В итоге ранняя лапаротомия стала к концу войны единственно обосно­ванным методом лечения при проникающих ранениях живота. Таким образом, активная хирургическая тактика получила наибольшее распространение в армиях Антанты. Переход же к новым принципам лечения в армии царской России офи­циально не был осуществлён в течение войны. В то же время передовая хирургическая мысль России, активное выступление на страницах периодической печати ведущих специалистов узаконили чёткую тактику активного хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями внутренних органов.

Уже в 1902 году в многотомном руководстве «Русская хи­рургия» А. А. Кальян, Г. Ф. Цейдлер, А. В. Мартынов писали, что «общеприня­тый взгляд в настоящее время таков, что если можно диагностировать кровоте­чение из повреждённых сосудов или ранение кишки, то следует немедленно при­ступить к операции, то есть к чревосечению. Если же признаки повреждения кишки неясны, остаются сомнения в ранении их, то следует ждать симптомов проявле­ния перитонита или нарастающего внутрибрюшного кровотечения».

Г. Тильманс, Ф. А. Рейн (1914) и некоторые другие хирурги даже в сомнительных слу­чаях настоятельно рекомендовали пробное чревосечение. Прогрессивную роль в диагностике повреждений полых и паренхиматозных органов имела предложен­ная в 1891 году Микуличем диагностическая пункция брюшной полости.

Горячим пропагандистом активного направления в военно-полевой хирургии был выдающийся русский хирург В. А. Оппель, действительный статский совет­ник, ординарный профессор, доктор медицины.

Он же стал организатором и первым начальником первой в мире кафедры во­енно-полевой хирургии (8 августа 1931 года), открытой в Военно-медицинской ака­демии. В. А. Оппель одним из первых ещё в начале войны начал применять пер­вичную хирургическую обработку огнестрельных рай и весьма настойчиво про­пагандировал ранние операции при проникающих ранениях живота. В отличие от принятой тогда повсеместно эвакуационной системы, которая исключала воз­можность производства ранних хирургических вмешательств, В. А. Оппель пред­ложил в 1916 году систему «этапного лечения раненых». В основу этой системы была положена чрезвычайно важная идея о неразрывной связи между лечением и эва­куацией, а хирургическая помощь была максимально приближена к раненым. Основным элементом системы этапного лечения признавалась сортировка ране­ных, которая, по мнению В. А. Оппеля, должна была начинаться на полковых перевязочных пунктах и обеспечивать основную задачу этапного лечения, соз­дающего условия для того, чтобы «раненый получал такое хирургическое посо­бие, тогда и там, где и когда в таком пособии обнаружена необходимость». Сис­тема В. А. Оппеля не отрицала значения эвакуации, а заменяла принцип «эва­куации прежде всего» принципом сочетания эвакуации с лечением.

Система этапного лечения раненых была творчески развита советскими во­енными врачами и официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в РККА» в 1929 году.

К. Ланлштейиером (1900) и Я. Янским (1907) открываются и классифициру­ются группы крови, и впервые переливание кроки с учётом групповой принад­лежности произвёл в нашей стране В. Н. Шамов в 1919 году. Он же первым перелил и трупную кровь.

В 1905 году была узаконена торакотомия как оперативный чресплевральный дос­туп, произведены первые успешные ушивания ран сердца, выполнены единич­ные операции на лёгких, разработаны и предложены некоторые методы лечения эмпиемы плевры. Эти хотя и единичные, но обнадёживающие результаты позво­лили Г. Ф. Цейдлеру, Л. Г. Стуккею, В. В. Лаврову (1910) настойчиво высказы­ваться в пользу активной хирургической тактики при ранениях груди. Однако в первую мировую войну лечение раненных в грудь оставалось почти исключи­тельно консервативным. Общая летальность у этой категории пострадавших дос­тигала 60 %. Такое положение сохранялось в основном до 30-х годов прошлого сто­летия.

Хотя систематизированных и обобщённых материалов, основанных на опыте первой мировой войны, не было, тем не менее, появилось несколько работ, ос­нованных на личном опыте авторов — участников войны. Так, уже в 1927 году был издан учебник «Краткий курс военно-полевой хирургии», написанный доцентом Военно-медицинской академии Э. Ю. Остен-Сакеном, в 1931 году — большой и обстоятельный учебник, основанный на опыте первой мировой войны, написан­ный профессором Томского университета А. А. Опокиным, в 1932 году в Военно-медицинской академии был издан «Краткий учебник военно-полевой хирургии» под редакцией С. С. Гирголава, Г. И. Турнера и С. П. Фёдорова.

В 1934 году на I Всероссийской конференции хирургов, посвящённой вопросам военно-полевой хирургии, были обоснованы основные принципы сортировки раненых и сформулирован объём хирургической помощи для этапов медицин­ской эвакуации войскового района. Программный доклад «Современные методы лечения ран» был сделан С. С. Гирголавом. В докладе была подчёркнута необхо­димость производить первичную хирургическую обработку в ранние сроки. В докладе С. И. Баиайтиса вопросы лечения огнестрельных ран увязывались с эле­ментами организации хирургической работы в полевых условиях.

Этим же про­блемам был специально посвящён 3-й Всесоюзный съезд хирургов, что имело важнейшее значение для привлечения внимания широкой врачебной общественности к организации хирургической помощи раненым на войне. В качестве глав­ного принципа организации хирургической помощи раненым на войне была принята система «этапного лечения», основные черты которой, как говорилось выше, были предложены В. А. Оппелем ещё в 1916 году.

Опыт хирургической работы и войне с Японией в 1938 году в районе озера Хасан и на реке Халхин-Гол в 1939 году, обобщённый М. Н. Ахутиным, дал возможность проверить и подтвердить ряд важных принципов военно-полевой хирургии.

М. Н. Ахутин, генерал-лейтенант медицинской службы, член-корреспондент АМН, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор в во­инском звании «бригврач», много сил отдал развитию военно-полевой хирургии.

По мнению М. Н. Ахутина (1938), единственным эффективным средством спасения раненых в тот период были ранние оперативные вмешательства. Это касалось в первую очередь целесообразности проведения ранней первичной хи­рургической обработки ран и необходимости отказа от наложения первичного шва на огнестрельную рану. Первичный шов огнестрельной раны применяли лишь по строго ограниченным показаниям (при ранениях груди с открытым пневмотораксом, после лапаротомий, при ранениях лица). Под руководством М. Н. Ахутина стала широко применяться активная тактика ушивания открытого пневмоторакса на основе принятых в 1934 году решений конференции военно-по­левых хирургов страны. Это позволило снизить летальность при проникающих ранениях груди до 26,9 %,

Подтвердилась возможность приближения квалифицированной хирургиче­ской помощи к району боевых действий при её массовом оказании на дивизи­онных медицинских пунктах и в хирургических госпиталях первой линии.

Было установлено, что результаты оперативного вмешательства у раненных в живот строго зависят от сроков доставки с места происшествия в операционную. В связи с этим уже во время военных действий у озера Хасан были приняты все меры, чтобы эту категорию раненых оперировать в войсковом районе. Данные М. Н. Ахутина (1938), возглавляющего хирургическую службу в этом районе, чёт­ко подтвердили выработанное коллективное мнение о ранних оперативных вме­шательствах при огнестрельных ранениях живота как единственном эффектив­ном средстве спасения раненых (у оперированных в войсковом районе летальные исходы наблюдали в 45 %, а в госпиталях — в 75 % случаев). Одновременно были уточнены некоторые особенности клинической картины при ранениях в живот и развитии инфекционных осложнений.

Было также установлено, что в отличие от условий мирного времени в период боевых действий все клинические проявления при ранениях живота развиваются крайне быстро. М. Н. Ахутин писал: «Наблюдая раненных в живот, я убедился, насколько быстро в военной обстановке развиваются у них явления диффузного поражения брюшины. Я знаю много случаев в мирной обстановке, когда, не­смотря на прободение желудка и кишечника, больные в первые часы чувствовали себя настолько хорошо и объективные изменения были так малы, что ино­гда вводили в заблуждение хирургов, которые даже не находили показании к операции».

Ещё больший опыт был приобретён во время войны с Финляндией (1939—1940) (главный хирург фронта П. А. Куприянов, армейские хирурги-консультан­ты С. И. Банайтис, В. И. Попов и Н. Н. Еланский), когда были сделаны важные выводы в отношении организации квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым. Все недочёты и положительные стороны хи­рургического опыта, полученного в боевых столкновениях до Великой Отечест­венной войны, были всесторонне изучены. Результатом этого было создание «Временной инструкции по военно-полевой хирургии», вышедшей пол редакци­ей П. А. Куприянова.

П. А. Куприянов — академик АМН и вице-президент АМН, заслуженный деятель науки, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, ге­нерал-лейтенант медицинской службы. Автор более 200 работ, посвящённых во­просам оперативной и военно-полевой хирургии. Под его руководством было создано уникальное издание «Атлас огнестрельных ранений» в 10 томах. Он яв­лялся редактором 9—10 томов «Опыта советской медицины в Великой Отечест­венной войне 1940—1945 гг.». Написанный им и С. И. Банайтисом «Краткий курс военно-полевой хирургии» послужил важным пособием для хирургов но время Великой Отечественно» войны, когда он являлся главным хирургом Северно-За­падного направления, а затем Ленинградского фронта.

Генерал-майор медицинской службы С. И. Банайтис был действительным членом АН Литовской ССР, членом-корреспондентом АМН СССР. Он опубли­ковал множество работ преимущественно по военно-полевой хирургии и трав­матологии. Наиболее известны из них «Краткий курс военно-полевой хирургии» (1942) (совместно с П. А. Куприяновым); «Военно-полевая хирургия по опыту Великой Отечественной войны (Записки главного хирурга Западного и 3-ю Бе­лорусского фронтов») (1946); «Травматический шок в эксперименте, клинике и практике военно-полевой хирургии» (1948); «Курс лекций по военно-полевой хи­рургии» (1952); «Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот)» (1952); «Травматический шок, его патогенез, предупреждение и лечение» (1953) (совместно с И. Р. Петровым).

В. И. Попов — профессор, генерал-майор медицинской службы. Им опубли­ковано более 150 работ по вопросам военно-полевой хирургии, травматического и анафилактического шока, лечения комбинированных поражений, хирургиче­ской инфекции.

Этими выдающимися хирургами было установлено, что оказание хирургиче­ской помощи раненым с проникающими ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области может быть без угрозы для жиз­ни отнесено на более позднее время и осуществляться в специализированных госпиталях армейского и фронтового тыла. Отрицательные результаты примене­ния первичного шва огнестрельной раны на этот раз подтвердились на весьма значительном числе наблюдений, и это потребовало принятия более решитель­ных мер для ограничения деятельности его сторонников. Применение первич­ного шва было запрещено официальной директивой.

Важным шагом вперёд явилось и внедрение пункционного удаления крови из плевральной полости при гемотораксе, начиная с 4—5-го дня после ранения. Для борьбы с шоком впервые было начато применение вагосимпатической блокады, которая выполнялась, однако, за пределами лечебных учреждений войскового района.

Предвоенный опыт был обобщён в «Инструкции по неотложной хирургии» под редакцией Н. Н. Бурденко, С. А. Колесникова, Е. И. Смирнова (1940), в ко­торой даны чёткие рекомендации по хирургической тактике у раненных в живот. Всех раненых предполагалось путём сортировки распределять на три группы по срокам оказания помощи:

1. раненые, нуждающиеся в срочных неотложных опе­рациях;
2. раненые, нуждающиеся в срочных операциях, но без показаний неот­ложности: без явных симптомов прободения и кровотечения и прибывшие в тя­жёлом состоянии шока, но без явлений внутреннего кровотечения. Эти раненые подлежали наблюдению и консервативному лечению в течение 2—3 ч;
3. раненые с относительными показаниями для производства оперативных вмешательств: при поверхностных непроникающих ранениях покровов и глубоких ранениях по­кровов без явных признаков ранении полости живота (например, поясничная об­ласть). Методом выбора операционного доступа устанавливалась срединная лапаротомия.

В инструкции были даны указания по хирургической тактике при ранениях полых и паренхиматозных органов. В качестве основных методов хирургического пособия рекомендовались ушивание ран кишки, тампонирование ран печени, спленэктомия, нефрэктомия. Особое внимание уделялось соблюдению методов асептики и антисептики, дренированию брюшной полости и ушиванию ран пе­редней брюшной стенки.

Таким образом, тщательный анализ результатов ис­пользования советской военно-медицинской доктрины и уточнение отдельных моментов оказании помощи позволили к началу Великой Отечественной войны выработать стройную систему рекомендаций по лечению раненных в живот, ко­торые были изложены в «Указаниях по военно-полевой хирургии» — своде зако­нов хирургии военного времени, что способствовало усвоению единых принци­пов и правил хирургической деятельности во время войны. В этом документе на­шли отражение существенные поправки к разработанным ранее принципам ле­чения огнестрельных ранений живота.

Развитие военно-полевой хирургии в СССР в годы Великой Отечественной войны

Дальнейшее развитие военно-полевая хирургия получила и период оказания хирургической помощи раненым в Красной Армии во время Великой Отечественной войны (1941—1945). Хирургическую службу Красной Армии возглавлял академик Николай Бурденко.

Николай Бурденко, академик АМН и первый президент АМН СССР, Герой Со­циалистического Труда, генерал-полковник медицинской службы, в предвоенные годы опубликовал серию статей, освещающих методику хирургической об­работки ран, монографию «Характеристика хирургической работы в войсковом районе», в которой развил идею о необходимости организации специализирован­ной помощи в военное время. Под редакцией Бурденко а июле 1941 года был опубликован официальный документ, регламентирующий хирургическую по­мощь па войне, — «Указания по военно-полевой хирургии». В первые голы при­менения антибиотиков в ряде работ Бурденко: «3 письма фронтовым хи­рургам о пенициллине» — сформулированы основные принципы рациональной антибиотикотерапии, которые остаются незыблемыми до настоящего времени. В октябре 1946 года на 25-м Всесоюзном съезде хирургов был представлен доклад Бурденко «Современная проблема о ране и лечении». В нём подведены ито­ги многолетней деятельности и освещён опыт лечения раненых и больных во вре­мя Великой Отечественной войны.

Таким образом, научно обоснованная система лечения раненых и больных была создана как сочетание науки и искусства в лечении огнестрельных ран, ожо­гов, обморожений. При этом много внимания было уделено организации хирур­гической помощи в изменившихся условиях, подчёркивалась необходимость сор­тировки раненых, соблюдения принципов этапного лечения с эвакуацией по на­значению, определению объёма хирургической помощи на этапах эвакуации в зависимости от боевой обстановки. Подчёркивалась также необходимость прибли­жения подразделений, оказывающих помощь раненым, к месту боевых действий.

Уже в феврале 1942 года начальником ГВМУ Е. И. Смирновым и его советниками — главным хирургом Красной Армии Бурденко, его замести­телями-профессорами В. Н. Шамовым, С. С. Гирголавом, В. С. Левитом, а также главным хирургом ВМФ, профессором Ю. Ю. Джанелидзе была сформулирована военно-меди­цинская доктрина.

Непосредственно на фронтах работой хирургов руководили главные специилисты, как правило, авторитетные учёные, среди которых могут быть названы про­фессора М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис, Е. А. Бок, А. А. Вишневский, Н. Н. Елан­ский, И. А. Криворотой, П. А. Куприянов, А. А. Казанский, Н. П. Напалков, В. И. Попов и другие. Хирургическая деятельность на Военно-Морском Флоте осу­ществлялась под руководством Ю. Ю. Джанелидзе и хирургов флотов — Д. А. Арапова, И. Д. Житнюка, М. С. Лисицына, Б. А. Петрова, Б. В. Лунина, Е. В. Смирнова.

Лечебно-профилактическая деятельность медицинской службы Красной Ар­мии во время Великой Отечественной войны строилась на основе системы этап­ного лечения с эвакуацией по назначению. Последняя оказалась возможной бла­годаря организации специализированной медицинской (хирургической) помо­щи, начиная с армейских госпиталей.

Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязатель­ные для всех принципы лечения, основанные на признании того, что большин­ство пострадавших нуждаются в возможно более раннем активном хирургиче­ском лечении.

Реализация этой плодотворной идеи дала весьма положительные результаты в борьбе с инфекцией огнестрельных ран, так как было установлено, что первич­ная хирургическая обработка ран при наличии показаний должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения, даже при развившейся раневой инфекции, поскольку она является не только средством профилактики развития инфекции, но и методом лечения гнойной раны.

С середины войны по­лучили большое развитие методы вторичного закрытия огнестрельных ран (пре­имущественно вторичные швы), что в немалой степени способствовало сокра­щению сроков лечения раненых.

В этот период были разработаны организационные вопросы отдельных видов специализированной помощи. Нейрохирургическая помощь под руководством В. Н. Шамова ранее других специальностей в организационном отношении оформилась в довольно чёткую систему, в которой действовали специализиро­ванные госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник, а в последующем — и для раненых с повреждением периферических нервов. В сис­теме специализированной помощи выделились в самостоятельные разделы лече­ние раненных в ЛОР-органы, в челюстно-лицевую область и раненых с повреж­дением глаз. Главными организаторами этих видов специализированной помощи были В. И. Воячек, Д. А. Энтин и Б. Л. Поляк. В формировании специализиро­ванной торакоабдоминальной и ортопедотравматологической помощи практически участвовали все фронтовые и армейские хирурги, а также С. С. Юдин, Н. Н. Приоров и С. А. Новотельной.

Становление специализированной урологической помощи на фронтах прохо­дило при активном участии кафедры урологии, руководимой профессором Во­енно-медицинской академии А. И. Васильевым. В разработку основ специали­зированной помощи при ранениях сосудов существенный вклад внёс Б. В. Пет­ровский.

Совершенствование организационно-технического обеспечения оперативных вмешательств шло параллельно с отработкой многих деталей оперативной техники на различных органах брюшной полости. Оперативно-технические приёмы на отдельных органах живота находились в тесной связи с особенностями пато­логии огнестрельной травмы. Размеры оперативных вмешательств определялись, с одной стороны, распространённостью и локализацией повреждения в органе, с другой — принципиальным стремлением ограничить по мере возможности раз­мер вмешательства, сократив его продолжительность и уменьшив травматичность.

В случаях ранений тонкой кишки в 81,7 % наблюдений ушивали раны, в 17,9 % производили резекцию кишки и в 0,4 % выводили кишку из брюшной полости. При ранении толстой кишки у 72,7 % пострадавших выполняли уши­вание ран, у 1,8 % — резекцию и в 25,5 % наблюдений накладывали противоес­тественный задний проход. В случаях операций на печени чаше всего произво­дили тампонаду раны сальником на ножке и наложение швов. Следует обратить внимание, что при повреждении селезёнки спленэктомня составила только 48,7 %, ушивание ран — 26,8 % и в 24,5 % случаев были использованы различные ком­бинации консервативных приёмов па повреждённом органе. При повреждениях почки ограничивались органосохраняющимн операциями.

«Можно констатировать, — писал С. И. Банайтис, — что массовый охват оперативной помощью раненных в живот, продемонстрированный работой войсковых хирургов Красной Армии на протяжении Великой Отечественной войны, является в количественном и качественном отношениях беспрецедент­ным в истории военно-полевой хирургии». Усовершенствование этапного ле­чения, техники оперативных вмешательств и консервативных методов лечения на основе накопившегося опыта определило динамику улучшения исходов ра­нений живота. Чётко организованная система переливания крови, широкое применение сульфаниламидов и антибиотиков I поколения, внедрение в прак­тику военно-полевой хирургии отсроченных первичных и вторичных швов, ис­пользование автомобильного и авиационного транспорта для эвакуации также способствовали улучшению результатов оказания помощи данному континген­ту раненых.

На основании большого клинического опыта и тщательного изучения резуль­татов патологоанатомических вскрытий было чётко установлено, что шок и кровопотеря с одной стороны, и перитонит — с другой являются главными факто­рами, определяющими летальные исходы у раненных в живот в подавляющем большинстве случаев. Шок, кровопотеря и перитонит имели одинаковое значе­ние как причины летальных исходов у оперированных и кооперированных ра­ненных в живот.

Накопленный опыт свидетельствовал, что развитие перитонита может быть эффективно предупреждено, если оперативное вмешательство предпринято на протяжении первых 12 часов после ранения. Улучшению результатов лечения ранен­ных в живот в значительной степени способствовало применение а последние годы войны усовершенствованной методики дренирования брюшной полости. При небольших сроках после ранения, перед оперативным вмешательством и в ближайшее время после него в целях борьбы с шоком и последствиями кровопотери основное значение придавалось переливанию крови; в более поздние сро­ки, когда основной задачей являлась борьба с перитонитом, преимущественно использовалось введение различных жидкостей.

В тактике лечения раненых с закрытым гемопневмотораксом или гемоторак­сом определённо сформировалось мнение о необходимости полного удаления крови из плевральной полости. В большинстве лечебных учреждений, опасаясь повторного кровотечения из расправленного лёгкого, удаление крови произво­дили пункционным способом, начиная со 2—3-го дня после поступления постра­давших. При этом аспирировали однократно не более 300—500 мл, заполняя ос­вободившуюся полость плевры воздухом. При открытом пневмотораксе, составляющем 33,2 % всех проникающих ранений груди, на протяжении всей войны в основном сохранялась однотипная тактика — иссечение раны и ушивание её до герметизма двухэтажными швами.

Вмешательства же на повреждённых органах и даже ревизия плевральной полости с целью удаления инородных тел вообще не предусматривались и многими считались опасными для жизни в условиях ме­стной анестезии. Кровоточащие раны сердца и лёгкого, таким образом, остава­лись не тронутыми хирургом и выявлялись лишь после гибели пострадавшего.

Вместе с тем разрушенная лёгочная паренхима у раненых, ослабленных кровопотерей, служила субстратом для бурного развития плевральной инфекции. Сво­бодно лежащие в полости плевры крупные инородные тела, кровь и фибрин ещё больше способствовали возникновению эмпием, число которых достигало 26,2 %.

Параллельно с развитием торакальной и абдоминальной хирургии постепенно накапливался опыт лечения и торакоабдоминальных ранений. Своеобразным итогом работы военных медиков явился обобщённый профессором А. Ю. Созон-Ярошевичем в 12-м томе «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (1951) раздел, посвящённый торакоабдоминальным ране­ниям. Им же была написана обстоятельная монография «Торакоабдоминальные ранения» (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945), сохранившая практическое и научное значение до настоящего времени. В своей работе автор даёт объяснение тяжести сочетанных ранений груди и живота, описывает наиболее характерные симптомокомллексы этой травмы, предлагает классификацию торакоабдоминальных ранений.

Рациональная хирургическая тактика по отношению к раненным в грудь, включавшая неотложное ушивание открытого пневмоторакса и раннюю эвакуа­цию крови из плевральной полости, оказалась весьма эффективной и привела к заметному снижению частоты эмпием и уменьшению в 4 раза летальности по сравнению сданными периода Первой мировой войны. Из числа раненных в жи­вот, ранее относившихся к категории безнадёжных, во время Великой Отечест­венной войны были оперированы 75—80 %, причём основная их масса была опе­рирована в ранние сроки. Летальность при этих тяжелейших ранениях снижалась на протяжении всей войны.

Очень важным вопросом военно-полевой хирургии является лечение легко­раненых. Это определяется тем, что легкораненые — один из главных источников пополнения армии. В разработку принципов лечения легкораненых большой вклад внесла профессор В. В. Гориневская, сформулировавшая понятие «ком­плексное лечение легкораненых». В лечебный комплекс, помимо хирургического и медикаментозного лечения, обязательно включались физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, трудотерапия, а также строевая, физическая и боевая подготовка.

Большое значение во время войны приобрела проблема борьбы с травмати­ческим шоком. Изучение этой проблемы велось и непосредственно на фронте, где для этой цели создавались специальные бригады и группы. Наиболее плодо­творно работали противошоковые группы под руководством М. Н. Ахутина, С. И. Банайтиса и В. И. Попова. Одну из противошоковых бригад возглавлял видный советский физиолог А. Э. Асратян. Экспериментальная часть работы по проблеме травматического шока успешно велась в Военно-медицинской акаде­мии под руководством И. Р. Петрова.

Особое значение в лечении шока и кровопотери имело широкое применение переливания крови. Несмотря на то, что до войны было много сделано в интере­сах разработки этой проблемы, для военных условий потребовалось создание практически новой системы заготовки, снабжения, распределения, транспорти­ровки и хранения консервированной крови в полевых условиях. Существенный вклад в разработку службы крови внесён В. Н. Шамовым, Н. И. Еланским, А Н. Филатовым, А. А. Богдасаровым.

С активной хирургической тактикой лечения раненных в конечности связано значительное снижение по сравнению с прошлыми войнами процента осложне­ний ран анаэробной газовой инфекцией и резкое сокращение числа ампутаций конечностей. П. А. Куприянов чётко обосновал разделение швов огнестрельной раны на первичные и вторичные. Последние накладывали при уже развившихся грануляциях и после надёжной ликвидации раневой инфекции.

Система оказания помощи и лечения раненых, действовавшая во время Ве­ликой Отечественной войны, постоянное совершенствование методов лечения ран позволили значительно снизить общую летальность среди раненых и добить­ся возвращения в строй 72,3 % лечившихся е госпиталях раненых, в то время как в Первую мировую войну этот показатель не превышал 50 %.

После окончания Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. был создан коллектив авторитетных учёных, которому было поручено изучение и обобщение опыта работы медицинской службы нашей армии. Результатом этого было изда­ние многотомного труда под названием «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» Такое издание было осуществлено впервые. Кроме такого многотомного капитального издания, опубликовано много моно­графий, посвящённых отдельным разделам военно-полевой хирургии. Среди них заслуживает права быть особо отмеченной монография И. В. Давыдовского «Ог­нестрельная рана человека». В этой монографии автор по существу сформулиро­вал теорию строения и течения огнестрельных ран.

Развитие военно-полевой хирургии в СССР в послевоенные годы

В первые послевоенные годы руководителем хирургической службы Совет­ской Армии был назначен Николай Еланский.

Выдающийся советский хирург. Герой Социалистического Труда, лауреат Го­сударственной премии, заслуженный деятель науки, генерал-лейтенант меди­цинской службы профессор Еланский оставил яркий след в развитии оте­чественной хирургии. Участник первой мировой войны, организатор хирургиче­ского обеспечения войск на реке Халхин-Гол и в период советско-финляндской войны, главный хирург фронта во время Великой Отечественной войны и глав­ный хирург Советской Армии в послевоенные годы, Николай Николаевич всегда находился на передних рубежах отечественной хирургии. Проблемы массовых поражений и лечения больных с наиболее распространёнными и тяжёлыми фор­мами хирургической патологии всегда являлись главными в его деятельности. Особое место среди исследований занимает выполненная им работа, посвящён­ная изогемагглютинационным свойствам сыворотки кропи (книга опубликована а соавторстве с В. Н. Шамовым в 1923 году). Выделение сыворотки для определения групп крови было крупной победой в истории развития переливания крови у нас в стране. Ряд лет Н. Н. Еланский сам приготовлял стандартные сыворотки для определения групп крови и рассылал их в различные города страны. Им же была написана первая в стране монография «Переливание крови» (1926), в ко­торой с исчерпывающей для того времени полнотой освещены вопросы теории и практики переливания крови.

Огромный опыт военного хирурга позволил ему в первые месяцы Великой Отечественной войны выпустить в свет написанный по специальному заданию Наркомата обороны «Краткий курс по военно-полевой хирургии» (1941). Он хорошо известен всем врачам — участникам Великой Оте­чественной войны и многие годы являлся основным руководством для каждого военного хирурга.

Трудно переоценить вклад Н. Н. Еланского в развитие военно-полевой хи­рургии. Им разработаны показания к наложению первично-отсроченного и вто­ричного швов, методика лечения ран с применением антибиотиков. Большое внимание в трудах Н. Н. Еланского уделено вопросам лечения повреждений конечностей и их последствиям. Эти вопросы нашли отражение в XV и XVI томах многотомного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», редактором которых он являлся, а также в специальном сборнике «Металлический остеосинтез инфицированных переломов длинных трубчатых костей», вышедшем из руководимой им факультетской хирургической клиники им. Н. И. Бурденко.

Еланский разработал оригинальный метод лечения ос­теомиелита путём постоянного введения в очаг поражения раствора антибиоти­ков, подобранных в зависимости от чувствительности микрофлоры. В 1950 году он описал своеобразную клиническую картину болезни лиц, подвергшихся длитель­ному раздавливанию обломками зданий, глыбами грунта, и дал ей оригинальную трактовку, назвав это состояние травматическим токсикозом.

С 1956 году под руководством главного хирурга МО СССР А. А. Вишневского военно-полевая хирургия получила повое направление в своём развитии.

А. А. Вишневский — академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. Государ­ственной премии СССР, генерал-полковник медицинской службы, автор более 380 научных работ, в том числе ряда монографий. Ранние его работы посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом «ползучего инфильт­рата».

В последующих публикациях дан анализ механизмов боли и действия но­вокаиновой блокады. Монография «Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии» (1952), написан­ная совместно с А. В. Вишневским, является итогом многолетних исследовании роли нервной трофики и патогенезе ряда хирургических заболеваний и обосно­ванием предложенных методов неспецифической терапии этих заболеваний.

А. А. Вишневский внёс большой вклад в развитие советской военно-полевой хирургии. Будучи участником боёв у реки Халхин-Гол (1939), он впервые при­менил новокаиновые блокады и показал их эффективность в борьбе с травмати­ческим шоком у раненых, а также отметил целебное действие повязок с масляно-бальзамической эмульсией при лечении нагноившихся огнестрельных ран.

Им установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургиче­ские вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом «ползучего инфильтрата». Использование указанных методов для оказа­ния хирургической помощи и лечения раненых в полевых медицинских учреж­дениях имело значение в годы Великой Отечественной войны.

В этот период большой вклад в развитие военно-полевой хирургии внёс дос­тойный ученик С. И. Банайтиса заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор, генерал-майор медицинской службы А. Н. Беркутов.

Под его руководством разработка актуальных вопросов военно-полевой хирур­гии была выведена на качественно новый уровень. Переход от понятия «чистая травматология» к клиническому понятию «хирургия повреждений» потребовал ор­ганизационных решений. Впервые в стране в клинике военно-полевой хирургии было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии, на базе которою ста­ла работать научно-исследовательская лаборатория по изучению шока и терми­нальных состояний. Впервые в условиях клиники были объединены усилия хирур­гов, анестезиологов, реаниматологов, биохимиков, трансфузиологов и физиологов.

Основные направления научных исследований профессора А. Н. Беркутова и его учеников и последователей сводились к решению следующих проблем:

• особенности патологии и лечения огнестрельных ран, наносимых совре­менным оружием. Так, на высоком научном уровне с использованием дос­тижении техники (высокоскоростной кино- и рентгеносъёмки) изучен ме­ханизм повреждения тканей при огнестрельном ранении из нового стрел­кового оружия;
• травматический шок и терминальные состояния при тяжёлых механических повреждениях;
• раневая инфекция, её профилактика и лечение;
• комбинированные радиационные поражения, оказание медицинской по­мощи на войне;
• множественные и сочетанные механические повреждения. Синдром взаимного отягощения;
• совершенствование системы этапного лечения раненых в современных войнах.

Под редакцией А. Н. Беркутова изданы учебник по военно-полевой хирургии (1965; 1973), монография «Реанимация при травматическом шоке и терминаль­ных состояниях» (1967), которые отражали современные взгляды на патологию боевых повреждений, организацию и лечение раненых в мирное и военное время.

Капитальные исследования, проведённые А. Н. Беркутовым и его учениками по профилактике и лечению раневых инфекций, в том числе по предупреждению и лечению анаэробной инфекции и столбняка, легли в основу лечебной тактики, применяющейся в лечебных учреждениях страны. В 1955 году опубликована моно­графия Александра Николаевича «Предупреждение и лечение анаэробной ин­фекции огнестрельных ран».

По инициативе А. Н. Беркутова и с его активным участием изучен и широко внедрён в клиническую практику новый метод оперативного лечения переломов костей конечностей — остеосинтез металлическими конструкциями. В 1958 году А. Н. Беркутов издал монографию «Лечение переломов костей методом внутрикостной фиксации стальным стержнем». Им же создан новый полевой комплект инструментов для остеосинтеза, принятый на снабжение специализированных госпиталей.

Под руководством А. Н. Беркутова проведены исследования по восстановле­нию кровообращения при повреждениях магистральных кровеносных сосудов. Разработана классификация степени нарушения кровообращения при травмах сосудов, предложены методы оперативного восстановления сосудов в мирное и военное время.

Под руководством А. Н. Беркутова началась разработка актуальной проблемы лечения множественных и сочетанных травм. Было установлено, что для оказа­ния неотложной хирургической помощи таким пострадавшим необходимо обу­чать военных общим элементам специализированной хирургической помощи, во­енно-полевой хирург должен быть в определённой мере универсалом. А. Н. Бер­кутовым была намечена многоплановая программа изучения патологии сочетанной травмы и её лечения.

В 1976 году главным хирургом Министерства обороны СССР стал К. М. Лиси­цын.

К. М. Лисицын — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, генерал-лейтенант медицинской службы, в 1954 году защитил канди­датскую диссертацию «Первичный отсроченный шов при хирургической обра­ботке огнестрельных ран».

Дальнейший период его деятельности связан с педа­гогической работой на кафедре военно-морской хирургии ВММА, а затем в ВМА им. С. М. Кирова. Докторскую диссертацию, посвящённую применению различных методов трансплантации костной ткани для замещения значительных дефектов трубчатых костей, К. М. Лисицын защитил в 1964 году.

В 1964—1970 годах Константин Михайлович руководил кафедрой военно-поле­вой хирургии Военно-медицинского факультета при Горьковском государствен­ном медицинском институте им. С. М. Кирова. Главным направлением научных исследований коллектива кафедры К. М. Лисицын избрал малоизученную в то время проблему синдрома длительного сдавления конечностей — актуальную как дли военно-полевой хирургии, так и для медицины катастроф.

Впервые он раз­работал в эксперименте метод лечения острой почечной недостаточности, при­менив временный экстракорпоральный гемодиализ. Предложенный им для этой цели совместно с преподавателями кафедры метод временного подключения изо­лированной гомопочки, помещённой в специальную термоизоляционную каме­ру, удостоен серебряной медали ВДНХ СССР.

На ответственном посту главного хирурга Министерства обороны СССР он внёс весомый вклад в решение вопросов оказания квалифицированной и спе­циализированной хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации. Важное значение он придавал правильному выполнению первичной хирургиче­ской обработки ран, эффективному лечению пострадавших с массивной кровопотерей и находящихся в состоянии шока.

Большую помощь оказывал медицин­ской службе 40-й армии в период войны в Афганистане, где часто бывал в поле­вых лечебных учреждениях, обязательно оперировал пострадавших с наиболее тяжёлыми и сложными ранениями, щедро передавал военным хирургам свои опыт и знания. За разработку современных методов реконструктивно-восстановительных операций при огнестрельных ранениях К. М. Лисицыну и 1988 году при­суждена Государственная премия СССР.

Огромный вклад в развитие военно-полевой хирургии внесли заместители и соратники К. М. Лисицына: начальник кафедры военно-полевой хирургии Во­енно-медицинской академии в Ленинграде профессор Илья Иванович Дерябин, начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей Минздрава СССР в Мо­скве профессор Ю. Г. Шапошников, главный хирург ГВКГ им. И. Н Бурденко М. И. Шеляховский и главный хирург Центрального военного госпиталя им А. В. Вишневского В. Л. Петров, которые продолжили развитие определяю­щих научных направлений по военно-полевой хирургии.

Разрабатывались вопросы изучения особенностей современной боевой пато­логии (огнестрельные раны, изолированные и сочетанные механические повре­ждения, комбинированные поражения) и разработка эффективных методов лечения; патогенеза, клиники и лечения осложнений боевых травм, травматиче­ского шока и раневых инфекций; принципы организации этапного лечения ра­неных и поражённых в условиях ракетно-ядерной войны.

Материалы обширных научных исследований И. И. Дерябина по проблеме травматической болезни были опубликованы в книге «Травматическая болезнь» в 1987 году.

Основными научными направлениями работ Ю. Г. Шапошникова являлись фундаментальные исследования патофизиологии ран, прежде всего огнестрель­ного происхождения, лечение современных травматических повреждений, имму­нология и иммунокоррекция раневого процесса. Экспериментальные исследова­ния огнестрельных ран позволили установить фундаментальные, ранее неизвест­ные патофизиологические закономерности раневого процесса, что явилось пред­метом открытия. За создание препаратов для лечения ран Ю. Г. Шапошников а 1985 году удостоен Государственной премии СССР.

Материалы исследований Ю. Г. Шапошникова по проблемам военно-поле­вой хирургии изложены в фундаментальных трудах: «Очерки по военно-полевой хирургии» (1977), «Диагностика и лечение ранений» (1984), «Повреждения живо­та» (1986), в учебнике «Военно-полевая хирургия» (1995).

Заместителем главного хирурга МО СССР по службе крови и этот период являлся И. С. Колесников. Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук профессор генерал-майор медицинской службы И. С. Колес­ников одним из первых в нашей стране стал разрабатывать проблему аутоинфузии крови и её компонентов в хирургии. Итоги этой работы подведены в моно­графии «Аутоинфузия крови и её компонентов» (1978).

Вопросы военно-полевой хирургии всегда были в центре внимания и опреде­ляли направленность научной деятельности И. С. Колесникова. Он изучал как организацию хирургической работы, так и клинические аспекты военно-полевой хирургии. Эти исследования были использованы при написании разделов томов 9 и 10 «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.». Огромная работа по составлению и редак­тированию уникального «Атласа огнестрельных ранений», вышедшего в 10 томах (13 книг), в условиях Ленинградской блокады была проведена И. С. Колесниковым совместно с П. А. Куприяновым.

Особенно тщательно и плодотворно изучал Иван Степанович вопрос о пока­заниях и технике удаления инородных тел при слепых ранениях органов грудной клетки. Его колоссальный опыт в этой области (1200 операций), не имеющий равного в мире, был в дальнейшем обобщён в монографии «Удаление инородных тел из плевральной полости, плевральных сращений и шварт, лёгких и средосте­ния», которая до настоящего времени не имеет аналогов в мировой литературе.

Специальному изучению подверглись вопросы частной военно-полевой хи­рургии. Наметились изменения и в лечебной тактике при проникающих ранени­ях груди, изложенные в монографии А. П. Колесова и Л. Н. Бисенкова «Хирур­гическое лечение огнестрельных повреждении груди» (1986). Большинство хи­рургов полностью перешли на раннее закрытое дренирование плевральной по­лости трубками 5—6 мм, положительно оценивая его значение в снижении ко­личества эмпием плевры. В случаях открытого пневмоторакса хирургическая обработка производилась, как правило, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. После окончания вмешательства в плевральную полость обязательно ус­танавливали подводный дренаж. Все чаще появлялись сторонники широкой торакотомии, которая, по мнению большинства авторов, была необходима при продолжающемся кровотечении, клапанном и открытом пневмотораксе, повре­ждении органов средостения.

В лечении торакоабдоминальных ранений более чётко наметилась тактика с акцентом на лапаротомию. В практику было внедрено предварительное закрытое дренирование полости плевры широкопросветными трубками (13—14 мм), что уменьшило число свернувшегося гемоторакса и эмпием плевры до 5—6 %. Торакотомию предлагали выполнять только у небольшого числа пострадавших по оп­ределённым обоснованным показаниям. Тораколапаротомия из-за травматичности и значительного числа осложнении большинством авторов была отвергнута.

Дальнейшее совершенствование огнестрель­ного оружия шло по пути ускорения полёта ранящих снарядов (малокалиберные пули, шариковые и стреловидные элементы и так далее). Всё это привело, с одной сто­роны, к значительному утяжелению ранений, появлению не только сочетанных, множественных, но и комбинированных поражений, с другой стороны, — к воз­никновению очагов массового поражения во время ведения боевых действий. Опасения по применению ядерного оружия заставили хирургов думать о методах помощи раненым и пострадавшим. В этом случае меняется структура санитарных потерь, начинают превалировать комбинированные поражения. Ведущее место в количест­венном отношении занимают ожоги и комбинированные радиационные поражения со значительным увеличением числа пострадавших в состоянии шока. В этих ус­ловиях справедливо высказывание А. А. Вишневского: «Чем эффективнее сред­ства поражения, чем больше поток поражённых, тем проще должны быть методы оказания помощи».

Так, в период воины в Корее (1950—1953) получили развитие проблемы тер­мических поражений, реанимации и интенсивной терапии, острой почечной не­достаточности, а во время войны во Вьетнаме — изучение респираторного дист­ресс-синдрома, полиорганной недостаточности.

Новые условия войны, новые боевые средства с новыми поражающими фак­торами потребовали разработки новых организационных форм с учётом особен­ностей боевых действий, развития хирургии и других отраслей медицинской науки.

В 1989 году главным хирургом МО СССР был назначен П. Г. Брюсов, в 1992 году он стал главным хирургом МО РФ. Одновременно (1990—1993) П. Г. Брюсов возглавляет кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинского факульте­та при ЦИУВ, а с 1993 г. — кафедру хирургии с курсом травматологии Военно-медицинского факультета при РМАПО (с 1997 г. — Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ)

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и РФ, академик Российской академии естественных наук, доктор медицинских на­ук профессор генерал-майор медицинской службы П. Г. Брюсов за разработку и внедрение в практику военно-полевой хирургии реконструктивно-восстанови­тельных операций у раненых удостоен в 1988 году Государственной премии СССР, а в 1997 году за внедрение современных концепций лечения тяжёлой сочетанной травмы груди и её осложнений — Государственной премии РФ. Он автор и со­автор свыше 460 научных работ и 10 изобретений, в том числе монографий и руководств («Организация хирургической помощи при механических травмах», «Курс лекций по военно-полевой хирургии», «Прогнозирование в медицине ка­тастроф», «Военно-полевая хирургия», «Плазменная хирургия». «Боевые повреж­дения конечностей»).

На посту главного хирурга МО РФ Брюсов стал достойным преемником известных отечественных военно-полевых хирургов. Он является одним из ос­новоположников современной доктрины военно-полевой хирургии, а также ав­тором хирургической доктрины медицины катастроф. Будучи хирургом-новато­ром широкого профиля с большим практическим опытом в неотложной и пла­новой хирургии, он много времени и сил уделял внедрению в военно-полевую хирургию современных технологий и достижений клинической хирургии мирно­го времени в лечении травм и ранений.

Он разработал принци­пиально важные направления в хирургии, в которых он считается одним из ве­дущих специалистов страны: реконструктивно-восстановительную хирургию трахеи и крупных бронхов, пищевода, аорты и магистральных артерий, лечение сочетанных травм, шока, острой кровопотери, ишемии тканей, огнестрельных ранений, раневой инфекции, перитонита и сепсиса; использование плазменных потоков в хирургии; новые технологии в торакальной хирургии.

Активное участие Вооружённых Сил РФ в вооружённых конфликтах обусло­вило необходимость пересмотра некоторых положений организации медицин­ского обеспечения боевых действий войск и переоценки возможностей форми­рований медицинской службы, их комплектно-табельного и технического осна­щения. Уроки, приобретённые медицинской службой Вооружённых Сил РФ и других стран в вооружённых конфликтах и локальных войнах, послужили осно­вой формирования новой системы этапного лечения раненых.

В настоящее время военно-полевая хирургия продолжает своё развитие. В апреле 2024 года В Москве состоялась II Специализированная выставка «Военно-полевая хирургия и реабилитация». Форум вошёл в единый цикл выставок «Предприятия России — защитникам Отечества!». Это перспективная площадка для диалога представителей медицинского сообщества, военных и промышленников. В основе выставки — так называемая медицина у линии боевого соприкосновения, наиболее востребованная и важная в первые минуты после ранения бойцов.

См. также

• Военная медицина
• Хронология медицины и медицинской технологии

Примечания

Литература

• Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии…. Собр. соч. Т. 5, 6. — М., 1961.
• Еланский Н. Н. Военно-полевая хирургия: Пособие для военных врачей. — Изд. 5-е, испр. и доп. — Л.: МЕДГИЗ, 1950. — 288 с.
• Заметки по военно-полевой хирургии / Под ред. С. С. Юдина. — 2-е изд. — М., 1943.
• Вишневский А. А., Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия. — 2 изд. — М., 1968.
• Алексанян И. В., Кнопов М. Ш. Военно-полевая хирургия в годы Великой Отечественной войны. — М.: Медицина, 2000. — 264 с. — ISBN 5-225-04453-0, ISBN 978-5-225-04453-4.
• Военно-полевая хирургия / Под ред. Е. К. Гуманенко. — 2-е изд. — М.: Гэотар-Медиа, 2008. — 768 с. — ISBN 978-5-9704-0627-4.
• Розанов Е. Г., Ефименко Т., Абашин В. Н., Розанов В. Е., Ефименко Н. А. Военно-полевая хирургия / Под ред. Ефименко Н. А. — М.: Медицина, 2002. — 528 с. — ISBN 5-225-04706-8, ISBN 978-5-225-04706-1.

Ссылки

• Накопление сведений о патологии и лечении ран на войне  (неопр.). // traumam.net. Дата обращения: 15 августа 2011. Архивировано из оригинала 18 апреля 2013 года.