Диссеминированный туберкулёз

Среди впервые выявленных случаев туберкулёза лёгких диссеминированная форма заболевания диагностируется в 5—9 % случаев, а среди пациентов, состоящих на учёте в противотуберкулёзном диспансере — в 12-15 %. Диссеминированный туберкулёз чаще встречается у взрослых, дети и подростки заболевают значительно реже. Заболевают преимущественно лица мужского пола. Генерализованный диссеминированный туберкулёз в настоящее время диагностируется сравнительно редко^[2][4].

В зависимости от распространённости поражения выделяют следующие варианты диссеминированного туберкулёза^[2]:

1. Генерализованный;
2. С преимущественным поражением лёгких;
3. С преимущественным поражением других органов.

В зависимости от пути распространения МБТ и локализации туберкулёзных очагов по ходу кровеносных и лимфатических сосудов диссеминированный туберкулёз может быть^[5]:

1. Гематогенным;
2. Лимфогематогенным;
3. Лимфогенным.

По характеру патоморфологических изменений в тканях выделяют^[6]:

1. Острый мелкоочаговый диссеминированный туберкулёз (милиарный туберкулёз);
2. Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулёз;
3. Подострый диссеминированный туберкулёз;
4. Хронический диссеминированный туберкулёз.

Ключевым звеном патогенеза является снижение сопротивляемости организма, вызванное рядом факторов риска, таких как^[7]:

• плохие материально-бытовые условия;
• недостаточное питание;
• алкоголизм;
• наркомания;
• курение;
• сахарный диабет;
• злокачественные новообразования;
• ВИЧ;
• множественная лекарственная устойчивость МБТ;
• пожилой возраст;
• гиперинсоляция;
• длительное применение иммуносупрессоров;
• неблагоприятные экологические условия;
• стресс.

Диссеминированный туберкулёз может развиться как осложнение течения первичного туберкулёза вследствие усиления воспалительной реакции и ранней генерализации инфекции. Поздняя генерализация процесса, как правило, происходит из-за реактивации остаточных изменений после перенесённого туберкулёза. Прогрессированию диссеминированного туберкулёза способствует экзогенная суперинфекция, возникающая при длительном и интенсивном контакте с бактериовыделителем^[2][7].

Развитие заболевания обусловлено массивной микобактериемией — попаданием микобактерий туберкулёза в кровь из эндогенного источника, а также резким снижением иммунной защиты организма и специфической сенсибилизацией сосудов и лёгочной ткани. Возникновению микобактериемии способствуют гиперсенсибилизация организма неспецифической этиологии, аутоиммунные заболевания, авитаминоз, аллергические заболевания, нарушения белкового обмена и других видов обмена, а также наркомания, алкоголизм. Нарушение фагоцитарной функции макрофагов происходит вследствие их разрушения в зоне специфического воспаления. Это сопровождается активным выделением биологически активных веществ и медиаторов воспаления, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и распространению МБТ^[6].

При гематогенном распространении МБТ очаги обычно расположены симметрично в обоих лёгких, а при лимфогенном распространении поражается одно лёгкое или наблюдается двустороннее асимметричное расположение очагов^[5].

Острый мелкоочаговый диссеминированный туберкулёз характеризуется формированием множественных симметрично расположенных однотипных мелких жёлто-серых бугорков диаметром 1—2 мм преимущественно продуктивного характера. В межальвеолярных перегородках наблюдаются отёк и клеточная инфильтрация. При дальнейшем распространении процесса возможно образование множественных казеозных очагов в различных органах, что приводит к развитию туберкулёзного сепсиса^[1][5].

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулёз развивается при слиянии экссудативно-некротических очагов с формированием лобулярной пневмонии. Крупные однотипные туберкулёзные очаги располагаются симметрично преимущественно субплеврально в верхних долях. При прогрессировании процесса происходит казеозное расплавление и формирование каверн^[6].

Подострый диссеминированный туберкулёз развивается при менее выраженных иммунных нарушениях и менее массивной микобактериемии. В процесс вовлекаются более крупные кровеносные сосуды. В лёгких обнаруживаются средние и крупные очаги (4—10 мм в диаметре) экссудативно-продуктивного характера на разных стадиях развития, расположенные асимметрично. При слиянии очагов с казеозным распадом в центре формируются так называемые «штампованные каверны» с тонкими стенками^[1][6].

Хронический диссеминированный туберкулёз развивается вследствие многократных волн микобактериемии и характеризуется наличием множественных полиморфных очагов, различающихся по размеру, форме и времени возникновения. В свежих очагах преобладает продуктивная тканевая реакция, старые очаги отличаются выраженным фиброзом и отложением солей кальция. Штампованные каверны обычно локализуются в верхних долях обоих лёгких симметрично. Для этой формы заболевания характерны интерстициальный фиброз, пневмосклероз и эмфизема лёгких, а также частое выявление внелёгочных очагов. Значительные морфологические изменения лёгочной ткани приводят к гипертензии малого круга кровообращения и постепенному формированию лёгочного сердца^[1][5][6].

Острый диссеминированный туберкулёз лёгких начинается остро с выраженными симптомами интоксикации. Пациенты жалуются на слабость, ухудшение сна, аппетита, диспептические расстройства, головную боль, усиление потливости. Отмечаются лихорадка гектического типа, одышка, акроцианоз. Симптомы интоксикации быстро прогрессируют, поражение ЦНС проявляется спутанностью сознания. Иногда появляется кашель с малым количеством слизистой мокроты. Аускультативно выслушивается небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, перкуторно определяется притупление. При прогрессировании заболевания поражаются другие органы, что сопровождается характерной симптоматикой. Состояние больных тяжёлое или крайне тяжёлое^[2][5].

Подострый диссеминированный туберкулёз развивается постепенно и часто протекает малосимптомно. Клиническая картина вариабельна: в одних случаях симптомы выражены слабо, в других — заболевание начинается под маской острого инфекционного процесса. Общее состояние пациентов, как правило, остаётся удовлетворительным. Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела субфебрильная с повышением в вечерние часы. Одышка умеренная, сухой кашель периодически сменяется продуктивным с выделением мокроты. Характерны признаки вегетососудистой дистонии, возможна эйфория. При физикальном обследовании отмечаются симметричное укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, непостоянные влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в межлопаточном пространстве^[1][2].

Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется постепенным началом с длительным волнообразным течением, чередующимися периодами ремиссии и обострений. В период обострения усиливаются симптомы интоксикации. Со временем присоединяются признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: одышка, тахикардия, цианоз. В некоторых случаях наблюдаются кровохарканье и лёгочное кровотечение. При осмотре выявляются бледность кожных покровов, снижение массы тела, мышечная гипотония, западение надключичных и подключичных пространств. Перкуторно определяется укорочение звука в верхних отделах грудной клетки и паравертебрально. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы, при обострении — немногочисленные влажные хрипы. Каверны часто остаются «немыми»^[2][5][6].

1. Общий анализ крови — умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ^[6][7].
2. Общий анализ мочи — незначительная протеинурия, микрогематурия^[6].
3. Туберкулиновые пробы при остром диссеминированном туберкулёзе отрицательные, при подостром и хроническом течении — умеренно выраженные^[5].
4. Микробиологическое исследование мокроты малоинформативно, так как МБТ обнаруживаются редко. При формировании полостей распада возможно их появление в мокроте^[5].
5. Микроскопическое исследование мокроты с окраской по методу Циля — Нильсена выявляет кислотоустойчивые микобактерии^[7].

1. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекции при остром диссеминированном туберкулёзе в первые дни отмечается диффузное снижение прозрачности лёгких и появление мелкопетлистого рисунка. Определяются множественные однотипные очаговые тени округлой формы 1—2 мм в диаметре, симметрично расположенные по всем лёгочным полям. Лёгочный рисунок ослаблен, корни расширены и неструктурны. Крупноочаговые процессы характеризуются наличием лобулярных очагов неправильной формы диаметром 5-10 мм, склонных к слиянию. При подостром диссеминированном туберкулёзе на рентгенограмме визуализируются множественные очаговые тени неправильной округлой формы малой и средней интенсивности диаметром от 4 до 10 мм, местами сливающиеся в конгломераты. Очаги локализуются в верхних и средних отделах лёгких либо диффузно по всем полям. Характерно образование полостей распада в верхних отделах, которые имеют вид штампованных каверн с тонкими стенками. Лёгочный рисунок ослаблен. Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется наличием множественных полиморфных очаговых теней, которые могут образовывать конгломераты. Лёгочный рисунок усилен и деформирован. Очаги располагаются асимметрично в верхних и средних отделах обоих лёгких. Полости распада с чёткими контурами могут выявляться в обоих лёгких. Верхние отделы лёгких уменьшены вследствие выраженного фиброза и цирроза лёгочной паренхимы. В нижних отделах лёгких наблюдаются признаки эмфиземы. Корни лёгких деформированы и смещены вверх по типу «ветвей плакучей ивы». Контуры сердца имеют срединное положение («капельное сердце»)^[1][2][6].
2. Компьютерная томография позволяет обнаружить патологические изменения на ранних стадиях заболевания. Она даёт возможность визуализировать мелкие очаги и тонкие структурные изменения в интерстиции, а также чётко определить состояние междольковых и внутридольковых перегородок. В большинстве случаев микроузелки выявляются исключительно с помощью компьютерной томографии, что делает этот метод диагностики наиболее информативным при диссеминированном туберкулёзе^[8][9].
3. При проведении фибробронхоскопии выявляются множественные туберкулёзные бугорки на слизистой оболочке бронхов. Возможно обнаружение туберкулёза бронхов как осложнения диссеминированного туберкулёза. Кроме того, этот метод позволяет получить материал для микробиологического и гистологического исследований, что способствует более точной диагностике заболевания^[5][6].
4. Исследование функции внешнего дыхания выявляет вентиляционные нарушения рестриктивного типа, снижение жизненной ёмкости лёгких^[2][5].

• Саркоидоз
• Злокачественные заболевания лёгких (карциноматоз, лимфогранулематоз)
• Аденоматоз лёгких
• Коллагенозы
• Очаговая пневмония
• Пневмомикоз
• Пневмокониоз — силикоз, асбестоз, бериллиоз
• Муковисцидоз
• Гемосидероз
• Экзогенный аллергический и идиопатический альвеолит^[2][6][10]

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз
• Казеозная пневмония
• Лёгочное кровотечение
• Спонтанный пневмоторакс
• Лимфогенная и гематогенная генерализация
• Туберкулёзный менингит
• Туберкулёзный плеврит
• Туберкулёз бронхов
• Лёгочно—сердечная недостаточность
• Амилоидоз внутренних органов^[2][11][12]

Химиотерапия туберкулёза проводится в 2 этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения^[13].

Интенсивная фаза лечения проходит в противотуберкулёзном диспансере. Фаза продолжения лечения проходит в санаторно-амбулаторных условиях. Режим химиотерапии и её длительность определяются в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями с учётом региональной и индивидуальной лекарственной чувствительности МБТ^[2][13].

Патогенетическая терапия проводится на фоне специфической химиотерапии и подбирается индивидуально с учётом выраженности воспалительного процесса, степени интоксикации и имеющихся функциональных нарушений^[6].

Оно включает^[13]:

• Глюкокортикоиды;
• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия;
• Антиоксидантная терапия;
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный.

В некоторых случаях проводится коллапсотерапия (пневмоперитонеум) в течение 3—6 месяцев^[5][13].

Хирургическое лечение показано при формировании хронических каверн в верхних отделах одного или обоих лёгких, развитии жизнеугрожающих осложнений (таких как массивное лёгочное кровотечение), а также при неэффективности консервативной терапии. В отдельных случаях операция проводится с диагностической целью для гистологической верификации заболевания^[2][13].

Включает^[13][14]:

1. Повышение материального уровня жизни населения;
2. Улучшение условий внешней среды;
3. Улучшение жилищно-бытовых условий и питания;
4. Мероприятия по борьбе с вредными привычками.

Включает^[14]:

1. Этикет кашля;
2. Санитарно-просветительная работа;
3. Дезинфекция — текущая и заключительная.

Включает^[13][14]:

1. Предупредительная химиотерапия.
2. Химиопрофилактика с использованием противотуберкулёзных препаратов.
3. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ и БЦЖ-М.

Пациенты с диссеминированным туберкулёзом наблюдаются в I группе диспансерного учёта до двух лет. После стабилизации процесса они переводятся в III группу и продолжают наблюдаться ещё 1—2 года. При хронической форме пациенты наблюдаются во II группе диспансерного учёта^[6].

При своевременной диагностике и рациональном лечении острый диссеминированный туберкулёз лёгких имеет благоприятный прогноз: очаги уплотняются, частично рассасываются или фиброзируются, эластичность лёгочной ткани восстанавливается. Однако при неблагоприятном течении возможно распространение инфекции и генерализация процесса^[2][5].

При подостром диссеминированном туберкулёзе очаги после лечения полностью не рассасываются, что приводит к фиброзно-атрофическим изменениям, снижению эластичности лёгочной ткани и формированию эмфиземы. В некоторых случаях заболевание трансформируется в хронический диссеминированный туберкулёз или казеозную пневмонию^[2][15].

Хронический диссеминированный туберкулёз при отсутствии лечения прогрессирует и переходит в фиброзно-кавернозный туберкулёз. Адекватная химиотерапия способствует частичному рассасыванию патологических очагов, их уплотнению и инкапсуляции. Однако эмфизема остаётся необратимой, а диффузные фиброзные изменения прогрессируют^[2][15].