Болезнь Потта

Английский хирург Персивал Потт впервые описал это заболевание в 1779 году, связав туберкулёзное поражение позвонков с развитием паралича и характерного горба^[1][2].

БП является внелёгочной формой туберкулёза^[3].

БП вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis — аэробной, неспорообразующей и неподвижной палочкой, которая является основным возбудителем туберкулёзной инфекции. Попадая в позвонки преимущественно гематогенным путём из первичного очага (обычно в лёгких), микобактерии вызывают хроническое специфическое воспаление с последующей деструкцией костной ткани, образованием гранулём и казеозным некрозом^[1][3].

Гематогенная диссеминация является основным механизмом возникновения туберкулёзного поражения позвоночника, при котором микобактерии попадают в позвонки из первичного очага (чаще из лёгких, реже — из лимфоузлов, желудочно-кишечного тракта или других висцеральных локализаций). Примерно две трети случаев связаны с первичным лёгочным туберкулёзом, а сам очаг может быть активным, субклиническим или латентным. Через кровеносную систему по передним и задним позвоночным артериям бактерии достигают позвонков (наиболее частая локализация — грудопоясничный переход), а также распространяются по бесклапанному венозному сплетению Бэтсона под действием внутрибрюшного и внутригрудного давления, поражая нижне-переднюю часть тела позвонка. Далее инфекция может распространяться по передней продольной связке на соседние позвонки. БП сначала поражает парадискальную кость с разрушением передней колонны позвоночника, что приводит к прогрессирующему коллапсу позвоночника, разобщению задних структур, кифотической деформации и образованию горба; степень деформации зависит от объёма деструкции и числа поражённых позвонков. Чаще всего вовлекается грудопоясничный отдел, затем поясничный и реже шейный, при этом многоуровневое поражение обычно затрагивает соседние сегменты, возможно и распространение через венозное сплетение^[4].

БП составляет 2 % от всех случаев туберкулёза, 15 % от внелёгочных форм и 50 % от случаев костно-суставного туберкулёза, при этом дети составляют примерно половину всех пациентов с БП^[1][4].

Дифференциальная диагностика БП проводится со следующими заболеваниями^[1]:

• гнойный спондилит;
• бруцеллёзный спондилит;
• саркоидоз;
• метастатическая карцинома;
• лимфома;
• множественная миелома.

Возможно развитие кифоза, пара- и тетраплегий, нарушения функций тазовых органов^[1].

Всем пациентам с БП показано проведение специфического противотуберкулёзного лечения, которое состоит из начальной интенсивной фазы (комбинация из четырёх препаратов) и последующей продолжительной фазы (комбинация из двух препаратов). Корректировка режимов лечения может потребоваться в зависимости от лекарственной устойчивости и переносимости^[1][3].

Хирургическое лечение туберкулёзного спондилита часто требуется и выполняется для купирования боли в спине и компрессии нервов, коррекции кифоза, стабилизации позвоночника, дренирования крупных абсцессов, а также при отсутствии ответа на химиотерапию^[1][6].

Прогноз при БП благоприятный, если противотуберкулёзная терапия начата рано — до развития коллапса тел позвонков и появления тяжёлого неврологического дефицита, при этом ряд исследований показывает, что хороший прогноз ожидаем даже у пациентов с длительно существующими парезами и значительным кифозом. Хотя полное восстановление функций достигается не во всех случаях, частичное улучшение возможно при комбинации медикаментозного и хирургического лечения. Прогноз неврологического восстановления у детей лучше, чем у взрослых, тогда как пациенты с дефицитом, вызванным тромбозом позвоночной артерии, и больные с длительной параплегией вряд ли восстановят неврологическую функцию^[1].

Диспансерное наблюдение за пациентами с БП проводится врачом-фтизиатром в медицинской противотуберкулёзной организации по месту жительства; включает микроскопию и посев мокроты, а также инструментальные методы для оценки эффективности лечения и своевременного выявления осложнений. Частота и объём обследований определяются индивидуальным планом в зависимости от формы заболевания и состояния пациента. Наблюдение устанавливается независимо от согласия больного активной формой туберкулёза, а в случае лиц с подозрением на туберкулёз, контактных или излеченных — только при добровольном информированном согласии. Пациент может проходить приёмы как в амбулаторных условиях, так и на дому при тяжести состояния или нарушении движений^[3].

Профилактика БП подразделяется на социальную, санитарную и специфическую^[3]:

• социальная профилактика включает улучшение условий труда и быта, формирование здорового образа жизни, регулирование миграции, борьбу с алкоголизмом и наркоманией, социальную поддержку малоимущих, бездомных и освобождённых из мест лишения свободы, а также соблюдение санитарно-гигиенических норм в пенитенциарных учреждениях;
• санитарная профилактика направлена на предохранение здоровых людей от заражения: она включает ограждение наиболее уязвимых групп населения от контакта с больными заразными формами туберкулёза, ограничение допуска таких больных к работе в детских, лечебных, образовательных, пищевых и транспортных учреждениях, а также проведение противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий в очагах инфекции (с разделением очагов по степени риска);
• специфическая профилактика включает вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, а также химиопрофилактику (превентивное лечение). Химиопрофилактика рекомендуется в первую очередь пациентам с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, а также лицам с другими иммунокомпрометирующими состояниями (например, получающим иммунодепрессанты, находящимся на диализе, готовящимся к трансплантации органов, с пневмокониозом, подвергающимся воздействию кремниевой пыли), а также социально уязвимым группам (бездомным, мигрантам, заключённым).