Урогенитальный туберкулёз

Точные эпидемиологические и клинические данные о УТ трудно получить из-за сложностей в постановке точного диагноза, разнообразных и неспецифических клинических проявлений, отсутствия клинической осведомлённости о возможности развития УТ, а также наличия других сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ, диабет и бактериальная инфекция мочевыводящих путей. Доля УТ среди всех форм внелёгочного туберкулёза варьируется в зависимости от географического региона: от 15-20 % в Африке, Азии, Восточной Европе и Российской Федерации до 2-10 % в Западной Европе и США. Различия между географическими регионами могут отражать локальные уровни эндемичности туберкулёза. УТ может одновременно возникать у лиц с лёгочным туберкулёзом в 20 % случаев^[4][5].

УТ начинается с лёгочной формы, которая затем гематогенно распространяется на органы мочеполовой системы. У пациентов с милиарным туберкулёзом мочеполовая система вовлекается в 62 % случаев посредством гематогенного распространения. Поражение региональных лимфатических узлов приводит к распространению бактерий через лимфатические протоки в кровоток, что в конечном итоге приводит к поражению почки. Из почек инфекция может распространиться на мочеточники, мочевой пузырь, уретру и половые органы у мужчин через семявыносящие протоки^[3].

Основной путь заражения — это вдыхание аэрозолей, содержащих Mycobacterium tuberculosis. Другие пути включают употребление Mycobacterium bovis с молочными продуктами. Случаи туберкулёза полового члена были зарегистрированы после ритуального обрезания, а редкие случаи генитального туберкулёза у женщин связывались с партнёрами-мужчинами, страдающими активной формой заболевания^[3][6].

Туберкулёз почки

Туберкулёз почки развивается вследствие гематогенного или лимфатического распространения инфекции из лёгких или кишечника. Характеризуется образованием гранулём, казеозным некрозом, фиброзом и кальцификацией, что может привести к хронической почечной недостаточности. У иммунокомпрометированных лиц поражение может быть диффузным. Бактерии преимущественно накапливаются в петле Генле, где условия способствуют их выживанию. Осложнения включают амилоидоз и повышенный риск гипертонии^[3].

Туберкулёз мочевого пузыря и мочеточников

Инфекции мочевого пузыря и мочеточников обычно возникают из-за распространения Mycobacterium tuberculosis из почки в мочевыводящие пути. До 50 % пациентов с почечным туберкулёзом имеют поражение мочеточников, чаще всего в нижней трети, а также в области лоханочно-мочеточникового соединения. В тяжёлых случаях может быть поражён весь мочеточник. Изолированное поражение мочеточников без вовлечения почек не встречается. Помимо нисходящей инфекции из почек, поражение мочевого пузыря может происходить ретроградным путём из предстательной железы или яичек. Несмотря на постоянный контакт с инфицированной мочой, туберкулёз уретры встречается редко (1,9-4,5 % случаев урогенитального туберкулёза) и никогда не бывает изолированным^[3][7].

Женские половые органы

Туберкулёз половых органов (ТПО) у женщин обычно начинается с гематогенного распространения инфекции по слизистой оболочке маточных труб, после чего может поражать, в порядке убывания частоты, эндометрий, яичники, шейку матки и влагалище. Лимфатическое распространение из поражённых органов брюшной полости также возможно, но встречается реже. Заболевание может развиться и после полового контакта с мужчиной, страдающим урогенитальным туберкулёзом^[8].

Эндометрий матки поражается в 70 % случаев, яичники — в 25 %, миометрий обычно остаётся интактным. Инфекция чаще всего распространяется из маточных труб в эндометрий через прямое дренирование (50-80 % случаев), что приводит к деформации полости матки, внутриматочным спайкам, нарушению менструального цикла и бесплодию. Поражение яичников (20-30 %) может вызывать спайки, казеозный некроз, образование кист и снижение овариального резерва^[3][8].

Мужские половые органы

ТПО у мужчин возникает либо путём гематогенного распространения непосредственно на простату и/или придаток яичка, при половом контакте с инфицированным человеком, либо через мочевыводящие пути с ретроградным распространением на содержимое мошонки или простату. Из-за своей васкуляризации первым поражённым половым органом обычно является придаток яичка. Первоначальными симптомами могут быть увеличение и отёчность яичек и мошонки, примесь крови в сперме, язва полового члена или бесплодие, часто из-за двусторонней обструкции семявыносящих протоков. Поражения почек часто сопровождают генитальный туберкулёз, но поражение половых органов может также присутствовать изолированно^[3][7][9].

При УТ дизурия, частые позывы к мочеиспусканию и частое мочеиспускание являются распространёнными жалобами. Макрогематурия обнаруживается примерно у 10 % пациентов, а микрогематурия — примерно у 50 %. Неспецифические симптомы туберкулёза, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость, встречаются редко и часто указывают на сопутствующий туберкулёз иной локализации. Туберкулёз половых органов чаще всего проявляется язвенным поражением. УТ может иметь длительное латентное течение, которое может составлять более 20 лет^[3][4][10].

Туберкулёзом почек часто протекает бессимптомно, и может проявляться неспецифическими изменениями в анализах мочи, иногда пиурией. При прогрессирующем туберкулёзе почек могут присутствовать неспецифические симптомы и признаки, такие как боль в боку и гематурия. Хотя могут быть затронуты обе почки, одностороннее поражение встречается чаще^[4].

Туберкулёз мочевого пузыря может проявляться как цистит с симптомами дизурии, никтурии, частого и болезненного мочеиспускания. Хроническое воспаление стенки мочевого пузыря и мышцы детрузора может значительно снизить функциональную ёмкость мочевого пузыря^[3].

Туберкулёз мочеточника может привести к хроническому воспалению, стриктурам мочеточника, обструкции мочеточника с гидронефрозом и пузырно-мочеточниковому рефлюксу^[3].

ТПО у женщин часто проявляется как вялотекущее заболевание и обычно диагностируется во время обследования по поводу бесплодия. Также у женщин с ТПО могут наблюдаться нарушения менструального цикла, боли в нижней части живота или тазу, асцит, вздутие живота, аномальные выделения из влагалища. У женщин в постменопаузе поражение половых органов чаще характеризуется постменопаузальным кровотечением^[3][8].

Туберкулёз полового члена встречается крайне редко и может быть связан с различными поражениями полового члена, включая подкожные эритематозные узелки, которые могут изъязвляться, развиваясь после прямого полового контакта или вторично по отношению к другому урогенитальному очагу. Может определяться паховая лимфаденопатия. Туберкулёз полового члена может имитировать карциному полового члена и инфекции, передающиеся половым путём, что означает, что его следует учитывать при дифференциальной диагностике стойких генитальных язв, не поддающихся обычному лечению^[3][11].

Туберкулёз предстательной железы часто протекает бессимптомно. Многие случаи остаются необнаруженными, диагностируются случайно с помощью биопсии и гистологического исследования биоптата для исключения злокачественного новообразования. Симптомы, если они присутствуют, включают частое мочеиспускание и никтурию, дизурию, гематурию, боль в промежности и может присутствовать азооспермия. Абсцессы предстательной железы встречаются редко, но могут возникать среди пациентов с ослабленным иммунитетом^[3][12].

1. Гистологическое исследование: позволяет выявить гранулёмы и кислотоустойчивых микобактерий в биоптатах иаспиратах^[4].
2. Анализ мочи на липоарабиноманнан (ЛАМ): позволяет выявить ЛАМ, который является гликолипидом клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis в моче^[4][13].
3. Микроскопический анализ мочи: позволяет обнаружить кислотоустойчивые бациллы в моче. Положителен в 90 % случаев почечного туберкулёза, но не специфичен для УТ (может быть положительным при нетуберкулёзных микобактериях)^[3].
4. Трансректальная биопсия простаты : полезен в сложных случаях, позволяется провести дифференциальную диагностику туберкулёза простаты и исключить рак простаты^[3].
5. Компьютерная томография: позволяет выявить кальцификаты, стриктуры, поражений почек и мочевого пузыря^[3][14].
6. Магнитно-резонансная томография: полезна при подозрении на туберкулёз простаты, семенных пузырьков. Позволяет провести дифференциальную диагностику туберкулёза простаты и исключить рак простаты^[14].
7. Ультразвуковое исследование: скрининговый метод, позволяющий оценить наличие поражения яичек, придатков, почек и мочевого пузыря^[14].
8. Гистеросальпингография: используется при диагностике туберкулёза маточных труб у женщин^[3].
9. Цистоскопия и уретероскопия: позволяет визуализировать мочевой пузырь и уретру, выполнить биопсию с гистологическим исследованием в случае необходимости^[3].

Медикаментозная терапия включает в себя комбинацию изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 6-9 месяцев. Для ВИЧ-инфицированных пациентов продолжительность лечения может быть увеличена до 8-9 месяцев. При устойчивости к препаратам лечение может быть продлено до 24 месяцев с использованием препаратов второго ряда (амикацин, левофлоксацин, линезолид и др.)^[3].

Показанием к хирургическому лечению, в основном, является наличие осложнений, таких как: обструкция мочеточников с гидронефрозом, сепсис, почечная недостаточность, абсцессы, стриктуры, свищи, бесплодие, подозрение на злокачественное новообразование. В зависимости от конкретной ситуации могут быть выполнены:

• Дренирование (стентирование или нефростомия).
• Реконструктивные операции (уретерокаликостомия, уретеронеоцистостомия).
• Удаление поражённых органов (нефрэктомия, орхиэктомия и др.)^[3].

Прогноз при УТ благоприятный, если диагноз поставлен своевременно и начата активная антибиотикотерапия. Однако в зависимости от степени поражения, устойчивости бактерий к препаратам и повреждения тканей на момент начала лечения, приблизительно у 55 % пациентов возникнет необходимость хирургического вмешательства. Устойчивые к препаратам штаммы Mycobacterium tuberculosis встречаются в 3,3 % новых случаев и 20 % рецидивов. Лечение таких случаев требует 5-6 препаратов в течение 18 месяцев и более. Эффективность лечения при чувствительных штаммах составляет около 95 %, при устойчивых штаммах — 50-60 %.Таким образом, своевременное лечение обеспечивает отличный прогноз, но устойчивость к препаратам значительно снижает шансы на выздоровление^[3][4].