Туберкулёз бронхов

Туберкулёз дыхательных путей обнаруживают у пациентов с поздно диагностированным, нелеченым или прогрессирующим туберкулёзом лёгких и внутригрудных лимфоузлов^[2][3].

Точный патогенез ТБ неизвестен, но выделяют пять возможных механизмов его возникновения^[2][4]:

1. прямое распространение инфекции из очага в паренхиме лёгкого,
2. распространение Mycobacterium tuberculosis из инфицированной мокроты,
3. гематогенное распространение,
4. распространение на стенку бронха контактно из казеозно-изменённых перибронхиальных лимфоузлов,
5. лимфогенное распространение.

ТБ может поражать любой слой бронхиальной стенки^[5]. Распространяясь в стенку бронха снаружи, инфильтрация и казеозные изменения затрагивают подслизистый и слизистый слои бронха, а при неблагоприятном течении заболевания или отсутствии лечения формируется бронхонодулярный свищ^[2].

В зависимости от патоморфологических изменений, при туберкулёзном поражении бронхов различают продуктивную, инфильтративную, язвенную и рубцовую стадии. На начальном этапе формируются типичные эпителиоидные гранулёмы, затем из-за казеоз­ного некроза развивается язвенное поражение. Разрушение хрящей происходит при дальнейшем проникновении воспаления вглубь стенки бронха. При преобладании продуктивных процессов специфические туберкулёзные изменения заменяются рубцовой тканью, что ведёт к рубцовой деформации или стенозу бронха^[2].

Часто основной мишенью ТБ является левый главный бронх, поскольку он сдавливается дугой аорты и теснее прилегает к левой группе лимфатических узлов корня лёгкого, которые наиболее подвержены инфицированию туберкулёзом^[5][6].

ТБ встречается у 10-40 % всех пациентов с туберкулёзом органов дыхания. При этом в 5,7-15,8 % случаев ТБ является единственным проявлением заболевания. Среди пациентов с ТБ примерно в 2 раза чаще встречаются молодые женщины. Это объясняется более узким просветом бронхов, что приводит к задержке мокроты и повышенной уязвимости слизистой оболочки к возбудителю. В группу риска входят молодые женщины с кавернозной или фиброзно-кавернозной формой туберкулёза лёгких^[6].

Различают три основные формы ТБ^[7]:

• инфильтративную,
• язвенную,
• свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи)

ТБ может быть^[5]:

• единичный (обнаружен только в главном бронхе или долевом бронхе),
• множественный (обнаружен в двух или более бронхах),
• центральный (поражает проксимальную часть бронха).

Симптомы неспецифичны. ТБ может протекать бессимптомно, но часто наблюдается надсадный приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты, кровохарканье (редко обильное)^[5]. Пациенты могут жаловаться на чувство жжения или болевые ощущения за грудиной с одной стороны, одышку. При стенозе бронха аускультативно выслушиваются свистящие шумы^[2][1][3][4].

• Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии,

• Микробиологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулёза,
• Микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулёза (при язвенном туберкулёзе бронха и бронхонодулярном свище локальный процесс в бронхе может быть источником бактериовыделения в мокроте)^[2][3]
• Гистологическое исследование биопсийного материала (отделяемое язвы, из свищевого отверстия, грануляционная ткань)^[2][3].

• Фибробронхоскопия позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов^[3].

• Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки позволяют выявить сужение или деформацию бронха, ателектаз лёгочной ткани в зоне поражения бронха^[2].

• Злокачественная опухоль,
• Бронхиальная астма,
• Инородные тела в дыхательных путях,
• Рецидивирующая пневмония^[4],
• Неспецифические воспалительные процессы^[3].

• Стеноз бронха
• Дыхательная недостаточность
• Постобструктивный бронхоэктаз
• Ателектаз
• ХОБЛ^[4]
• Пневмоторакс^[8]

В лечении ТБ необходимо соблюдать два основных принципа: элиминация возбудителя и предотвращение стеноза бронха^[6].

Режим химиотерапии и продолжительность лечения зависят от формы лёгочного туберкулёза и данных о лекарственной чувствительности возбудителя к химиопрепаратам. Интенсивная фаза лечения проводится в условиях противотуберкулёзного стационара, а в фазе продолжения лечение возможно в санаторных и амбулаторных условиях^[2]. К специфическим методам лечения туберкулёза дыхательных путей относится ингаляционная терапия. Химиотерапия проводится с учётом лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по туберкулёзу у взрослых (2024)^[7].

В случае тяжёлых поражений применяют^[1]:

• санационную фибробронхоскопию с эндобронхиальным введением препаратов,
• эндобронхиальное лазерное низкоэнергетическое облучение, которое способствуют быстрому рассасыванию воспалительных изменений в бронхах.

При появлении стеноза бронха, развитии бронхиального свища используются хирургические методы^[2][6]:

• баллонная дилатация бронха с установкой стента,
• резекция бронха,
• резекция лёгкого,
• пневмонэктомия.