Осложнения после вакцинации БЦЖ

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения осложнения, возникающие после иммунизации вакциной БЦЖ, подразделяют на 4 категории^[1][3][4][5]:

• Локальные или местные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы) и регионарные лимфадениты
• Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.)
• Диссеминированная БЦЖ-инфекция по типу генерализованного поражения с летальным исходом (при первичном иммунодефиците)
• Пост-БЦЖ-синдром (узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, кожные высыпания)

Большинство осложнений после вакцинации БЦЖ проявляются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления с казеозным некрозом и формированием холодного абсцесса^[4]. Генерализованные осложнения чаще всего возникают при попадании вакцинного штамма в кровь и нарушении иммунитета^[1].

Среди общих причин развития поствакцинальных осложнений выделяют изменение биологических свойств вакцинного штамма; нарушение техники внутрикожного введения (чаще при нарушении целостности кровеносного сосуда в месте введения вакцины); соматические заболевания в период формирования иммунного ответа; нарушения со стороны иммунной системы^[1]. К основным причинам развития поствакцинальных осложнений у детей относят нарушения иммунологической реактивности, нарушение техники вакцинации, недооценку индивидуальных противопоказаний к вакцинации^[4].

Вакцинация БЦЖ приводит к изменениям в иммунной системе со стороны клеточного иммунитета (пролиферации лимфоцитов в Т-зависимых областях лимфоидной ткани, повышению фагоцитарной активности макрофагов, формированию Т-эффекторов, усилению секреции цитокинов и др.). У новорождённых детей наблюдают снижение относительного содержания Т-лимфоцитов в периферической крови (без снижения их абсолютного числа). У новорождённых с врождёнными иммунодефицитными состояниями, недоношенных детей и детей с гипотрофией возможны дефекты Т-клеточного звена иммунитета; недостаточность фагоцитоза и системы комплемента могут привести к более тяжёлому течению инфекций и развитию осложнений^[6].

Вакцинация БЦЖ имеет некоторые сложности в технике выполнения, особенно у младенцев. К развитию локальных осложнений чаще всего приводят превышение дозы и слишком глубокое подкожное введение вакцины^[4].

Патогенез БЦЖ-остита изучен недостаточно, среди факторов риска выделяют остаточную вирулентность вакцинного штамма и иммунодефицитные состояния^[3].

Частота возникновения поствакцинальных осложнений при применении вакцины БЦЖ, по данным разных авторов, колеблется от 0,004 до 2,5 %^[4].

Осложнения после вакцинации БЦЖ являются наиболее распространёнными среди всех поствакцинальных осложнений, их удельный вес составляет более 60 %, наиболее частыми клиническими формами являются регионарные лимфадениты, оститы и холодные абсцессы^[3].

Выявление БЦЖ-оститов зависит от состояния системы национального учёта поствакцинальных осложнений, уровня профилактической работы и качества вакцин. В 1995—2009 гг. частота выявления БЦЖ-оститов в России выросла с 0,3 до 6,62 на 100 тысяч первично привитых. Недостаточное выявление костных осложнений вакцинации от туберкулёза связано со сложностью их диагностики^[3].

Генерализованная БЦЖ-инфекция встречается, в среднем, у четырёх человек из миллиона привитых, среди новорождённых частота составляет 0,06 — 1,56 на 1 млн привитых^[1].

Осложнения после вакцинации БЦЖ диагностируют в различные сроки после введения вакцины, чаще всего — в первые 6 месяцев после вакцинации^[1]. Наибольшее число осложнений регистрируют после первичной вакцинации туберкулёзными вакцинами (БЦЖ и БЦЖ-М)^[3].

Большинство осложнений после вакцинации БЦЖ характеризуются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления, казеозного некроза и формированием холодного абсцесса^[7].

Инфильтрат представляет собой плотное опухолевидное образование, размером более 10 мм, которое возникает через 4—6 недель в месте введения вакцины БЦЖ. О развитии холодного абсцесса свидетельствует появление флюктуации в зоне инфильтрата, патологического образования синюшно—багрового цвета, безболезненного при пальпации. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса. Язва — изъязвление инфильтрата или холодного абсцесса, с подрытыми краями, дно язвы покрыто обильным гнойным отделяемым^[1][8].

Регионарный лимфаденит характеризуется воспалением и увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще всего возникает поражение подмышечных лимфатических узлов со стороны введения вакцины, иногда надключичных, подключичных и шейных. В начальной стадии развития лимфаденита консистенция лимфатических узлов мягкая, эластичная, затем становится более плотной. Кожа над поверхностью поражённых лимфатических узлов не изменена, пальпация безболезненна. При длительном течении и несвоевременной диагностике возможно абсцедирование лимфатического узла: кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, в зоне воспаления появляется размягчение с последующим образованием свища и отделением гноя^[1][8].

Келоидный рубец представляет собой опухолевидное рубцовое образование, которое возникает в месте введения вакцины. Основные отличия келоидного рубца от обычных рубцовых изменений после вакцинации БЦЖ: более плотное образование округлой формы, с гладкой поверхностью, синюшно—коричневого цвета, выступающее над уровнем кожи, сопровождающееся зудом; в толще рубца видна капиллярная сеть^[1].

Клиническая картина остеита или остита зависит от локализации поражения костной системы. Критерии, позволяющие предположить взаимосвязь поражения костной ткани с вакцинацией БЦЖ: сроки появления — в раннем детском возрасте (до 3 лет включительно), отсутствие контакта с больными туберкулёзом, отсутствие других клинических проявлений туберкулёза. При поражении длинных трубчатых костей (бедренная, берцовые, плечевая) происходит формирование больших деструктивных очагов с секвестрами, чаще в метафизарных отделах с разрушением зоны росткового хряща, реже — в метадиафизе кости. При поражении плоских костей (грудина, рёбра) развивается обширная деструкция со вздутием кости, периостальной реакцией и нарушением целостности кортикальной пластинки. Воспаление в костной ткани клинически протекает как костный туберкулёз и возникает через 7—24 месяца после введения вакцины^[1][3].

Генерализованная БЦЖ-инфекция характеризуется поражением различных органов и систем организма (лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы и др.), проявляется многообразием симптомов и выраженной интоксикацией, имеет высокий риск летального исхода. Генерализованная БЦЖ-инфекция, как правило, развивается в результате врождённой патологии иммунной системы, чаще при нарушениях Т- клеточного звена иммунитета^[1].

Подтверждением взаимосвязи развития осложнения с проведением вакцинации БЦЖ является выделение вакцинного штамма у больного человека, однако, чаще всего это возможно только при локализованных осложнениях (холодном абсцессе, регионарном лимфадените) с помощью пункции очага воспаления^[1].

Диагностика различных клинических вариантов осложнений включает сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография) исследования, туберкулиновые пробы (реакция Манту), гистологическое исследования материала (полученного во время хирургического вмешательства). Дифференциальную диагностику регионарного лимфаденита проводят с другими видами лимфаденитов и доброкачественным лимфоретикулёзом (болезнь кошачьих царапин)^[4].

К критериям диагностики холодного абсцесса относят: отсутствие инфицирования микобактериями туберкулёза, возникновение через 1-8 месяцев после вакцинации БЦЖ; безболезненное течение, удовлетворительное cамочувствие и нормальная температура тела; кожа над абсцессом в начальной стадии не изменена, затем появляется гиперемия; при абсцедировании определяется флюктуация; при несвоевременной диагностике происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса с образованием свища и выделением белого гноя без запаха^[8].

Критериями диагностики поствакцинальных лимфаденитов являются: отсутствие инфицирования микобактериями туберкулёза; безболезненность при пальпации; нормальная общая и местная температура тела (при отсутствии лечения — субфебрильная лихорадка, синдром интоксикации); быстрое развитие клинических проявлений у детей младшего возраста и др.^[8].

Диагностические критерии персистирующей и диссеминированной БЦЖ-инфекции включают: подтверждённый факт вакцинации на первом году жизни, период развития — до 4 лет после вакцинации БЦЖ; отсутствие контакта с больным туберкулёзом; отсутствие инфицирования микобактериями туберкулёза; типичные рентгенологические изменения костной ткани; отсутствие локального процесса в лёгких и других органах^[6][8].

Диагностика костных осложнений после вакцинации БЦЖ затруднительна из-за особенностей клинического течения, сложности выделения возбудителя и его идентификации в лабораторных условиях. Выраженная деструкция костной ткани при БЦЖ-оститах не соответствует минимальным клиническим признакам (малосимптомным проявлениям на фоне относительно удовлетворительного состояния)^[6][8].

Среди диагностических критериев генерализованной БЦЖ-инфекции выделяют: вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов различных групп, кожи, костно-суставной системы; тяжёлое течение с многообразием клинических симптомов, выделение вакцинных штаммов БЦЖ из очагов казеозного некроза, выявление гнойных очагов в печени и других органах^[8].

Несвоевременное обращение в медицинские учреждения и поздняя диагностика осложнений после вакцинации БЦЖ могут привести к утяжелению состояния пациента и более длительному лечению^[1].

Лечение подкожных холодных абсцессов и регионарных лимфаденитов проводят амбулаторно или в специализированном туберкулёзном стационаре. В терапии используют местное применение аппликаций с лекарственными растворами и химиотерапевтические средства. Для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению необходима консультация фтизиохирурга. Во время хирургической операции проводят удаление конгломерата лимфоузлов, казеозной массы, петрификатов, гнойного содержимого^[4][8].

Лечение БЦЖ-оститов включает противотуберкулёзную терапию в условиях специализированного туберкулёзного стационара, хирургическое лечение, консервативное лечение и противорецидивные курсы лечения под наблюдением фтизиатра^[8].

При диссеминированной БЦЖ-инфекции лечение проводят у иммунолога с применением противотуберкулёзной и иммунокорригирующей терапии^[8].

При келоидных рубцах показано наблюдение у фтизиатра, при росте келоида может быть назначена местная терапия, хирургическое лечение не проводят^[8].

Профилактика осложнений БЦЖ-вакцинации включает соблюдение правил отбора пациентов, правильное проведение вакцинации, соблюдение условий хранения вакцины и подготовку медицинского персонала^[9].

Перед проведением вакцинации необходимо оценить состояние здоровья ребёнка, исключить противопоказания к введению вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, а также провести обследование детей с подозрением на иммунодефицитные состояния. Особое значение имеет недопущение вакцинации детей с врождёнными или приобретёнными нарушениями иммунитета, поскольку применение живой вакцины может привести к развитию генерализованной БЦЖ-инфекции^[9].

Важным фактором профилактики местных осложнений является соблюдение техники внутрикожного введения вакцины. Вакцинация должна проводиться специально обученным медицинским персоналом, прошедшим подготовку по вопросам применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, правилам асептики, оценке противопоказаний и ведению возможных поствакцинальных реакций. Нарушение техники введения (подкожное или внутримышечное введение вместо внутрикожного) повышает риск развития инфильтратов, язв, холодных абсцессов и других местных осложнений^[9].

Медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны соблюдать требования к хранению, транспортировке и применению иммунобиологических препаратов, включая контроль температурного режима, использование вакцины в соответствии с инструкцией и правильную утилизацию расходных материалов^[9].

После вакцинации необходимо проводить наблюдение за ребёнком и оценивать формирование нормальной местной реакции БЦЖ. При появлении признаков патологического течения ребёнок должен быть направлен на консультацию специалиста для своевременной диагностики и лечения осложнений^[9].

Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М^[9]:

• иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию с выраженным иммунодефицитом;
• злокачественные новообразования;
• генерализованная БЦЖ-инфекция, включая лимфаденит и остит БЦЖ-этиологии, выявленные у других членов семьи;
• недоношенные дети: 2—4 степень, масса тела при рождении <2500 грамм;
• острые заболевания, такие как внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой формы, тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний.

Противопоказания к ревакцинации^[9]:

• острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят после выздоровления или наступления ремиссии;
• иммунодефицитные состояния;
• злокачественные заболевания крови и новообразования;
• больные туберкулёзом, лица, перенёсшие туберкулёз;
• положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
• осложнения на предыдущее введение БЦЖ — генерализованная БЦЖ-инфекция, остит, келоидный рубец, лимфаденит.