Транссексуальность

В настоящее время, в обновлённой Международной классификации болезней (МКБ-11), транссексуализм больше не относится к психическим расстройствам^[3][4], а диагноз именуется «gender incongruence» («гендерное несоответствие») и находится в блоке «conditions related to sexual health» («состояния, относящиеся к сексуальному здоровью»). Полное удаление гендерного несоответствия из классификации не планировалось, так как во многих странах доступ к медицинским услугам зависит от установленного диагноза^[5].

Другая влиятельная классификация, DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), которая издаётся Американской психиатрической ассоциацией, раньше также содержала диагноз «транссексуализм». Из действующей сейчас пятой редакции этот диагноз был исключён, а вместо него был введён диагноз «гендерная дисфория». Это нововведение отражает консенсус среди членов АПА о том, что транссексуальность сама по себе не является расстройством и что транссексуальные люди не должны подвергаться ненужной стигматизации^[6]. Включение диагноза «гендерная дисфория» позволяет транссексуальным людям в США продолжать получать медицинскую помощь в процессе перехода.

Согласно официальной позиции Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH) — крупнейшего в мире объединения врачей и других профессионалов, специализирующихся на работе с трансгендерными и транссексуальными людьми, — транссексуальность, трансгендерность и гендерная неконформность — вопрос разнообразия, а не патологии. Как отмечают эксперты WPATH, выражение гендерных характеристик, в том числе идентичностей, которые не соответствуют стереотипам о поле, приписанном человеку при рождении, является широко распространённым явлением, в разнообразных формах присутствующим в различных культурах, и не должно осуждаться как патологическое или негативное по своей сути^[7]. При этом гендерную неконформность следует отличать от гендерной дисфории, которую испытывают некоторые гендерно-неконформные люди^[7].

Высока коморбидность транссексуальности с расстройствами личности (преимущественно с нарциссическим, пограничным и диссоциальным расстройством личности)^[8].

При психических расстройствах шизофренического спектра — различных формах шизофрении (параноидной, паранойяльной и др.) и шизотипическом расстройстве — широко встречается гендерная дисфория^[9]. По некоторым данным, около 25 % больных шизофренией в определённый период жизни переживают гендерную дисфорию и ощущение собственной транссексуальности^[10]. Некоторыми исследователями выделялся «вторичный транссексуализм» при шизофрении^[11]. Среди лиц, обращающихся к врачам для решения вопроса о смене пола, отдельные исследователи фиксировали от 1,8 до 16 % страдающих шизофренией и другими психическими расстройствами^[9][12], в российском исследовании эта цифра доходит до 24 %^[9][13].

При этом в Международной классификации болезней отмечается, что транссексуализм не должен быть симптомом психотических расстройств, в частности шизофрении, или дополнительным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий^[14]. Иными словами, классификатор исключает двойную постановку этих диагнозов.

Согласно американскому Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5), распространённость гендерной дисфории у биологических мужчин в зрелом возрасте варьирует от 0,005 % до 0,014 %, а у биологических женщин — от 0,002 % до 0,003 %^[15]. Данная статистическая информация имеет небольшую погрешность, так как не все люди с дисфорией обращаются в специализированные клиники для хирургической коррекции пола или гормональной заместительной терапии^[15].

Сегодня существует ряд объяснений причин транссексуальности. Выдвигаются теории, связанные с генетикой^[16], структурой мозга^[17], деятельностью мозга^[18] и воздействием андрогенов во время внутриутробного развития^[19]. Также есть теории, связывающие транссексуальность с психологическими и поведенческими факторами. Эти теории не обязательно являются взаимоисключающими.

Cуществуют исследования, которые выявляют отличия в строении некоторых участков мозга транссексуальных людей по сравнению со строением соответствующих участков мозга у цисгендерных людей того же приписанного при рождении пола и сходства со строением этих участков у людей противоположного приписанного пола^[17]. При этом различия в строении мозга, связываемые с транссексуальностью, не уникальны. Сходные различия в строении мозга обнаруживаются между геями и гетеросексуальными мужчинами, так же как и между лесбиянками и гетеросексуальными женщинами^[20][21].

В 1980-е годы в рамках бихевиористской психологии был выдвинут ряд теорий, связывающих транссексуальность с ранними психологическими травмами и «неправильным» воспитанием. Некоторые из этих теорий легли в основу попыток репаративной терапии, то есть перевоспитания транссексуальных людей^[22]. Однако дальнейшие исследования и клиническая практика доказали неэффективность такого подхода^[23] и многочисленные ошибки соответствующих теорий, в частности игнорирование эмпирических данных^[22]. С точки зрения современной медицины, репаративная терапия также считается противоречащей врачебной этике^[7].

Как отмечает исследовательница Линн Конвей, дебаты о причинах транссексуальности среди учёных и широкой публики во многом обусловлены стигматизацией транссексуальных людей: поскольку транссексуальность часто считается нежелательным состоянием, вопрос о её причинах нередко поднимается в дискуссиях о том, что с ней делать^[22]. При этом аргументы в пользу врождённости транссексуальности используются как для того, чтобы укрепить стигматизацию транссексуальных людей как психически нездоровых, так и для того, чтобы оправдать их право на доступ к медицинской помощи и признание в обществе.

С практической точки зрения, вопрос о причинах транссексуальности не имеет принципиального значения, поскольку клиническая практика и многочисленные исследования уже доказали, что эффективным способом снижения стресса, достижения физического, ментального и социального благополучия для транссексуальных и трансгендерных людей является предоставление доступа к медицинской коррекции пола и смене документов^[7][22][24].

В последние годы во всём мире ведутся дискуссии о депатологизации транссексуальности, то есть о её исключении из перечня психических расстройств. Многие транссексуальные люди обращались во Всемирную организацию здравоохранения с просьбой исключить диагноз «транссексуализм» из перечня расстройств личности в МКБ^[25]. С рекомендацией исключить диагноз «транссексуализм» из перечня расстройств личности в новой, 11-й редакции МКБ, которая вступит в силу 1 января 2022 года^[26], также выступила Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей (WPATH)^[27]. Согласно Джокьякартским принципам — международному документу о правах человека в отношении сексуальной ориентации и гендерной идентичности, отнесение транссексуальности к психическим расстройствам является нарушением прав человека^[28].

Как указывают специалисты, разнообразные формы гендерного выражения, выходящие за пределы бинарной гендерной системы, широко распространены в разных культурах мира^[7]. Сам по себе факт несовпадения гендерной идентичности человека и приписанного при рождении пола не подпадает под принятое в современной науке определение психического расстройства — состояния, вызывающего стресс или ограничение возможностей^[29]. При этом есть два состояния, которые часто встречаются у трансгендерных и транссексуальных людей и могут быть классифицированы как расстройства: это гендерная дисфория и стресс, возникающий как реакция на дискриминацию и трансфобию, который иногда называют стрессом меньшинств^[7]. Задачей медицинских работников является оказание помощи пациентам для преодоления этих видов стресса, но не «лечение» или «исправление» их идентичности^[7].

Эксперты также отмечают, что диагноз «транссексуализм» не должен использоваться как обязательное требование для социального перехода, в том числе смены документов, так как многие трансгендерные и гендерно-неконформные люди, для которых эти процедуры являются медицинской необходимостью, не являются транссексуальными, то есть не идентифицируют себя с полом, противоположным приписанному при рождении^[24].

В 2014 году опрос Левада-центра показал, что основная масса респондентов относится к транссексуальности с раздражением (30 %) или негодованием (36 %); ответы «благожелательно» (2 %) и «вполне терпимо» (6 %) выбрало менее десятой доли опрошенных. 23 процента ответили, что транссексуальность не вызывает у них особых чувств^[30].

Большинство мировых религий не имеют чёткой позиции относительно транссексуальности. Религиозные догмы, как правило, касаются в целом гендерной неконформности. При этом многие конфессии позволяют, а некоторые приветствуют полноценное участие гендерно-вариантных людей в религиозной жизни, в том числе получение ими духовного сана. Русская православная церковь — одна из немногих церквей, которая публично выступила с официальной позицией: согласно Основам социальной концепции Русской православной церкви, транссексуальность считается «бунтом против Творца», а гендерная идентичность транссексуальных людей отрицается^[31].