Туберкулёз костей и суставов

Тимофей Петрович Краснобаев внёс значительный вклад в развитие методов ранней диагностики и терапии костно-суставного туберкулёза у детей. Он разработал комплексный санаторно-ортопедический метод лечения, учитывающий различные климатические условия. Пётр Георгиевич Корнев сыграл важную роль в изучении этого заболевания, разработав его классификацию и обосновав концепцию первичных оститов как ключевого звена в патогенезе и прогрессировании костно-суставного туберкулёза^[4][5].

Костно-суставной туберкулёз составляет от 6 % до 25 % среди впервые выявленных случаев внелёгочного туберкулёза, в зависимости от региона. Заболеваемость среди взрослых выше, чем у детей. В России ежегодно диагностируется от 120 до 150 новых случаев у детей, тогда как среди взрослых это число значительно больше. В большинстве случаев заболевание протекает изолированно, без вовлечения других органов и систем^[2][6].

В зависимости от клинической картины туберкулёз костей и суставов подразделяют на следующие формы^[7]:

• Туберкулёзный остит (остеомиелит);
• Туберкулёзный артрит (остеоартрит и синовит);
• Туберкулёзный спондилит;
• Туберкулёзный тендовагинит;
• Туберкулёзно-аллергический синовит.

По распространённости процесса различают^[2]:

• Локальные поражения;
• Распространённые поражения;
• Множественные поражения;
• Сочетанные поражения (генерализованные, полиорганные).

По характеру течения выделяют^[2]:

• Прогрессирующий процесс;
• Затихающий процесс;
• Хронический процесс;
• Неактивный процесс.

Наиболее часто костно-суставной туберкулёз поражает позвоночник, тазобедренный и коленный сустав. Реже встречаются случаи заболевания голеностопного сустава и костей стопы, локтевого, плечевого и лучезапястного суставов^[8].

Распространение МБТ происходит гематогенным и лимфогенным путём. Болезнь развивается либо при первичном инфицировании, либо при поздней реактивации старых туберкулёзных очагов. Важную роль в возникновении заболевания играют такие факторы риска, как иммунодефицитные состояния, воздействие неспецифических инфекционных агентов, травмы позвоночника и чрезмерные физические нагрузки^[2][8].

Стадии туберкулёзного процесса^[7][9]:

1. Первичный остит;
2. Прогрессирующий неосложнённый остит, ограниченный синовит;
3. Прогрессирующий осложнённый остит, артрит или спондилит;
4. Прогрессирующий артрит, остит, спондилит с тотальным разрушением сегмента кости, сустава, позвоночно-двигательного сегмента;
5. Метатуберкулёзный остеоартроз.

Первичный очаг туберкулёзного остита может длительное время оставаться бессимптомным, однако при неблагоприятных условиях процесс начинает прогрессировать. В опорно-двигательном аппарате развиваются специфические изменения, сопровождающиеся дистрофическими процессами, такими как остеопороз и атрофия мышц^[2][7].

При остеомиелите тела позвонка инфекция может распространяться двумя путями: внутридисковым, через межпозвоночный диск, и внедисковым^[4].

Активное течение заболевания проявляется некрозом туберкулёзных грануляций в губчатом веществе, разрушением костных структур и формированием абсцессов. Вокруг очагов поражения формируются капсулы, состоящие из внутреннего слоя специфической ткани и наружного слоя неспецифической грануляционной ткани. В полости сустава скапливается серозно-фибринозный или гнойный экссудат. В ряде случаев происходит расплавление казеозных масс с последующим обызвествлением, а также могут возникать патологические переломы. Деструктивные изменения приводят к деформации поражённого участка, нарушению его функций, рубцовому перерождению суставной сумки и формированию свищей. По мере снижения активности туберкулёзного процесса начинается восстановление тканей, однако обызвествлённые абсцессы могут сохраняться, оставаясь потенциальным источником инфекции^[2][8].

Туберкулёз костей и суставов характеризуется сочетанием общей туберкулёзной интоксикации и локальных проявлений. У детей интоксикация обычно выражена сильнее, чем у взрослых. Общая симптоматика проявляется слабостью, утомляемостью, резистентностью к физическим нагрузкам, повышением температуры тела, ночной потливостью^[8].

Глубоко расположенный очаг в трубчатой кости может длительное время оставаться бессимптомным, однако по мере его приближения к кортикальному слою или околосуставной сумке развивается неспецифическое перифокальное воспаление. Воспалительный выпот способствует ограничению подвижности сустава, а болевой синдром нарастает по мере прогрессирования заболевания^[7].

При физикальном обследовании отмечаются хромота, вынужденное положение конечности, суставная контрактура, гипотония и гипотрофия мышц, деформация сустава, локальная гипертермия, отёчность, уплотнение окружающей ткани и ограничение движений. Вблизи очага возможно формирование абсцессов и свищевых ходов^[2].

Туберкулёзное поражение позвоночника сопровождается усталостью, болями в спине и конечностях, нарушением походки, изменением осанки, патологическим усилением грудного кифоза, сглаженностью лордоза, выстоянием остистых отростков, их локальной болезненностью при пальпации, и значительным ограничением подвижности и чувствительности в зоне поражения вплоть до парезов и параличей^[2][9].

При локализации процесса в шейном отделе отмечаются боли в затылке, руках и пальцах, а также возможное формирование холодных абсцессов в области шеи с признаками флюктуации. Поражение верхнегрудного отдела может проявляться кряхтящим дыханием и коклюшеподобным кашлем. При вовлечении среднегрудного и нижнегрудного отделов возникают боли в области желудка, живота и поясницы. При поражении пояснично-крестцового отдела характерны крестцово-подвздошные радикулиты, боли по ходу седалищного нерва, а также абсцессы в поясничной, подвздошной и бедренной областях^[2][7][8].

1. Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ^[10].
2. Общий анализ мочи — незначительная протеинурия, микрогематурия^[7].
3. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев положительные^[10].
4. Бактериологическое исследование отделяемого свища, пунктата абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости позволяет обнаружить МБТ^[7].
5. Гистологическое и цитологическое исследования мазков-отпечатков пункатов костного мозга, периферических лимфатических узлов, костей, опухолей мягких тканей, суставных выпотов обладают наибольшей чувствительностью и позволяют выявить элементы туберкулёзной гранулёмы^[7].
6. Микроскопическое исследование пунктатов с окраской по методу Циля — Нильсена выявляет кислотоустойчивые микобактерии^[8].

1. Рентгенологическое исследование костно-суставного туберкулёза выявляет несколько характерных изменений. На начальных стадиях заболевания наблюдается остеопороз, со временем появляются спутанный рисунок костных трабекул и формирование полости с мелкими секвестрами или казеозно-некротическими массами. Также возможно развитие атрофии кости, которая проявляется истончением кортикального слоя и уменьшением её объёма^[2][7]. При поражении суставов у детей выявляется увеличение ядра окостенения эпифиза, расширение тени суставной сумки и расслоение межмышечных пространств. Туберкулёзный спондилит сопровождается сужением межпозвонковой щели, артрит — расширением суставной щели и параартикулярным отёком. Туберкулёзный абсцесс визуализируется как гомогенная тень около патологического очага. Неблагоприятное течение заболевания можно заподозрить при появлении неравномерного пёстрого рисунка, вкраплений солей извести и усилении деструктивных процессов^[7][10]. Активный процесс проявляется нарастанием деструкции: очертания поражённых костей становятся нечёткими, трабекулярная сеть постепенно исчезает, а тень абсцесса увеличивается. Стихание процесса характеризуется прекращением разрушения ткани, очертания поражённых областей становятся чёткими, появляется сеть новообразованных трабекул, абсцесс рассасывается, уплотняется или кальцинируется^[7].
2. Компьютерная томография является оптимальным методом диагностики, поскольку она позволяет более детально визуализировать ранние изменения костной ткани, выявляя даже минимальные деструктивные процессы^[2].
3. Магнитно-резонансная томография используется для детальной визуализации патологических изменений мягких тканей, абсцессов, а также для оценки состояния структур центральной нервной системы^[2].

• Ревматоидные и инфекционные неспецифические артриты
• Остеомиелит
• Опухоли костей
• Рахитические изменения скелета
• Диспластические поражения костей
• Врождённые аномалии развития скелета
• Посттравматические изменения скелета
• Артрозы
• Остеохондроз
• Остеохондропатия
• Ишемический некроз костей
• Сифилис
• Бруцеллёз
• Актиномикоз^[2][7]

Осложнения костно-суставного туберкулёза можно разделить на три группы^[2].

К воспалительным осложнениям относятся^[2]:

• абсцессы,
• свищи.

Ортопедические осложнения включают^[2]:

• деформации костей и конечностей,
• реактивный артрит,
• контрактуры,
• патологические переломы,
• изменение длины конечностей,
• деформация суставов,
• вывихи и подвывихи суставов,
• тугоподвижность суставов,
• патологические кифоз, лордоз, сколиоз,
• нестабильность позвоночника.

Общие хирургические, неврологические и нейротрофические осложнения включают^[2]:

• болевой синдром,
• пролежни,
• миелорадикулопатии — парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов.

Химиотерапия туберкулёза костей и суставов проводится в два этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения^[11].

Фаза интенсивной терапии проводится в специализированных отделениях противотуберкулёзных диспансеров и санаториях. Схема химиотерапии и её продолжительность определяются на основании Федеральных клинических рекомендаций с учётом индивидуальной чувствительности возбудителя к препаратам^[7][11].

Включает:

• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия;
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный;
• Глюкокортикоиды;
• Антиоксидантные препараты;
• Витаминотерапия.

В большинстве случаев костно-суставной туберкулёз требует оперативного вмешательства. Основными методами хирургического лечения являются некрэктомия, которая может выполняться как с пластическим замещением костных дефектов, так и без него.^[2][4].

Показаниями для некрэктомии являются^[2]:

• очаговые поражения плоских губчатых костей;
• туберкулёзное поражение мелких трубчатых костей кистей и стоп;
• поражения длинных трубчатых костей верхних конечностей и малоберцовой кости.

Некрэктомия с пластическим замещением костных дефектов показана при^[2]:

• обширных поражениях длинных трубчатых костей нижних конечностей, кроме малоберцовой кости;
• значительных деструктивных изменениях крупных губчатых костей.

При наличии абсцессов и свищевых ходов объём хирургического вмешательства расширяется, включая их удаление^[2].

Комплекс восстановительных мероприятий проводится в специализированных санаторно-реабилитационных учреждениях федерального и регионального уровня. Реабилитация начинается на ранних этапах, сразу после хирургического лечения, и включает физиотерапевтические процедуры, лечебную физическую культуру и медикаментозную поддержку, направленную на восстановление функциональности поражённых структур^[2][11].

Включает^[11][12]:

1. Предупредительная химиотерапия — назначение противотуберкулёзных препаратов в целях предотвращения развития заболевания у лиц с повышенным риском заражения.
2. Химиопрофилактика с использованием противотуберкулёзных препаратов — использование препаратов у туберкулинотрицательных лиц, находящихся в очагах туберкулёзной инфекции.
3. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ и БЦЖ-М.

Включает^[11][12]:

1. Повышение социально-экономического положения населения;
2. Оздоровление условий окружающей среды;
3. Создание благоприятных жилищных условий и обеспечение полноценного питания;
4. Реализация программ, направленных на снижение распространённости вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем.

Включает^[11][12]:

1. Соблюдение этикета кашля;
2. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения с целью повышения осведомлённости о методах профилактики туберкулёза;
3. Осуществление текущей и заключительной дезинфекции в очагах заболевания.

Пациенты с туберкулёзом костей и суставов наблюдаются в I и III группах диспансерного учёта длительно^[7].

Прогноз при туберкулёзе костей и суставов благоприятен при своевременной диагностике и адекватной химиотерапии. Однако даже после успешного лечения возможны остаточные изменения, такие как деформации скелета и нарушения функции. Среди последствий отмечают укорочение или удлинение конечности, посттуберкулёзный артроз, контрактуры, подвывихи, вывихи, нестабильность суставов, парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов и ограничение подвижности. Эти осложнения могут требовать реабилитационных мероприятий, ортопедического лечения или хирургической коррекции^[2][7].