Туберкулёзный лимфаденит

В 2013 году заболеваемость туберкулёзным лимфаденитом в России составила 0,3 случая на 100 тысяч населения. Поражение лимфатических узлов чаще всего развивается в детском возрасте при первичном туберкулёзе и нередко сопровождается туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов. В случаях реактивации инфекции туберкулёзный лимфаденит возникает у взрослых, преимущественно в возрасте до 30 лет. У 80 % пациентов туберкулёзные поражения других органов и тканей не выявляются^[2][3].

На основании патоморфологических особенностей выделяют следующие варианты туберкулёзного лимфаденита^[2]:

• Диффузная лимфоидная гиперплазия;
• Милиарный туберкулёз;
• Казеозный туберкулёз;
• Крупноклеточный туберкулёзный лимфаденит;
• Индуративный туберкулёзный лимфаденит.

По клиническому течению различают три формы заболевания^[1]:

• Инфильтративная;
• Казеозно-некротическая;
• Индуративная.

Туберкулёзный лимфаденит развивается вследствие распространения МБТ в лимфатические узлы лимфогематогенным путём. Степень воспалительного процесса зависит от массивности инфицирования МБТ и реактивности организма. При первичном заражении заболевание развивается при проникновении инфекции через повреждённую слизистую оболочку рта или кариозные поражения зубов, откуда возбудитель распространяется в регионарные лимфатические узлы^[2][4].

При инфильтративной форме увеличение лимфатических узлов связано с образованием эпителиоидных бугорков, чаще всего в паракортикальной зоне, а также неспецифическим периаденитом, который приводит к формированию конгломератов, спаянных с подкожно-жировой клетчаткой. Казеозно-некротическая форма характеризуется развитием зон творожистого некроза, сопровождающегося нагноением и образованием свищей. В индуративной форме отмечается фиброзирование гранулём, рубцевание казеозных очагов, их кальцинация и уплотнение окружающих тканей^[1][2].

Инфильтративная форма характеризуется острым началомс повышением температуры тела до фебрильных значений и ухудшением общего состояния. Отмечается увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов. При пальпации определяется умеренная болезненность, консистенция узлов плотная или плотноэластическая. Кожа над поражёнными узлами остаётся неизменённой^[2][4].

Казеозная форма характеризуется нарастанием симптомов интоксикации и выраженной болезненностью лимфатических узлов. При осмотре кожа над ними гиперемирована и истончена. Вследствие образования абсцесса при пальпации определяется флюктуация. При прорыве казеозно-некротических масс и формировании свищей выделяется густое гнойное отделяемое серовато-белого цвета без запаха. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, общее состояние улучшается, уменьшается болезненность. В процессе заживления свищи превращаются в рубцы. Если дренирование узлов происходит не полностью, заболевание приобретает хроническое течение^[2][5].

Индуративная форма характеризуется затуханием воспалительного процесса за счёт обызвествления казеозных масс и имеет волнообразное течение. При пальпации лимфатические узлы уменьшены в размерах, уплотнены и малоподвижны^[2][4].

1. Общий анализ крови — лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ. У большинства пациентов значительных изменений в анализе крови не выявляется^[2].
2. Туберкулиновые пробы в большинстве случаев оказываются положительными или гиперергическими.
3. Бактериологическое исследование пуктата лимфатического узла или отделяемого свища позволяет обнаружить МБТ.
4. Бактериоскопия мазка, окрашенного по методу Циля—Нильсена, выявляет кислотоустойчивые микобактерии.
5. Гистологическое и цитологическое исследования мазков-отпечатков ткани лимфатического узла обладают наибольшей чувствительностью и позволяют выявить элементы туберкулёзной гранулёмы.

1. Рентгенологическое исследование позволяет выявить мелкие кальцинаты в периферических лимфатических узлах. На рентгенограмме органов грудной клетки могут определяться петрификаты^[6].
2. Компьютерная томография даёт более детальную картину, позволяя определить неоднородность структуры лимфатических узлов за счёт участков повышенной плотности и формирования конгломератов. Характерными признаками являются преобладание продольного размера над поперечным, нечёткость контуров и уплотнение перинодулярной клетчатки^[7].
3. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом диагностики. Она позволяет визуализировать увеличенные лимфатические узлы в челюстно-лицевой области, конгломераты, а также выявить периферическое расположение некротических очагов, сопровождающееся отёком окружающих мягких тканей^[4].

• Саркоидоз
• Фелиноз (болезнь кошачьих царапин)
• Урогенитальный хламидиоз
• БЦЖ-лимфаденит
• Аденовирусная инфекция
• Гнойный лимфаденит
• Лимфогранулематоз
• Лимфомы^[2][8]

• Абсцедирование
• Формирование свищей
• Флегмона
• Кровотечение
• Амилоидоз внутренних органов^[1]

Химиотерапия туберкулёзного лимфаденита проводится в два этапа: фаза интенсивной терапии и фаза продолжения лечения^[9].

Фаза интенсивной терапии проводится в противотуберкулёзном диспансере с обязательным соблюдением гигиено-диетического режима. Продолжение терапии осуществляется в амбулаторных или санаторных условиях. Схема химиотерапии и её продолжительность определяются на основании Федеральных клинических рекомендаций с учётом индивидуальной чувствительности возбудителя к препаратам^[2][9].

Патогенетическое лечение способствует восстановлению функций организма, нарушенных вследствие интоксикации и включает^[9]:

• Глутамил-цистеинил-глицин динатрия;
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный;
• Глюкокортикоиды;
• Антиоксидантные препараты.

Патогенетическое лечение осуществляется параллельно со специфической химиотерапией^[9].

• Метод обкалывания — введение лекарственных препаратов в окружающую лимфатический узел клетчатку.
• Пункционный метод — проведение периодических пункций для удаления гнойного содержимого, последующего промывания и введения антибактериальных препаратов^[2].

Показания к хирургическому лечению^[2][9]:

1. Казеозные изменения лимфатических узлов диаметром более 1,5 см;
2. Туберкулёзная интоксикация и отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 1,5-2 месяцев;
3. Непереносимость противотуберкулёзных препаратов;
4. Развитие осложнений;
5. Крупные кальцинаты, являющиеся источником хронической интоксикации;
6. Необходимость верификации диагноза.

Тактика хирургического лечения подбирается индивидуально с учётом особенностей течения заболевания, его фазы и продолжительности^[9].

Виды оперативных вмешательств^[2][9]:

1. Лимфаденэктомия — полное удаление поражённого туберкулёзом лимфатического узла с капсулой;
2. Лимфаденотомия с некрэктомией — вскрытие абсцедирующего лимфатического узла и иссечение некротизированных тканей;
3. Расширенная лимфаденэктомия с иссечением изменённых окружающих тканей — удаление поражённых узлов вместе с поражёнными туберкулёзом соседними структурами (участки кожи со свищами и рубцами, жировая клетчатка, некротизированная мышечная ткань, слюнные железы при их контактном поражении туберкулёзом).

Включает^[9][10]:

• повышение уровня жизни и материального благополучия населения;
• улучшение экологической обстановки и условий внешней среды;
• оптимизацию жилищно-бытовых условий и качества питания;
• профилактику и борьбу с вредными привычками.

Включает^[9][10]:

• соблюдение «этикета кашля» для предотвращения распространения инфекции;
• проведение санитарно-просветительной работы среди населения;
• осуществление текущих и заключительных дезинфекционных мероприятий.

Включает^[9][10]:

• проведение предупредительной химиотерапии у лиц с повышенным риском инфицирования;
• химиопрофилактику для предотвращения развития заболевания у инфицированных лиц;
• вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и БЦЖ-М для формирования специфического иммунитета.

Прогноз туберкулёзного лимфаденита зависит от состояния пациента и особенностей поражения. Если отсутствуют распад и казеозные изменения, прогноз, как правило, более благоприятный. Однако в случаях наличия свищей и у пациентов с ослабленным иммунитетом ситуация значительно ухудшается, и прогноз становится менее благоприятным^[1][8].