Интерсекс

Рихард Гольдшмидт разделял интерсексуальность на генетическую (зиготную), возникающую из-за нарушения на уровне хромосом и генов, и гормональную, возникающую при нарушении в системе половых гормонов^[5][4]. Однако с развитием науки представление о биологии пола у учёных усложнились. Например, сексолог Джона Мани выделил следующие уровни пола^[16]:

1. Генетический (хромосомный) пол. Он возникает в момент оплодотворения благодаря появлению определённого набора половых хромосом. У млекопитающих набор XX определяет самку, а XY — самца;
2. Гонадный пол. Он возникает благодаря развитию тех или иных половых желез (гонад). Женские гонады называются яичниками, мужские — семенниками;
3. Гаметный пол. Половые железы вырабатывают половые клетки (гаметы). Женские гаметы называются яйцеклетками, мужские — сперматозоиды;
4. Гормональный пол зародыша. Он возникает благодаря воздействию на зародыш половых гормонов (мужских (андрогенов) и женских (эстрогенов));
5. Внутренний морфологический пол. Он возникает благодаря формированию внутренних половых органов;
6. Внешний морфологический (генитальный) пол. Он возникает благодаря формированию наружных половых органов (гениталий);
7. Под воздействием гормонов также формируется отделы головного мозга, отвечающие за половое поведение;
8. Пубертатный гормональный пол. Он возникает благодаря активизации выработки половых гормонов во время полового созревания;
9. Под влиянием гормонов формируются женские или мужские вторичные половые признаки (пубертатная морфология);
10. Под влиянием гормонов также формируются эротические переживания (пубертатный эротизм);
11. Психологическое самосознание формирует половую и сексуальную идентичности;
12. На основании общественного восприятия и документальной фиксации определяется гражданский пол (социальный и паспортный).

Соответственно промежуточные, интерсексуальные, гермафродитные вариации могут возникнуть на любом из этих уровней. Так, варианты на уровне хромосом представлены хромосомными болезнями, например, синдромом Клайнфельтера, когда у человека вместо обычного XX или XY набора возникают наборы: XXY, XXXY, XXYY, XXXXY, XXXYY. Также отмечают феномен мозаицизма: возникновение в разных клетках одного организма разного набора половых хромосом. Например, синдром смешанной дисгенезии гонад (X0/XY-мозаицизм), тетрагаметный химеризм (XX/XY). На уровне гонадного пола отмечают феномен истинного гермафродитизма, когда в одном организме есть ткани и мужских, и женских половых желез (редко сами эти железы). Остальные варианты морфологии описываются понятиями ложного гермафродитизма, пороков развития половых органов (код МКБ-10: Q50-Q56), адреногенитальных расстройств (код МКБ-10: E25) и др.. Например, генитальный пол в зависимости от развитости наружных половых органов также может иметь вариации. Существуют специальные шкалы оценки, например, шкалы Куигли и Прадера.

Шкала Куигли.

При таких нарушениях, как смешанная дисгенезия гонад, овотестис, мозаицизм, фенотип может быть как ближе к мужскому, так и ближе к женскому^[17].

При синдроме нечувствительности к андрогенам ребенок рождается внешне девочкой, если у него полная форма нечувствительности, а нарушение выявляется обычно в пубертатном возрасте. Однако если у человека неполная форма нечувствительности к андрогенам, то он рождается с гениталиями промежуточного типа. В таком случае врачи часто рекомендуют провести пластические операции на гениталиях. При этом врачи нередко «выбирают пол на свой вкус», в зависимости от того, что им проще сформировать, женские или мужские гениталии. Такие действия врачей часто приводят к тому, что человек вырастает и обнаруживается, что он на самом деле мальчик, а не девочка, как из него попытались сделать врачи (или наоборот). При этом провести повторную «обратную операцию» обычно уже невозможно. В подобных случаях интерсекс-люди близки к трансгендерам, однако существует принципиальная разница между добровольной «сменой пола» и недобровольной калечащей операцией на гениталиях в младенчестве. Иногда в подобном случае пол просто неправильно определяется при рождении (так называемый «акушерский пол», то есть определяемый врачом-акушером при первичном осмотре ребенка)^[17][14].

Если при рождении человек выглядит как типичная девочка, ничего не подозревающие врачи указывают в документах женский пол, а потом, в период полового созревания, при определенных нарушениях ребенок начинает развиваться по мужскому типу (ломается голос, начинают расти волосы на лице, фигура становится мужской) или если, как описано выше, видя промежуточный вариант развития гениталий при рождении, врачи и родители сами выбирают пол ребенку (нередко ещё и проводя «нормализующие» операции), а потом человек вырастает и оказывается, что ощущает он себя противоположным полом, то человеку требуется замена документов с одного пола на другой^[17].

По оценкам экспертов, 0,05—1,7 % населения рождается с интерсекс-вариациями. Некоторые интерсекс-вариации — в первую очередь, анатомические — обнаруживаются при рождении ребёнка. Другие становятся заметны только в период полового созревания или позже^{[18][неавторитетный источник?]}.

Во многих странах интерсекс-люди подвергаются «нормализующим» медицинским вмешательствам, в том числе в младенческом возрасте. Такие операции часто проводятся без согласия пациентов и без медицинской необходимости и могут иметь негативные последствия для здоровья и благополучия интерсекс-людей^[19]. Различные интерсекс-вариации сегодня считаются патологиями и включены в официальные перечни медицинских диагнозов. При этом от самих интерсекс-людей нередко скрывают их диагнозы из-за социальной стигмы. Многие современные врачи, исследователи и активисты движения за права интерсекс-людей указывают на то, что в действительности интерсекс-вариации — это естественное проявление биологического разнообразия и в них нет ничего по сути аномального или болезненного^[20][21].

Некоторые международные^[22][23] и национальные организации по правам человека и этике^[24][25], а также организации интерсекс-людей называют принудительное лечение интерсекс-людей нарушением прав человека. В апреле 2015 года Мальта стала первым государством, запретившим медицинские вмешательства по изменению половой анатомии без согласия пациента, в том числе в отношении интерсекс-людей^[26][27].

Исследования, проведённые в конце XX века, привели к растущему числу людей среди медицинских работников, согласных с тем, что различные интерсекс-вариации тела являются вариацией нормы, но при этом относительно редкими формами человеческого тела^{[28][29][30][31]}. Клиницист и исследователь Милтон Даймонд подчеркивает важность правильного выбора терминов при разговоре об интерсекс-людях:

Термин «гермафродит» обозначает человека, который имеет как мужские, так и женские репродуктивные органы. Он берёт начало в древнегреческой мифологии — мифах о Гермафродите, двуполом сыне богов Гермеса и Афродиты^[33]. В современное время интерсекс-люди чаще расценивают термин «гермафродит» уничижительным, однако некоторые активисты занимаются его реклеймингом — использованием в качестве протеста с попыткой придать слову позитивное значение^[33].

Термин «интерсексуальность» был введён Рихардом Гольдшмидтом в работе «Интерсексуальность и эндокринный аспект пола» 1917 года^[34][35].

Использование термина «интерсексуал» и «интерсексуальность» называют нежелательным, поскольку эти термины вносят путаницу и ведут к ассоциированию интерсекс-вариаций с разновидностью сексуальных ориентаций.

«Нарушение формирования пола» (НФП) — термин^[36][37], созданный для объединения врождённых заболеваний, при которых развитие хромосомного, гонадального или анатомического пола является нетипичным. Члены Детского эндокринного общества Лоусона Уилкинса и Европейского общества детской эндокринологии приняли этот термин в своей работе^[38][39].

Социологические исследования в Австралии, опубликованные в 2016 году, показали, что 3 % респондентов использовали термин «нарушения формирования пола» или «НФП» для описания своих половых характеристик, в то время как 21 % использовали термин при доступе к медицинской информации. Напротив, 60 % использовали термин «интерсекс» в той или иной форме, чтобы описать свои половые характеристики^[40].

Однако в исследованиях, проведенных в США в Детской больнице Лурье, Чикаго и группе поддержки AIS-DSD, опубликованной в 2017 году, было установлено, что терминология «нарушения развития пола» может отрицательно влиять на уход, восприниматься оскорбительно и приводить к более низкой посещаемости клиник^[41][42].

Были предложены альтернативы такой терминологии, в том числе «вариации полового формирования». Organisation Intersex International (OII) ставит под сомнение причисление интерсекс-вариаций к болезням/инвалидности, предлагая отсрочку вмешательств (если только это не является медицинской необходимостью) до момента реализуемости полного информированного согласия вовлеченного лица. UK Intersex Association также очень критично относится к термину «нарушения» и указывает на то, что во время обсуждений новой терминологии было задействовано минимальное количество представителей интерсекс-людей, что привело к изменению терминологии^[43]. В мае 2016 года Interact Advocates for Intersex Youth также опубликовали заявление, осуждающее патологизирующий язык описания интерсекс-людей, указывая на «повышение общего понимания и принятия термина „интерсекс“»^[44].

Согласно Леонарду Саксу, интерсекс-вариации должны быть «ограничены теми случаями, в которых хромосомный пол противоречит фенотипическому или в котором фенотип не классифицируется как мужской или женский», это около 0,018 %. Но такое определение исключает синдром Клайнфельтера и многие другие вариации^[45]. Многие не одобряют такое определение. По классификации Энн Фаусто-Стерлинг 1,7 % новорождённых могут иметь интерсекс-вариации, включая такие, которые могут не проявиться до полового созревания или попытки зачать ребёнка. Леонард Сакс, в свою очередь, критикует её за такой подсчёт:

Самая оригинальная особенность книги Фаусто-Стерлинг заключается в её нежелании классифицировать истинные интерсексуальные вариации как патологические (Fausto-Sterling, 2000, стр. 113). Она часто использует слово «естественное» синонимом к слову «нормальное». Однако «естественное» и «нормальное» не синонимы. Корова может родить двуглавого или сиамского теленка естественным путем, естественное определяется по Фаусто-Стерлинг как «произведённое природой». Тем не менее, двуглавый теленок неоспоримо является ненормальным состоянием. Фаусто-Стерлинг настаивает на том, что все комбинации половой анатомии считаются нормальными и, что классификация нормальной и аномальной половой анатомии — это просто социальные условности, предрассудки, которые могут и должны быть устранены просвещенной интеллигенцией. Этот тип экстремального социального конструктивизма мешает медикам, их пациентам и семьям пациентов. Расширение термина интерсекс, до включения «любого отклонения от платоновского идеала полового диморфизма» (Blackless et al., 2000, p. 152), как предполагает Фаусто-Стерлинг, лишает термин какого-либо клинически полезного смысла.

Многие вариации, исключённые из выборки Сакса, в настоящее время рассматриваются как нарушение формирования пола (НФП). Ниже перечислены некоторые интерсекс-вариации:

Частота встречаемости вариаций может варьироваться:

• В Доминиканской Республике дефицит 5-альфа-редуктазы нередко встречается в городе Лас-Салинас. Мужчины с такой вариацией называются «гуэведосе» (исп. guevedoces — «яйца в двенадцать»). 12 из 13 семей в данной местности имеют одного или нескольких членов семьи мужского пола, которые являются носителем этого гена. В среднем в городе 1 из 90 мужчин является носителем^[60].
• У инуитов зафиксирована большая частота встречаемости врождённой гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) — 1 на 282^[61][62][63].

Медицинские вмешательства проводят для решения проблем физического и психического здоровья. Оба типа вмешательств являются предметом дебатов, особенно в том, что последствия хирургических (и многих гормональных) вмешательств являются пожизненными и необратимыми. Вопросы физического здоровья включают точную оценку уровней риска, необходимости и сроков.

Клинического консенсуса относительно доказательной базы необходимости таких вмешательств нет^[64][65][66].

• Феминизирующие и маскулинизирующие операции: хирургические операции зависят от диагноза, и часто возникает вопрос, следует ли вообще выполнять операцию. Как правило, операция проводится вскоре после рождения.
• Психосоциальная поддержка: заинтересованные стороны оказывают психологическую поддержку.
• Генетический отбор: этичность преимплантационной генетической диагностики в целях обнаружения случаев интерсекс-признаков была предметом 11 статей в выпуске «American Journal of Bioethics»^[67], вышедшего в октябре 2013 года. Существует подтверждение прерывания беременностей, спровоцированных пренатальным тестированием, а также пренатальное гормональное лечение для предотвращения случаев появления интерсекс-детей^[68].
• Медицинская фотография: фотографии половых гениталий интерсекс-детей используются в медицинских сообществах в целях документирования.

На текущий момент правозащитные организации уделяют всё больше внимания практикам корректирующих операций и теме дискриминации в отношении интерсекс-людей. Эти вопросы рассматриваются некоторыми международными организациями, в том числе Советом Европы, Управлением Верховного комиссара Организации Объединённых Наций по правам человека и Всемирной организацией здравоохранения.

Интерсекс-люди могут сталкиваться со стигматизацией и дискриминацией с рождения или с момента обнаружения интерсекс-вариации. Это может включать в себя детоубийство, отказ от ребёнка и стигматизацию семей интерсекс-детей. В Восточной Африке матери интерсекс-детей могут быть обвинены в колдовстве, а рождение интерсекс-ребенка может быть воспринято как проклятие. Сообщалось об увольнениях и детоубийствах в Уганде^[69], Кении^[70], Южной Азии^[71] и Китае^[72].

Младенцы, дети и подростки также могут подвергаться корректирующим операциям. Эти вмешательства часто выполняются с согласия родителей интерсекс-детей, в несовершеннолетнем возрасте, когда пациент юридически не может принять ответственное решение. В 2015 году Совет Европы стал первой организацией, которая постановила, что интерсекс-люди имеют права не подвергаться таким операциям.

Asia Pacific Forum of National Human Rights Institutions заявляет, что юридическое признание в первую очередь касается «интерсекс-людей, которым выдано свидетельство о рождении с мужским или женским гендерным маркером, которые могут пользоваться теми же юридическими правами, что и другие мужчины и женщины»^[73]. В некоторых странах получение любого свидетельства о рождении для интерсекс-младенца может быть проблематично. В 2014 году в Кении суд установил право интерсекс-мальчика «Baby A» на свидетельство о рождении^[74].

В некоторых странах есть практика признания существования «третьего пола», однако с ней не все согласны, когда третий пол выбирается принудительно. Такие случаи зарегистрированы в Германии^[75][76][77]. Социологические исследования в Австралии, где существует гендерный маркер «Х», показало, что 19 % людей, родившихся с интерсекс-вариациями, выбрали вариант «Х» или «другой», 52 % — женщины, 23 % мужчин и 6 % не уверены^[78][79].

Случаи взыскания компенсаций через суд за причинённый вред (от несогласованных с пациентом медицинских вмешательств) редки. Первый такой случай произошел с Кристианой Фёллинг в Германии в 2011 году. Второй случай был рассмотрен в Чили в 2012 году с участием ребёнка и родителей. Ещё один такой случай был зарегистрирован в 2015 году в Германии.

Проявления интерсексуальности впервые были описаны античными авторами. Так, Диодор Сицилийский (I в. до н. э.) в книге XXXII-й своей «Исторической библиотеки» сообщает о женщине Ираиде из аравийского города Абы, дочери македонянина Диофанта, выданной им замуж за некого Самиада. Спустя год после свадьбы в результате болезни у Ираиды неожиданно проявились вторичные половые признаки мужчины, в результате чего она отвергла своего супруга и, надев мужское платье, даже приняла участие в войне в качестве всадника. Рассказав затем о похожем случае с греческой девушкой Калло из Эпидавра, сменившей пол с помощью искусных врачей и взявшей себе мужское имя Каллон, Диодор указывает на аналогичные случаи в Неаполе, Риме и Афинах, высмеивая распространённые в связи с этим суеверия и приводя параллели с миром диких животных на примере гиен^[80].

В романе Джеффри Эугенидеса «Средний пол» (получившем Пулитцеровскую премию) рассказчик и главный протагонист является интерсекс-человеком.

Фильмы и телесериалы про интерсекс-людей встречаются редко. Фильм «XXY» завоевал главный приз на «Неделе критиков» на Каннском кинофестивале в 2007 году и премию «Гойя» за лучший иностранный фильм на испанском языке в 2008 году.

Телесериал «Фальсификация» примечателен тем, что первым сделал интерсекс-человека главным персонажем сериала, этого персонажа играл интерсекс-актер^[81].

• Международные организации поддержки интерсекс-людей впервые появились в 1985 году, когда в Австралии была создана группа поддержки людей с синдромом нечувствительности к андрогенам.
• Intersex Society of North America (ISNA) создано в 1993 году и просуществовало до 2008 года.
• В 1996 году в Новой Зеландии учредили ассоциацию Intersex Trust Aotearoa New Zealand.
• В 1999 году в Аргентине создали Escrita en el Cuero, а в 2000 Intersex South Africa.
• Созданная в 2003 году Organisation Intersex International или OII продолжает расти и уже имеет филиалы в 27 странах.
• В 2012 году в России появилась организация «Ассоциация русскоязычных интерсекс-людей» (Association of Russian Speaking Intersex).
• В 2017 году в России создается организация «Интерсекс Россия | Intersex Russia», которая занимается «распространением достоверной информации по интерсекс-теме, борьбой за права интерсекс-людей и поддержкой интерсекс-сообщества в России».

День видимости интерсекс-людей — всемирный день распространения информации, призванный осветить проблемы, с которыми сталкиваются интерсекс-люди, который отмечается ежегодно 26 октября^[82]. Дата приурочена к первой публичной демонстрации интерсекс-людьми, которая состоялась в Бостоне 26 октября 1996 года.

День памяти интерсекс-людей, или День солидарности интерсекс-людей, — международный день, созданный, чтобы подчеркнуть проблемы, с которыми сталкиваются интерсекс-люди. Отмечается ежегодно 8 ноября. Дата выбрана в честь дня рождения Эркюлин Барбен, интерсекс-человека из Франции, чьи мемуары были опубликованы Мишелем Фуко.

Интерсекс-флаг был создан организацией Intersex International Australia в июле 2013 года. Организация стремилась создать символ без использования гендерных розовых и синих цветов. Флаг содержит жёлтый и фиолетовый, как «гермафродитные» цвета. Круг символизирует «целостность, полноту и потенциал»^[83].

В иудаизме Талмуд содержит обширную дискуссию о статусе двух интерсекс-типов в еврейском праве; а именно андрогинный, который проявляет как мужские, так и женские наружные половые органы, и тумтум (ивр. ‏טוּמְטוּם‏‎), который не проявляет ни того, ни другого. В 1970-х и 1980-х годах лечение интерсекс-младенцев стало обсуждаться в ортодоксальной еврейской медицинской галахе лидерами раввинов^[84].

Неоднократно спортсменов исключали из соревнований, заставляли возвращать медали после обнаружения того, что они являлись интерсекс-людьми. Примеры включают Эрика Шинеггера, Диллему Фукье, Марию Хосе Мартинес-Патиньо и Санти Санарайджана. Станислава Валасевич (также известная как Стелла Уолш) была предметом посмертных споров^[85].

Южноафриканская бегунья Кастер Семеня выиграла золото на чемпионате мира в беге на 800 метров для женщин и серебро на Олимпийских играх 2012 года. Когда Семеня выиграла золото на чемпионате мира, Международная ассоциация легкоатлетических федераций (IAAF)попросила провести тесты на верификацию пола. Результаты не были опубликованы, но Семеня была дисквалифицирована^[86]. Катрина Карказис, Ребекка Джордан-Янг и Сильвия Кампорези утверждали, что новая политика IAAF в отношении «гиперандрогенизма» у спортсменок (применяемая, например, по делу «Dutee Chand»), созданная в ответ на дело Семеня, «значительно недоделанная», и что политика не защитит от нарушений конфиденциальности, потребует от спортсменов проходить ненужное лечение, чтобы допускаться до соревнований, и активизирует «гендерную политику». Они рекомендуют спортсменам соревноваться в соответствии с их законным полом^[87].

В апреле 2014 года журнал BMJ сообщил, что несколько спортсменок были подвергнуты стерилизации и «частичной клиторидэктомии», чтобы остаться в спорте. Авторы отметили, что операция была «не показана медицински, не относилась к реальному или воспринимаемому спортивному преимуществу»^[88]. Интерсекс-активисты расценивают это вмешательство как «явно принудительное»^[89]. В 2016 году Специальный докладчик ООН по вопросам здоровья Дайнюс Пурас раскритиковал «текущую и историческую» политику гендерного контроля, говоря, что «несколько спортсменов подверглись гонадэктомии (удаление репродуктивных органов) и частичной клиторидэктомии в отсутствие симптомов или проблем со здоровьем»^[90].

Решением от 1 мая 2019 года^[91] Спортивный арбитражный суд (CAS) отклонил апелляцию южноафриканской бегуньи Кастер Семени к IAAF. По новым правилам, олимпийская чемпионка должна будет снижать уровень тестостерона, чтобы участвовать в соревнованиях. CAS признал, что новая система допуска имеет дискриминационный характер. Но такая дискриминация «является необходимой, разумной и пропорциональной» для «сохранения целостности женской атлетики», говорится в решении, опубликованном на сайте суда.

В 2017 году известная модель бельгийского происхождения Ханна Габи Одиль заявила, что является интерсекс-человеком. Родившаяся с диагнозом «синдром нечувствительности к андрогенам», генетически Ханна является мужчиной, однако, в связи с синдромом, её тело развивалось по женскому фенотипу. В 10 лет она перенесла операцию по удалению яичек, а в 18 вагинопластику. Сейчас Ханна Габи выступает против «нормализующих» операций, которым по настоянию врачей подвергаются многие интерсекс-дети^[92][93].