Туберкулёз глаз

Клинико-патогенетическая классификация (Устинова Е. И.) туберкулёза глаз^[6]:

1. гематогенные поражения оболочек глазного яблока;
2. туберкулезно-аллергические заболевания глаз;
3. туберкулёзные поражения защитного аппарата глаза;
4. поражения глаз при туберкулёзе центральной нервной системы.

Классификация туберкулёза глаз в зависимости от локализации процесса^[4]:

• туберкулёз переднего отдела глаза;
• туберкулёз заднего отдела глаза.

Микобактерии туберкулёза могут поражать глаза тремя путями^[7]:

• гематогенное распространение из лёгочного или внелёгочного очага;
• прямой контакт с конъюнктивой или веками;
• реакция гиперчувствительности при воздействии антигенов микобактерий.

Туберкулёз глаз чаще развивается вторично при различных формах туберкулёза лёгких (первичный, диссеминированный, очаговый), туберкулёзном менингите и других внелёгочных формах. Основной механизм поражения — гематогенное распространение микобактерий с развитием микобактериемии^[2][5]. Входными воротами является сосудистый тракт, в котором формируются единичные или множественные гранулёмы, состоящие из скоплений лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток с наличием микобактерий и творожистого некроза^[4].

Факторы риска^[4][7]:

• ушиб глаза,
• инфекционные заболевания,
• стрессы,
• ослабленный иммунитет,
• иммуносупрессивная терапия,
• вредные привычки,
• хронические заболевания печени,
• хронический гемодиализ,
• диабет,
• злокачественные новообразования,
• силикоз.

Микобактерии туберкулёза преимущественно оседают в сосудистой оболочке глаза, в слоях сосудов среднего калибра. В большинстве случаев это не приводит к выраженному заболеванию, а вызывает латентное воспаление с абортивным течением. Однако при прогрессировании процесса воспаление может распространяться на хориокапилляры, сетчатку и другие структуры глаза^[8].

Микобактерии размножаются в макрофагах, вызывая воспаление, которое может проявляться в виде хориоидального бугорка. При слиянии бугорков образуется туберкулёма, которая может переходить в субретинальный абсцесс. На ранних стадиях пигментный эпителий сетчатки остаётся нормальным, но с прогрессированием воспаления он может разрушаться, что ведёт к пигментации и отслоению сетчатки^[7].

Наблюдается снижение заболеваемости туберкулёзом глаз в России. В 2002 году заболеваемость составляла 8,2 %, в 2004 году — 8,1 %, в 2005 году — 7,8 %, в 2006 году — 7,4 %, в 2007 году — 7,1 %, в 2008 году — 7,0 %, а в 2016 году — 5,2 %. Туберкулёз глаз чаще наблюдаются у пациентов в возрасте 25—59 лет, не имеющих рентгенологических признаков перенесённого туберкулёза лёгких^[1].

Среди клинических проявлений туберкулёза поражение глаз составляет от 5,2 % до 13,3 % всех случаев заболевания^[9]. На 2004 год в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в Республике Беларусь туберкулёз глаз занимал 4-е место — 16,9 %^[8]. В США туберкулёз глаз встречается менее чем в 1 % случаев, в Китае — в 4 %, в Италии — в 6 %, а в Саудовской Аравии — в 16 %^[7].

Туберкулёз глаз может проявляться различными формами, в зависимости от локализации и характера заболевания^[3].

Туберкулезно-аллергическое поражение включает фликтенулёзный кератит и конъюнктивит. Ключевыми проявлениями являются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, серовато-жёлтые узелки (фликтены), которые могут быть одиночными или множественными. Течение болезни длительное, часто рецидивирующее, с ухудшением метаболизма роговицы, она тускнеет и снижается острота зрения^[2][3].

Гематогенная форма поражения глаз проявляется передним и периферическим увеитом, хориоретинитом или генерализованным увеитом. Характерными признаками являются бугорковые высыпания на сосудистой оболочке и сетчатке. Гематогенная форма наблюдается преимущественно у взрослых^[2].

Поражение глазницы чаще всего встречается у детей. У пациентов могут наблюдаться экзофтальм, отёк век, периодический периорбитальный отёк, головная боль, носовое кровотечение, снижение остроты зрения, аномалии поля зрения, слезотечение. К другим признакам поражения глазницы относятся холодный абсцесс, периостит глазницы, разрушение костной ткани, поражение глазодвигательных мышц, туберкулёма мягких тканей^[7].

Туберкулёз век может проявляться в виде в виде туберкулёзной волчанки с красновато-коричневыми узелковыми образованиями, абсцессов века, хронического блефарита или халязиона. Поражение слёзной железы проявляется в виде дакриоаденита или абсцесса^[7].

Туберкулёз конъюнктивы сопровождается покраснением, слизисто-гнойными выделениями, образованием фликтен и субконъюнктивальных узелков. Туберкулёз роговицы проявляется фликтенулёзным кератитом, который характеризуется светобоязнью и слезотечением. Также возможны эрозии и язвы роговицы^[7].

Внутриглазной туберкулёз включает поражение увеального тракта. Передний увеит характеризуется гранулёмами и синехиями радужной оболочки. Промежуточный увеит сопровождается витритом и периферическими гранулёмами. Задний увеит проявляется хориоидальными бугорками и туберкулёмами^[7].

Поражения сетчатки включают очаговые туберкулы, субретинальные абсцессы, ретинит и васкулит сетчатки, что приводит к ухудшению зрения и возможной неоваскуляризации. Признаки увеита, экссудативный геморрагический перифлебит могут быть симптомами внутриглазного туберкулёза^[7].

Туберкулёз зрительного нерва проявляется оптической нейропатией, папиллярным воспалением и отёком зрительного нерва, что проявляется снижением остроты зрения и возможной атрофией зрительного нерва. Это может быть связано как с прямым инфицированием, так и с гиперчувствительностью к антигенам микобактерий^[7].

Туберкулёзные субретинальные абсцессы могут прорваться в стекловидное тело, вызывая эндофтальмит, панофтальмит или орбитальный целлюлит^[7].

1. Определение ДНК микобактерии туберкулёза в слёзной жидкости и выделениях из глаза методом полимеразной цепной реакции^[1].
2. Исследование концентрации гамма-интерферона в крови (Т-спот, квантифероновый тест)^[7].
3. Туберкулиновые пробы положительные^[1].
4. Микробиологическое исследование образцов, взятых из глаз — выявление микобактерий туберкулёза^[10].

• Офтальмологическая диагностика туберкулёза включает различные методы визуализации:
  • оптическая когерентная томография помогает обнаружить внутриглазную жидкость при кистозном макулярном отёке, связанном с увеитом, а также воспалительные неоваскулярные мембраны сосудистой оболочки и их субретинальную жидкость;
  • флуоресцентная ангиография выявляет раннюю гипофлуоресценцию и позднюю гиперфлуоресценцию при активном хориоидите, а также помогает дифференцировать его от других патологий;
  • ультразвуковое исследование глаза применяется для исключения заднего склерита и опухолевых процессов, например, беспигментной меланомы;
  • аутофлуоресценция глазного дна позволяет дифференцировать активный хориоидит от зажившего^[7].

• Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки — для выявления признаков туберкулёза лёгких, даже если симптомы отсутствуют^[7].
• Магнитно-резонансная томография — предпочтительный метод при поражении центральной нервной системы и позвоночника^[7].
• Позитронно-эмиссионная томография с компьютерной томографией — для оценки эффективности противотуберкулёзного лечения^[7].
• Нейровизуализация головного мозга — обязательна при туберкулёме сосудистой оболочки глаза, чтобы исключить поражение головного мозга^[7].

• Саркоидоз
• Сифилис
• Токсокароз
• Токсоплазмоз
• Болезнь Илза
• Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия
• Серпигинозный хориоидит
• Криптококкоз
• Ветряная оспа
• Простой герпес
• Лепра
• Синдром Фогта — Коянаги — Харада
• Симпатическая офтальмия
• Грибковые поражения^[7][10]

• Катаракта
• Вторичная увеальная глаукома
• Вторичная хориоретинальная дистрофия
• Фиброз стекловидного тела
• Отслоение сетчатки^[4][8]

Перед лечением проводится тест-терапия — 60—90 доз специфической химиотерапии. Затем оценивается глазное дно, при положительном эффекте — диагноз «туберкулёз глаз» подтверждается и переходят к основному лечению^[1]. Лечение проводят в специализированных отделениях противотуберкулёзных диспансеров и санаториях^[3]. Основной метод лечения — непрерывная противотуберкулёзная терапия 4—5 препаратами в соответствии с индивидуальной лекарственной устойчивостью микобактерий в течение 6—12 месяцев^[1].

Патогенетическая терапия включает^[8]:

1. Противовоспалительные препараты:
   • глюкокортикостероиды: местно (инстилляции, субконъюнктивальные, ретробульбарные инъекции), при тяжёлых формах — системно;
   • НПВС (индометацин, бутадион, ибупрофен) перорально 10-14 дней;
2. Десенсибилизирующие средства:
   • препараты кальция, антигистаминные;
3. Ферментные препараты:
   • коллализин, лекозим, трипсин — улучшают микроциркуляцию, уменьшают фиброз, усиливают проникновение антибиотиков;
4. Антиоксиданты:
   • тиосульфат натрия, эмоксипин, пирацетам, витамин Е;
5. Ангио- и ретинопротекторы:
   • дицинон, доксиум, пармидин, трентал, тауфон, аскорутин:
6. Тканевые препараты (в фазу затихания):
   • актовегин, солкосерил, торфот;
7. Иммуномодуляторы:
   • левамизол, тималин, Т-активин;
8. Метаболическая терапия:
   • витамины группы B, рибоксин, АТФ, никотиновая кислота, ксантинола никотинат.

Также часто применяют физиотерапию — ванночковый электрофорез, фонофорез, УВЧ-терапию, по показаниям — лазерное лечение. При осложнениях требуется хирургическое вмешательство^[8].

Своевременное назначение противотуберкулёзной терапии при туберкулёзе глаз значительно улучшает исход заболевания. В большинстве случаев поражения регрессируют, оставляя минимальные остаточные изменения. Однако в зависимости от локализации и тяжести процесса могут формироваться различные осложнения^[7].

Наблюдение в I группе диспансерного учёта^[5].

Профилактические курсы антибактериальной терапии весной и осенью в течение 2—3 месяцев в последующие 2—3 года после перенесённого заболевания^[1].

Социальная профилактика^[11]:

• улучшение материального уровня жизни людей;
• оздоровление внешней среды;
• улучшение жилищных и бытовых условий и питания;
• борьба с вредными привычками.

Санитарная профилактика^[11]:

• соблюдение этикета кашля;

• санитарно-просветительная работа;
• дезинфекция.

Включает^[11]:

1. химиопрофилактика и превентивное лечение туберкулёза;
2. своевременная вакцинация БЦЖ или БЦЖ-М.