Гендерное несоответствие

В 1980-е годы в рамках бихевиористской психологии был выдвинут ряд теорий, связывающих транссексуальность с ранними психологическими травмами и «неправильным» воспитанием. Некоторые из этих теорий легли в основу попыток репаративной терапии^[6]. Однако дальнейшие исследования и клиническая практика доказали неэффективность такого подхода^[7] и многочисленные ошибки соответствующих теорий, в частности игнорирование эмпирических данных^[6]. Появились теории, объясняющие развитие гендерного несоответствия генетикой^[8], структурой мозга^[9], функционирование мозга^[10], воздействием андрогенов во время внутриутробного развития^[11] и другие.

В Международной классификации болезней 10 пересмотра гендерное несоответствие называлось расстройством половой идентификации, относилось к психическим расстройствам и включало помимо прочего транссексуализм и трансвестизм двойной роли^[12]. В Международной классификации болезней 11 пересмотра гендерное несоответствие отнесено к группе «17. Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Транссексуализм упоминается как устаревший синоним, трансвестизм двойной роли не упомянут^[1]. Полное удаление гендерного несоответствия из классификации не планировалось, так как во многих странах доступ к медицинским услугам зависит от этого диагноза^[13].

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам раньше содержало диагноз «транссексуализм». В 5-й редакции его заменили термином «гендерная дисфория»^[2]. Это изменение отражает консенсус среди членов Американской психиатрической ассоциации о том, что транссексуальность не является психическим расстройством и что трансгендерные люди не должны подвергаться стигматизации^[14]. В Международной классификации болезней 11 пересмотра термин «гендерная дисфория» упоминается как устаревший^[1].

Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей выступала против патологизации гендерного несоответствия^[5].

В 2014 году опрос Левада-центра показал, что основная масса респондентов относится к трансгендерным людям с раздражением (30 %) или негодованием (36 %); ответы «благожелательно» (2 %) и «вполне терпимо» (6 %) выбрало менее десятой доли опрошенных. 23 процента ответили, что транссексуальность не вызывает у них особых чувств^[15].

В России до 2023 года во многих психиатрических учреждениях преобладала «запретительная тактика» с выдачей разрешения на изменение пола только «истинным» транссексуалам, выражалось открытое недовольство исключением диагноза «транссексуализм» из перечня психических заболеваний и требования вернуть его в модифицированную национальную классификацию. В большом числе клиник существовала противоположная либеральная установка на выдачу формальных правовых разрешений на изменение пола почти всем обращающимся^[16]. В 2023 году в России запрещены медицинские вмешательства, направленные на смену пола и формирование вторичных признаков противоположного пола^[17], пропаганда смены пола и нетрадиционных сексуальных отношений^[18].

В различных странах мира подходы к регулированию смены пола различаются. В ряде штатов США и некоторых европейских странах (например, в Финляндии, Швеции, Норвегии, Дании, Великобритании) обсуждаются или уже вводятся ограничения на гормональную терапию и хирургическую коррекцию пола для несовершеннолетних^[19]. Эти решения часто аргументируются необходимостью более тщательного изучения долгосрочных последствий и растущим числом «детранзишенеров» — лиц, которые частично или полностью отказались от трансгендерного перехода. В 2024 году на Конференции консервативных политических деятелей США прозвучал призыв «полностью искоренить трансгендерность из общественной жизни Америки»^[20].

В 2024 году Великобритания вслед за Финляндией, Швецией, Норвегией и Данией выразила намерение запретить гормональную терапию и хирургическую коррекцию пола подросткам. Национальная служба здравоохранения уже приняла такое решение^[21].

• HA60. Гендерное несоответствие подросткового или зрелого возраста.
• HA61. Гендерное несоответствие в детском возрасте.
• HA6Z. Гендерное несоответствие, неуточнённое^[1].

Точные причины и механизмы развития гендерного несоответствия до конца не изучены. Современные исследования указывают на сложное взаимодействие биологических, генетических, эпигенетических и средовых факторов. Предполагается роль генетической предрасположенности, а также влияние половых гормонов на формирование структур головного мозга в пренатальном периоде^[2].

Распространённость на основе обращаемости пациентов — менее 1 случая на 1000 человек (менее 0,1 %) и считается заниженной. По результатам опросов в США и Европе 0,5—0,6 % населения идентифицируют себя как трансгендерного человека, 0,6—1,1 % — как человека с несоответствующей гендерной идентичностью, 2,1—2,6 % — как человека другого пола; 0,2—0,6 % опрошенных желают пройти медицинскую коррекцию. Люди, которым при рождении присвоен мужской пол, до 6 раз чаще обращаются за медицинской помощью по поводу гендерноно несоответствия. Суицидальные наклонности и попытки самоубийства наблюдаются у 30—80 % трансгендерных людей и часто связаны с жестоким обращением, гендерной виктимизацией, депрессией, злоупотреблением психоактивными веществами и подростковый возраст^[2].

По оценкам Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей, распространённость транссексуализма составляет от 1:12 000 до 1:45 000 среди лиц, которым при рождении был присвоен мужской пол, и от 1:30 000 до 1:200 000 — среди лиц, которым при рождении был присвоен женский пол. Согласно данным обращений за медицинской помощью в Германии (2009 г.), распространённость составляла 5,48 на 100 000 среди мужчин и 3,12 на 100 000 среди женщин. Результаты математического моделирования позволяют предположить, что истинная распространённость может быть выше и достигать 1 случая на 500—2000 человек^[3].

• A. Заметное несоответствие между воспринимаемым/выраженным гендером и присвоенным при рождении полом, продолжительностью не менее 6 месяцев, проявляющееся как минимум шестью из следующих признаков (один из которых должен соответствовать критерию А1):

1. Сильное желание или настойчивое стремление принадлежать к другому полу или гендеру.
2. У мальчиков сильное предпочтение переодеваться в женскую одежду или имитировать женское поведение. У девочек сильное предпочтение носить типичную мужскую одежду и сильное сопротивление ношению типичной женской одежды.
3. Сильное предпочтение к ролям, совпадающим с гендерными в играх в воображении или фантазии.
4. Сильное предпочтение игрушек, игр или занятий, свойственных представителям другого пола.
5. Сильное предпочтение партнёров по играм другого пола.
6. У мальчиков сильное неприятие типично мужских игрушек, игр и занятий и сильное избегание активных игр. У девочек сильное неприятие типично женских игрушек, игр и занятий.
7. Сильное неприятие собственной половой анатомии.
8. Сильное влечение к первичным и/или вторичным половым признакам, соответствующим воспринимаемой гендерной идентичности.

• B. Состояние связано с клинически значимым дискомфортом или нарушением социальной, школьной или других важных сфер функционирования^[2].

• А. Выраженное несоответствие между воспринимаемым/выраженным гендером и присвоенным полом, продолжительностью не менее 6 месяцев, проявляющееся как минимум двумя из следующих признаков:

1. Выраженное несоответствие между воспринимаемым/выраженным гендером и первичными и/или вторичными половыми признаками; у подростков младшего возраста — ожидаемыми вторичными половыми признаками.
2. Сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаков из-за выраженного несоответствия с воспринимаемым/выраженным гендером; у подростков младшего возраста — желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков.
3. Сильное желание обладать первичными и/или вторичными половыми признаками другого пола.
4. Сильное желание принадлежать к другому полу или гендеру.
5. Сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю другого пола или гендера.
6. Твёрдая убеждённость в том, что человек испытывает типичные чувства и реакции, свойственные другому полу или гендеру.

• В. Состояние связано с клинически значимым дискомфортом или нарушением социальной, профессиональной или других важных сфер функционирования^[2].

Гендерное несоответствие проявляется в любом возрасте, кроме первых 2—3 лет жизни, может влиять на отношения со сверстниками, приводить к социальной изоляции. У детей наблюдается повышенная тревожность, деструктивное поведение, нарушенный контроль импульсов и депрессия. Многие пациенты сталкиваются с насмешками, преследованием, сексуальным насилием, проблемами в сексуальных отношениях, нарушением функционирования в школе или на работе^[2]. Трансгендерные и гендерно неконформные люди сообщают о значительно более низком либидо и сексуальной удовлетворённости по сравнению с цисгендерными людьми^[3]. Пациентов консультируют психологи, психиатры, эндокринологи, гинекологи, урологи, пластические хирурги. Специалисты оценивают психологическое, когнитивное, эмоциональное, сексуальное развитие пациентов; выявляют проблемы психического здоровья (тревожное расстройство личности, депрессия, самоповреждение, суицидальные мысли или поведение, расстройство аутистического спектра)^[4].

Для контроля состояния пациентов во время приёма гормональных препаратов и для подготовки к хирургическим вмешательствам выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови — исследуют концентрации глюкозы, альбуминов, глобулинов, холестерина, мочевины, электролитов, половых гормонов, гормонов щитовидной железы; активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
• коагулологические исследования^[22].

Для планирования модифицирующих операций выполняют:

• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• стоматологическое обследование;
• рентгенографию черепа и грудной клетки;
• компьютерную томографию черепа^[3].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• несоответствие гендерным ролям;
• трансвестизм;
• дисморфофобия;
• расстройство аутистического спектра;
• шизофрения^[2].

Гендерная дисфория связана с высоким уровнем социальной стигматизации, дискриминации и виктимизации, которые приводят к негативному самовосприятию, уходу из школы, потере работы, депрессии, психическим расстройствам, самоубийствам^[2].

Гендерное несоответствие может разрешиться спонтанно по мере взросления и полового созревания^[2]. В стойких случаях применяют психотерапию, которая помогает облегчить дисфорию. Приёмом половых гормонов добиваются изменения вторичных половых признаков (размер молочных желёз, распределение жира, рост волос, формы лицевого отдела черепа): в 72 % случаев максимального эффекта добиваются через 2 года^[3].

Хирургические процедуры модификации тела включают пластические операции на наружных (фаллопластика, орхиэктомия, вагинопластика, клиторопластика, уретропластика и другие) и внутренних половых органах (гистерэктомия, оофорэктомия, кольпэктомия и другие); операции по коррекции голоса, формы молочных желёз, лица и тела. Криоконсервацию гонадной ткани выполняют трансгендерным людям, желающим воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями для вынашивания биологического ребёнка^[3].

В России медицинские вмешательства, направленные на смену пола или развитие вторичных половых признаков противоположного пола запрещены^[17].

Сильная выраженность симптомов и поздний возраст манифестации повышают вероятность сохранения гендерного несоответствия в подростковом и взрослом возрасте^[2]. Долгосрочные результаты и удовлетворённость результатами операций изучены плохо — отчёты об исследованиях, проведённых на малых выборках, содержат сообщения как об успешных случаях с высокой удовлетворённостью, так и об осложнениях (потеря либидо, потеря чувствительности половых органов, боль во время полового акта, незаживление операционных ран и другие)^[3].

Больных наблюдают эндокринологи, сексологи, хирурги и психологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально: контролируют концентрацию половых гормонов в крови; для документации эффекта медицинских вмешательств проводят регулярную фотофиксацию или стереофотометрический анализ^[3].

Не разработана.