Туберкулёз бронхов
Туберкулёз бро́нхов (ТБ) — клиническая форма туберкулёза, характеризующаяся воспалительными изменениями слизистой оболочки бронхов с возможной деструкцией и образованием свищей[1]. ТБ встречается чаще как осложнение других форм туберкулёза органов дыхания, а именно кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулёза, казеозной пневмонии, туберкулёза внутригрудных лимфоузлов и первичного туберкулёзного комплекса[2].
Общие сведения
| Туберкулёз бронхов | |
|---|---|
| МКБ-11 | 1B10.Z, 1B10.0 |
| МКБ-10 | A16.4, A15.5 |
Этиология
Патогенез
Точный патогенез ТБ неизвестен, но выделяют пять возможных механизмов его возникновения[2][4]:
- прямое распространение инфекции из очага в паренхиме лёгкого,
- распространение Mycobacterium tuberculosis из инфицированной мокроты,
- гематогенное распространение,
- распространение на стенку бронха контактно из казеозно-изменённых перибронхиальных лимфоузлов,
- лимфогенное распространение.
ТБ может поражать любой слой бронхиальной стенки[5]. Распространяясь в стенку бронха снаружи, инфильтрация и казеозные изменения затрагивают подслизистый и слизистый слои бронха, а при неблагоприятном течении заболевания или отсутствии лечения формируется бронхонодулярный свищ[2].
В зависимости от патоморфологических изменений, при туберкулёзном поражении бронхов различают продуктивную, инфильтративную, язвенную и рубцовую стадии. На начальном этапе формируются типичные эпителиоидные гранулёмы, затем из-за казеозного некроза развивается язвенное поражение. Разрушение хрящей происходит при дальнейшем проникновении воспаления вглубь стенки бронха. При преобладании продуктивных процессов специфические туберкулёзные изменения заменяются рубцовой тканью, что ведёт к рубцовой деформации или стенозу бронха[2].
Часто основной мишенью ТБ является левый главный бронх, поскольку он сдавливается дугой аорты и теснее прилегает к левой группе лимфатических узлов корня лёгкого, которые наиболее подвержены инфицированию туберкулёзом[5][6].
Эпидемиология
ТБ встречается у 10-40 % всех пациентов с туберкулёзом органов дыхания. При этом в 5,7-15,8 % случаев ТБ является единственным проявлением заболевания. Среди пациентов с ТБ примерно в 2 раза чаще встречаются молодые женщины. Это объясняется более узким просветом бронхов, что приводит к задержке мокроты и повышенной уязвимости слизистой оболочки к возбудителю. В группу риска входят молодые женщины с кавернозной или фиброзно-кавернозной формой туберкулёза лёгких[6].
Классификация
Различают три основные формы ТБ[7]:
- инфильтративную,
- язвенную,
- свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи)
ТБ может быть[5]:
- единичный (обнаружен только в главном бронхе или долевом бронхе),
- множественный (обнаружен в двух или более бронхах),
- центральный (поражает проксимальную часть бронха).
Клиническая картина
Симптомы неспецифичны. ТБ может протекать бессимптомно, но часто наблюдается надсадный приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты, кровохарканье (редко обильное)[5]. Пациенты могут жаловаться на чувство жжения или болевые ощущения за грудиной с одной стороны, одышку. При стенозе бронха аускультативно выслушиваются свистящие шумы[2][1][3][4].
Диагностика
- Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии,
- Микробиологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулёза,
- Микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза (при язвенном туберкулёзе бронха и бронхонодулярном свище локальный процесс в бронхе может быть источником бактериовыделения в мокроте)[2][3]
- Гистологическое исследование биопсийного материала (отделяемое язвы, из свищевого отверстия, грануляционная ткань)[2][3].
- Фибробронхоскопия позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов[3].
- Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки позволяют выявить сужение или деформацию бронха, ателектаз лёгочной ткани в зоне поражения бронха[2].
Дифференциальная диагностика
- Злокачественная опухоль,
- Бронхиальная астма,
- Инородные тела в дыхательных путях,
- Рецидивирующая пневмония[4],
- Неспецифические воспалительные процессы[3].
Осложнения
- Стеноз бронха
- Дыхательная недостаточность
- Постобструктивный бронхоэктаз
- Ателектаз
- ХОБЛ[4]
- Пневмоторакс[8]
Лечение
В лечении ТБ необходимо соблюдать два основных принципа: элиминация возбудителя и предотвращение стеноза бронха[6].
Режим химиотерапии и продолжительность лечения зависят от формы лёгочного туберкулёза и данных о лекарственной чувствительности возбудителя к химиопрепаратам. Интенсивная фаза лечения проводится в условиях противотуберкулёзного стационара, а в фазе продолжения лечение возможно в санаторных и амбулаторных условиях[2]. К специфическим методам лечения туберкулёза дыхательных путей относится ингаляционная терапия. Химиотерапия проводится с учётом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по туберкулёзу у взрослых (2024)[7].
В случае тяжёлых поражений применяют[1]:
- санационную фибробронхоскопию с эндобронхиальным введением препаратов,
- эндобронхиальное лазерное низкоэнергетическое облучение, которое способствуют быстрому рассасыванию воспалительных изменений в бронхах.
При появлении стеноза бронха, развитии бронхиального свища используются хирургические методы[2][6]:
- баллонная дилатация бронха с установкой стента,
- резекция бронха,
- резекция лёгкого,
- пневмонэктомия.
Примечания
Литература
- Гиллер Д. Б., Мишин В. Ю. Фтизиатрия. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. — С. 377—386. — 576 с. — ISBN 978-5-9704-8197-4. 3.
- Перельман М. И., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: учебник. — 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 448 с. — ISBN 978-5-9704-2493-3.
- Мишин В. Ю., Завражнов С. П., Митронин А. В., Григорьев Ю. Г., Аксёнова К. И., Дейкина О. Н., Мишина А. В., Морозов И. А. Фтизиатрия: учебник. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 520 с. — ISBN 978-5-9704-3229-7. 2.
