АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Урогенитальный туберкулёз

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Урогенитальный туберкулёз (УТ) является формой внелёгочного туберкулёза, поражающей почки, мочевой пузырь, мочеточники и половые органы как у мужчин, так и у женщин[3].

Общие сведения
Урогенитальный туберкулёз
МКБ-11 1B12.5
МКБ-10-КМ A18.10 и A18.1
МКБ-9-КМ 016[1][2], 016.9[1][2], 016.92[2] и 016.90[2]
MeSH D014401

Эпидемиология

Точные эпидемиологические и клинические данные о УТ трудно получить из-за сложностей в постановке точного диагноза, разнообразных и неспецифических клинических проявлений, отсутствия клинической осведомлённости о возможности развития УТ, а также наличия других сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ, диабет и бактериальная инфекция мочевыводящих путей. Доля УТ среди всех форм внелёгочного туберкулёза варьируется в зависимости от географического региона: от 15-20 % в Африке, Азии, Восточной Европе и Российской Федерации до 2-10 % в Западной Европе и США. Различия между географическими регионами могут отражать локальные уровни эндемичности туберкулёза. УТ может одновременно возникать у лиц с лёгочным туберкулёзом в 20 % случаев[4][5].

Этиология

УТ начинается с лёгочной формы, которая затем гематогенно распространяется на органы мочеполовой системы. У пациентов с милиарным туберкулёзом мочеполовая система вовлекается в 62 % случаев посредством гематогенного распространения. Поражение региональных лимфатических узлов приводит к распространению бактерий через лимфатические протоки в кровоток, что в конечном итоге приводит к поражению почки. Из почек инфекция может распространиться на мочеточники, мочевой пузырь, уретру и половые органы у мужчин через семявыносящие протоки[3].

Патогенез

Основной путь заражения — это вдыхание аэрозолей, содержащих Mycobacterium tuberculosis. Другие пути включают употребление Mycobacterium bovis с молочными продуктами. Случаи туберкулёза полового члена были зарегистрированы после ритуального обрезания, а редкие случаи генитального туберкулёза у женщин связывались с партнёрами-мужчинами, страдающими активной формой заболевания[3][6].

Туберкулёз почки

Туберкулёз почки развивается вследствие гематогенного или лимфатического распространения инфекции из лёгких или кишечника. Характеризуется образованием гранулём, казеозным некрозом, фиброзом и кальцификацией, что может привести к хронической почечной недостаточности. У иммунокомпрометированных лиц поражение может быть диффузным. Бактерии преимущественно накапливаются в петле Генле, где условия способствуют их выживанию. Осложнения включают амилоидоз и повышенный риск гипертонии[3].

Туберкулёз мочевого пузыря и мочеточников

Инфекции мочевого пузыря и мочеточников обычно возникают из-за распространения Mycobacterium tuberculosis из почки в мочевыводящие пути. До 50 % пациентов с почечным туберкулёзом имеют поражение мочеточников, чаще всего в нижней трети, а также в области лоханочно-мочеточникового соединения. В тяжёлых случаях может быть поражён весь мочеточник. Изолированное поражение мочеточников без вовлечения почек не встречается. Помимо нисходящей инфекции из почек, поражение мочевого пузыря может происходить ретроградным путём из предстательной железы или яичек. Несмотря на постоянный контакт с инфицированной мочой, туберкулёз уретры встречается редко (1,9-4,5 % случаев урогенитального туберкулёза) и никогда не бывает изолированным[3][7].

Женские половые органы

Туберкулёз половых органов (ТПО) у женщин обычно начинается с гематогенного распространения инфекции по слизистой оболочке маточных труб, после чего может поражать, в порядке убывания частоты, эндометрий, яичники, шейку матки и влагалище. Лимфатическое распространение из поражённых органов брюшной полости также возможно, но встречается реже. Заболевание может развиться и после полового контакта с мужчиной, страдающим урогенитальным туберкулёзом[8].

Эндометрий матки поражается в 70 % случаев, яичники — в 25 %, миометрий обычно остаётся интактным. Инфекция чаще всего распространяется из маточных труб в эндометрий через прямое дренирование (50-80 % случаев), что приводит к деформации полости матки, внутриматочным спайкам, нарушению менструального цикла и бесплодию. Поражение яичников (20-30 %) может вызывать спайки, казеозный некроз, образование кист и снижение овариального резерва[3][8].

Мужские половые органы

ТПО у мужчин возникает либо путём гематогенного распространения непосредственно на простату и/или придаток яичка, при половом контакте с инфицированным человеком, либо через мочевыводящие пути с ретроградным распространением на содержимое мошонки или простату. Из-за своей васкуляризации первым поражённым половым органом обычно является придаток яичка. Первоначальными симптомами могут быть увеличение и отёчность яичек и мошонки, примесь крови в сперме, язва полового члена или бесплодие, часто из-за двусторонней обструкции семявыносящих протоков. Поражения почек часто сопровождают генитальный туберкулёз, но поражение половых органов может также присутствовать изолированно[3][7][9].

Клиническая картина

При УТ дизурия, частые позывы к мочеиспусканию и частое мочеиспускание являются распространёнными жалобами. Макрогематурия обнаруживается примерно у 10 % пациентов, а микрогематурия — примерно у 50 %. Неспецифические симптомы туберкулёза, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость, встречаются редко и часто указывают на сопутствующий туберкулёз иной локализации. Туберкулёз половых органов чаще всего проявляется язвенным поражением. УТ может иметь длительное латентное течение, которое может составлять более 20 лет[3][4][10].

Туберкулёзом почек часто протекает бессимптомно, и может проявляться неспецифическими изменениями в анализах мочи, иногда пиурией. При прогрессирующем туберкулёзе почек могут присутствовать неспецифические симптомы и признаки, такие как боль в боку и гематурия. Хотя могут быть затронуты обе почки, одностороннее поражение встречается чаще[4].

Туберкулёз мочевого пузыря может проявляться как цистит с симптомами дизурии, никтурии, частого и болезненного мочеиспускания. Хроническое воспаление стенки мочевого пузыря и мышцы детрузора может значительно снизить функциональную ёмкость мочевого пузыря[3].

Туберкулёз мочеточника может привести к хроническому воспалению, стриктурам мочеточника, обструкции мочеточника с гидронефрозом и пузырно-мочеточниковому рефлюксу[3].

ТПО у женщин часто проявляется как вялотекущее заболевание и обычно диагностируется во время обследования по поводу бесплодия. Также у женщин с ТПО могут наблюдаться нарушения менструального цикла, боли в нижней части живота или тазу, асцит, вздутие живота, аномальные выделения из влагалища. У женщин в постменопаузе поражение половых органов чаще характеризуется постменопаузальным кровотечением[3][8].

Туберкулёз полового члена встречается крайне редко и может быть связан с различными поражениями полового члена, включая подкожные эритематозные узелки, которые могут изъязвляться, развиваясь после прямого полового контакта или вторично по отношению к другому урогенитальному очагу. Может определяться паховая лимфаденопатия. Туберкулёз полового члена может имитировать карциному полового члена и инфекции, передающиеся половым путём, что означает, что его следует учитывать при дифференциальной диагностике стойких генитальных язв, не поддающихся обычному лечению[3][11].

Туберкулёз предстательной железы часто протекает бессимптомно. Многие случаи остаются необнаруженными, диагностируются случайно с помощью биопсии и гистологического исследования биоптата для исключения злокачественного новообразования. Симптомы, если они присутствуют, включают частое мочеиспускание и никтурию, дизурию, гематурию, боль в промежности и может присутствовать азооспермия. Абсцессы предстательной железы встречаются редко, но могут возникать среди пациентов с ослабленным иммунитетом[3][12].

Диагностика

  1. Гистологическое исследование: позволяет выявить гранулёмы и кислотоустойчивых микобактерий в биоптатах иаспиратах[4].
  2. Анализ мочи на липоарабиноманнан (ЛАМ): позволяет выявить ЛАМ, который является гликолипидом клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis в моче[4][13].
  3. Микроскопический анализ мочи: позволяет обнаружить кислотоустойчивые бациллы в моче. Положителен в 90 % случаев почечного туберкулёза, но не специфичен для УТ (может быть положительным при нетуберкулёзных микобактериях)[3].
  4. Трансректальная биопсия простаты : полезен в сложных случаях, позволяется провести дифференциальную диагностику туберкулёза простаты и исключить рак простаты[3].
  5. Компьютерная томография: позволяет выявить кальцификаты, стриктуры, поражений почек и мочевого пузыря[3][14].
  6. Магнитно-резонансная томография: полезна при подозрении на туберкулёз простаты, семенных пузырьков. Позволяет провести дифференциальную диагностику туберкулёза простаты и исключить рак простаты[14].
  7. Ультразвуковое исследование: скрининговый метод, позволяющий оценить наличие поражения яичек, придатков, почек и мочевого пузыря[14].
  8. Гистеросальпингография: используется при диагностике туберкулёза маточных труб у женщин[3].
  9. Цистоскопия и уретероскопия: позволяет визуализировать мочевой пузырь и уретру, выполнить биопсию с гистологическим исследованием в случае необходимости[3].

Лечение

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия включает в себя комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 6-9 месяцев. Для ВИЧ-инфицированных пациентов продолжительность лечения может быть увеличена до 8-9 месяцев. При устойчивости к препаратам лечение может быть продлено до 24 месяцев с использованием препаратов второго ряда (амикацин, левофлоксацин, линезолид и др.)[3].

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению, в основном, является наличие осложнений, таких как: обструкция мочеточников с гидронефрозом, сепсис, почечная недостаточность, абсцессы, стриктуры, свищи, бесплодие, подозрение на злокачественное новообразование. В зависимости от конкретной ситуации могут быть выполнены:

  • Дренирование (стентирование или нефростомия).
  • Реконструктивные операции (уретерокаликостомия, уретеронеоцистостомия).
  • Удаление поражённых органов (нефрэктомия, орхиэктомия и др.)[3].

Прогноз

Прогноз при УТ благоприятный, если диагноз поставлен своевременно и начата активная антибиотикотерапия. Однако в зависимости от степени поражения, устойчивости бактерий к препаратам и повреждения тканей на момент начала лечения, приблизительно у 55 % пациентов возникнет необходимость хирургического вмешательства. Устойчивые к препаратам штаммы Mycobacterium tuberculosis встречаются в 3,3 % новых случаев и 20 % рецидивов. Лечение таких случаев требует 5-6 препаратов в течение 18 месяцев и более. Эффективность лечения при чувствительных штаммах составляет около 95 %, при устойчивых штаммах — 50-60 %.Таким образом, своевременное лечение обеспечивает отличный прогноз, но устойчивость к препаратам значительно снижает шансы на выздоровление[3][4].

Примечания

  1. ↑ 1 2 Disease Ontology (англ.) — 2016.
  2. ↑ 1 2 3 4 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Roddy, K., Tobin, E. H., Leslie, S. W., & Rathish, B. (2024). Genitourinary Tuberculosis. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Muneer, A., Macrae, B., Krishnamoorthy, S. et al. Urogenital tuberculosis — epidemiology, pathogenesis and clinical features. Nat Rev Urol 16, 573—598 (2019). https://doi.org/10.1038/s41585-019-0228-9
  5. ↑ Шевченко С. Ю., Холтобин Д. П., Потапов В. В. Эпидемическая ситуация по мочеполовому туберкулезу // Вестник урологии. — 2017. — № 2.
  6. ↑ Asif Muneer, Bruce Macrae, Sriram Krishnamoorthy, Alimuddin Zumla. Urogenital tuberculosis — epidemiology, pathogenesis and clinical features (англ.) // Nature Reviews Urology. — 2019-09-23. — Vol. 16, iss. 10. — P. 573–598. — ISSN 1759-4820 1759-4812, 1759-4820. — doi:10.1038/s41585-019-0228-9.
  7. ↑ 1 2 Andre Avarese Figueiredo, Antonio Marmo Lucon, Renato Falci Junior, Miguel Srougi. Epidemiology of urogenital tuberculosis worldwide // International Journal of Urology. — 2008-09. — Т. 15, вып. 9. — С. 827–832. — ISSN 1442-2042 0919-8172, 1442-2042. — doi:10.1111/j.1442-2042.2008.02099.x.
  8. ↑ 1 2 3 Christine Tzelios, Werner M Neuhausser, David Ryley, Nhi Vo, Rocio M Hurtado, Ruvandhi R Nathavitharana. Female Genital Tuberculosis // Open Forum Infectious Diseases. — 2022-10-21. — Т. 9, вып. 11. — ISSN 2328-8957. — doi:10.1093/ofid/ofac543.
  9. ↑ Chin-Chen Chen, Jiun-Tsai Lin, Yi-Fang Cheng, Cheng-Yi Kuo, Chun-Fang Huang, Shao-Hsuan Kao, Yao-Jen Liang, Ching-Yi Cheng, Han-Min Chen. Amelioration of LPS-Induced Inflammation Response in Microglia by AMPK Activation // BioMed Research International. — 2014. — Т. 2014. — С. 1–9. — ISSN 2314-6141 2314-6133, 2314-6141. — doi:10.1155/2014/692061.
  10. ↑ Siddharth Yadav, Prabhjot Singh, Ashok Hemal, Rajeev Kumar. Genital tuberculosis: current status of diagnosis and management (англ.) // Translational Andrology and Urology. — 2017-04. — Vol. 6, iss. 2. — P. 222–233. — ISSN 2223-4691 2223-4683, 2223-4691. — doi:10.21037/tau.2016.12.04.
  11. ↑ Why do we miss isolated male genital tuberculosis diagnosis? // infezioni in medicina. — 2022-12-01. — Т. 30, вып. 4. — ISSN 2532-8689 1124-9390, 2532-8689. — doi:10.53854/liim-3004-7.
  12. ↑ Yu Li, Siyu Dan, Fang Yang, Xiuli He, Ling He, Wensheng Yue. Prostate tuberculosis mimicking prostate cancer: Case report and literature review (англ.) // Medicine. — 2023-11-24. — Т. 102, вып. 47. — С. e36172. — ISSN 1536-5964 0025-7974, 1536-5964. — doi:10.1097/md.0000000000036172.
  13. ↑ Keith L. Knutson, Zakaria Hmama, Patricia Herrera-Velit, Rosemary Rochford, Neil E. Reiner. Lipoarabinomannan of Mycobacterium tuberculosisPromotes Protein Tyrosine Dephosphorylation and Inhibition of Mitogen-activated Protein Kinase in Human Mononuclear Phagocytes // Journal of Biological Chemistry. — 1998-01. — Т. 273, вып. 1. — С. 645–652. — ISSN 0021-9258. — doi:10.1074/jbc.273.1.645.
  14. ↑ 1 2 3 Muhammad Naeem, Maria Zulfiqar, Mohammed Azfar Siddiqui, Anup S. Shetty, Adeel Haq, Cristian Varela, Cary Siegel, Christine O. Menias. Imaging Manifestations of Genitourinary Tuberculosis // RadioGraphics. — 2022-07. — Т. 42, вып. 4. — С. E134–E134. — ISSN 1527-1323 0271-5333, 1527-1323. — doi:10.1148/rg.229007.

Литература

  1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз. Архивная копия от 29 августа 2009 на Wayback Machine
  2. Малая медицинская энциклопедия. — под ред. В. И. Покровского. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — 577 с. — ISBN 5-85270-040-1. Архивная копия от 6 декабря 2009 на Wayback Machine.
  3. Внелёгочный туберкулёз : руководство для врачей / Под ред. Н. А. Браженко // СПб.: СпецЛит, 2013. — 395 с.; илл. — ISBN 978-5-299-00556-1
  4. Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия : учебник / Изд. 3-е, перераб. и доп. // М.: Медицина, 2004. — 520 с.; илл. — ISBN 5-225-04082-9
  5. Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулёза. — Женева : ВОЗ, 2019. — 116 с. — ISBN 978-92-890-5446-1.

Категории