Хирургия ускоренной реабилитации

Понятие fast-track («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS («early rehabilitation after surgery» — ранняя реабилитация после операции) возникло в середине 2000-х годов в результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском. Fast-track определяется как хирургия быстрого восстановления^[2] или ускоренное восстановление после хирургических операций^[3]. Пионером fast-track-хирургии в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, стал профессор Хенрик Келет^[4]. В работах Яна Винда были обобщены и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast-track-программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе^[5].

В основе стратегии лежит минимизация хирургической травмы и снижение риска послеоперационных осложнений. С этими базисными положениями в конце XX века развивалась хирургия во всех странах, но именно fast-track стала восприниматься как новое направление в эволюции хирургического лечения, предполагающее даже «пересмотр многих стандартов, давно ставших классическими»^[6]. Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, применение эпидуральной или регионарной анестезии, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast-track-хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast-track-хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических, мини- и микроинвазивных технологий. Растущий интерес к этому подходу наблюдается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других. Результатом применения этих мер считается устойчивое снижение стрессорных реакций организма и сокращение госпитального этапа лечения^[7].

Fast track surgery (FTS) («фаст-трек») — концепция ускоренной реабилитации в хирургии. Это система мероприятий, проводимая в пред- и послеоперационном периоде, а также во время самой операции, направленная на снижение частоты развития послеоперационных осложнений, ускорение восстановления нормальной активности пациентов и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре^[8].

Многочисленные исследования по проверке классических методов подготовки пациентов к операциям, проведённые в последние десятилетия, выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника с помощью диет или клизм, обязательное применение желудочного зонда, послеоперационные дренажи (трубки, которые ставят в брюшную полость для контроля за область операции), расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты; оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.

Лечение на основе fast-track методологии:

• значительно ускоряет послеоперационное восстановление;
• уменьшает количество осложнений операций.

Эффективность FTS-подхода на всех этапах ведения хирургического пациента, включая выбор правильного анестезиологического пособия и информирование пациента о хирургическом вмешательстве, а также о том, что с ним произойдёт после операции и как будет проходить восстановление, доказана результатами объективных испытаний.

Указанные факторы задерживают восстановление пациентов, поэтому борьба с ними положена в основу концепции ускоренной реабилитации^[9].

• Органные дисфункции.
• Гипотермия.
• Гиповолемия.
• Парез кишечника.
• Боль.
• Иммобилизация.
• Голодание.
• Наличие дренажей и зондов.

• Тщательная разъяснительная работа с пациентом, анестезиологи и хирурги объясняют, что залог быстрого восстановления после операции и минимизация осложнений операции находятся в руках самого пациента (в связи с чем желательно за месяц до операции отказаться от приёма алкоголя и курения).
• В предоперационной подготовке отказ от использования механической очистки толстого кишечника — отказ от клизм.
• Отказ от премедикации опиодными анальгетиками.
• Назначение пробиотиков перед операцией.
• Отказ от предоперационного голодания.
• Назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 часа до операции.
• Операции по-прежнему остаются безболезненными, но обезболивание проводится менее «тяжёлыми» для организма лекарственными средствами — использование регионарной анестезии и короткодействующих анальгетиков.
• Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до и во время операции.
• Выбор в пользу мини-инвазивных (малых) оперативных доступов и минимальной травматизации тканей — поперечная лапаротомия, применение ретракторов и ранорасширителей для экспозиции операционного поля, лапароскопическая хирургия.
• Назначение высоких концентраций кислорода до операции.
• Предотвращение гипотермии во время и после операции.
• Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей и назогастрального зонда в послеоперационном.
• Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетера, дренажей.
• Назначение раннего привычного энтерального (через рот) питания.
• Ранняя активизация пациентов.
• Назначение прокинетиков в послеоперационный период.
• Отказ от необоснованных гемотрансфузий.

1. Гарантия более быстрого восстановления организма после операции, выполненной в рамках описанной методики лечения^[8].
2. Щадящие методы подготовки кишечника к операции: можно и нужно пить жидкости не позднее, чем за 2 часа до операции, также пациентам показано раннее восстановление нормального питания после операции.
3. Активизация и подъём с постели пациентов уже через 3-6 часов после операции.
4. Сочетание с малоинвазивными лапароскопической и эндоскопической хирургией (операции «через замочную скважину» — key-holesurgery): 3−4 мелких надреза длиной 1−1,5 см вместо 1 разреза минимум в 20 см.
5. Уменьшение сроков госпитализации, отказ от обязательного длительного постельного режима.
6. Обучение и полное информирование пациента о тонкостях лечения.
7. Новая концепция обезболивания, сводящая к минимуму хирургический стресс^[8].