Грыжа передней брюшной стенки

Первые упоминания о грыже как заболевании можно найти в древнеегипетских папирусах и в трудах Гиппократа. В I веке н. э. Цельс и в II веке н. э. Гален начали изучать грыжи как патологию, а также предложили первые хирургические методы их лечения, включая вправление содержимого грыжи и сшивание краёв дефекта. Однако, в течение многих веков ничего принципиально нового в лечении грыж не было предложено^[2].

Только в конце XIX века начали появляться работы о пластике вентральных грыж с использованием местных тканей. Одним из таких методов была дупликация апоневроза, которая проводилась в поперечном или продольном направлении. Другие хирурги использовали фасциальные лоскуты, такие как широкая фасция бёдра, а также мышцы, кости, надкостницу, хрящи, кожу и даже твёрдую мозговую оболочку и перикард для аутопластики при лечении грыж. Серией значительных улучшений стало использование синтетических материалов для протезирования передней брюшной стенки. Одним из первых таких вмешательств было применение серебряной сетки при паховой герниопластике, описанное O.F. Witzel в 1900 году. С конца XX века в хирургии активно используются сетчатые имплантаты из различных полимерных материалов, что значительно снизило частоту рецидивов^[3][4].

Распространённость грыж передней брюшной стенки варьирует от 3,9 % до 18,3 %, в зависимости от региона и этнической группы. Например, среди мужчин чаще всего выявляются паховые грыжи. Однако в других странах, таких как Гана, распространённость паховых грыж составляет 3,15 %, а в Нигерии пупочные грыжи встречаются в 1,3 % случаев среди детей. В Европе и Северной Америке частота грыж среди взрослого населения значительно выше, зачастую достигая десятков процентов. Этнические различия в распространённости грыж, особенно пупочных, подтверждаются исследованиями, которые показывают зависимость частоты заболевания от этнической принадлежности. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500—700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки^[5][6][7].

Общие причины приобретённых вентральных грыж включают:

1. Предыдущие операции: послеоперационные грыжи (например, грыжи после разреза) являются частым осложнением при абдоминальных операциях, где место разреза со временем ослабевает.
2. Травмы: физические повреждения брюшной стенки могут привести к образованию грыжи.
3. Повторяющееся напряжение: действия, вызывающие повторяющееся давление или нагрузку на естественно слабые участки брюшной стенки, могут привести к грыжам. Это обычно связано с подъёмами тяжести, постоянным кашлем или запорами^[8].

Повторяющиеся нагрузки на брюшную стенку из-за повышенного внутрибрюшного давления приводят к микроскопическим разрывам ткани. Со временем это ослабляет ткань, что предрасполагает к образованию грыжи. Имеется ряд факторов, которые могут приводить к повышению внутрибрюшного давления, что увеличивает риск образования грыжи, к ним относятся: запоры, тяжёлую физическую работу, роды, чрезмерный кашель при заболеваниях лёгких или частую рвоту, например, при булимии.

Патогенез послеоперационных грыж несколько отличается. После операции прочность ткани может составлять только 80 % от исходной максимальной прочности. Этот эффект является аддитивным, то есть после второго оперативного вмешательства в средней линии максимальная прочность ткани составит 80 % от 80 %, что будет равно 64 %. Эти 80 % предполагают идеальные условия, при отсутствии признаков недоедания или инфекционных осложнений^[9][10][11].

Обязательными компонентами истинной грыжи являются:

1. Грыжевые ворота — естественное или отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.
2. Грыжевой мешок — представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нём различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.
3. Грыжевое содержимое мешка — внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке^[1].

На сегодняшний день наиболее широко используемой в мире и России является классификация Европейского общества герниологов. В частности, для послеоперационных грыж разработана классификация, основанная на прежней системе «SWR» (локализация, ширина и рецидив), предложенной J.P. Chevrel и A.M. Rath в 2000 году. Эта классификация включает три критерия: локализацию, размер и рецидивы. Локализация грыжи может быть срединной (M) или боковой (L), где цифры после букв уточняют точное местоположение. Например, для срединных грыж существуют следующие подкатегории: M1 для субксифоидальных грыж, M2 для эпигастральных, M3 для пупочных, M4 для гипогастральных и M5 для надлонных. Для боковых грыж существуют такие категории как L1 для подрёберных, L2 для боковых и L3 для подвздошных грыж. Размер грыжи определяется с помощью индекса W: W1 для грыж с шириной до 4 см, W2 для 4-10 см и W3 для более 10 см. Для множества дефектов измеряется ширина между самыми удалёнными краями. Кроме того, для классификации первичных грыж используются только два критерия: локализация и размер, где размер определяется как малая (до 2 см), средняя (от 2 до 4 см) и большая (более 4 см). Также, Международное общество эндоскопических герниологов предлагает классификацию для диастаза прямых мышц живота, основанную на том же принципе, где учитывается расстояние между прямыми мышцами: W1 — до 3 см, W2 — 3-5 см, W3 — более 5 см^[12][11].

Так же есть ряд других классификаций, таких как:

1. Классификация по локализации грыжевого выпячивания: грыжи белой линии живота, пупочные, паховые (косые и прямые), бедренные, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и запирательного отверстия.
2. По этиологии: приобретённые и врождённые.
3. По характерным клиническим признакам: холодные, ущемлённые, невправимые, скользящие, рецидивные^[13][1].

Клиническая симптоматика грыж передней брюшной стенки может варьироваться в зависимости от типа и локализации грыжи, а также от стадии её развития. Вот основные признаки и симптомы, которые могут наблюдаться:

1. Выпячивание или опухоль: наиболее характерным симптомом является видимое или ощутимое выпячивание в области брюшной стенки. Это может быть заметно при стоянии или физическом напряжении (например, при кашле или подъёме тяжестей). Выпячивание может быть мягким и редуцируемым (уменьшаться или исчезать при надавливании), или же не поддаваться редукции в случае ущемлённой грыжи.
2. Боль и дискомфорт: местная боль в области грыжи — один из наиболее частых симптомов. Боль может быть постоянной или усиливаться при физической нагрузке, кашле, чихании или даже при длительном стоянии. Также возможны ощущения тяжести, распирания и давления в области выпячивания.
3. Ощущение тяжести или распирания: это симптом особенно часто встречается при паховых грыжах и может сопровождаться ощущением «тянущей» боли или дискомфорта.
4. Общие симптомы: в случае обострения или осложнений, таких как кишечная непроходимость, могут развиваться симптомы, такие как тошнота, рвота, повышенная температура и отсутствие стула или газов^[14][8][15].

Диагностика грыж передней брюшной стенки включает клиническое обследование, а также дополнительные методы визуализации, чтобы точно определить размер, локализацию и тип грыжи. Важным элементом диагностики является выявление симптомов, таких как видимая или осязаемая опухоль, боль в области грыжи, а также анализ истории болезни пациента, включая наличие факторов риска (повышенное внутрибрюшное давление, хирургические вмешательства, травмы и т. д.).

1. Физикальное обследование: осмотр и пальпация позволяют выявить видимые выпячивания, которые могут увеличиваться при напряжении (кашле или стоянии). Пальпация помогает оценить редукцию грыжи (вправимая или невправимая).
2. Ультразвуковое исследование: Этот метод позволяет чётко визуализировать содержимое грыжевого мешка и оценить структуру тканей. УЗИ также помогает в диагностике осложнений, таких как ущемление или скольжение грыжи.
3. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: Используются в более сложных случаях, когда необходимо точно определить анатомическое расположение грыжи или выявить скрытые формы, например, при грыже в области белой линии живота или поясничной области.
4. Рентгенография с контрастом: Применяется при подозрении на осложнения, такие как кишечная непроходимость или ущемление. Это позволяет увидеть изменения в структуре внутренних органов, связаны ли они с грыжей.

Диагностика зависит от типа грыжи, поэтому для получения точной картины заболевания важно сочетание нескольких методов обследования^{[16][17][18][19]}.

Основные осложнения грыж передней брюшной стенки включают ряд состояний, которые могут привести к ухудшению здоровья пациента, требующему оперативного вмешательства. К ним относятся:

1. Ущемление грыжи: это одно из самых опасных осложнений, при котором содержимое грыжевого мешка (например, части кишечника) попадает в грыжевые ворота и оказывается в состоянии, когда его невозможно вернуть в брюшную полость. Это приводит к нарушению кровоснабжения органа, что может вызвать некроз (омертвение тканей), что, в свою очередь, может привести к перитониту.
2. Перфорация органов: когда ущемлённая часть органа (например, кишечник) продолжает подвергаться давлению, может произойти разрыв, что вызывает перитонит — воспаление брюшной полости, которое является экстренной ситуацией и требует немедленного вмешательства.
3. Инфекция: грыжи могут быть подвержены инфекции, особенно если они часто подвергаются травмам или воздействию внешней среды. Воспаление вокруг грыжевого мешка или внутри него может вызвать абсцедирование.
4. Обострение хронической боли: у пациентов с вентральными грыжами часто наблюдается хроническая боль, особенно если грыжа находится в области с высоким напряжением. Боль может усиливаться при физической активности или натуживании.
5. Кишечная непроходимость: при грыже, особенно при ущемлении, органы могут перекручиваться или сдавливаться, что вызывает обструкцию. Это приводит к болям, рвоте и невозможности нормального функционирования кишечника^[1][20].

Хирургическое лечение показано для некоторых типов грыж с целью предотвращения осложнений. Однако, в определённых ситуациях пупочные и хиатальные грыжи могут не требовать срочного вмешательства и наблюдаться. Большинство абдоминальных грыж можно оперировать, однако, операция сопряжена с рисками. Перед операцией пациент должен быть подготовлен, с учётом улучшения общего состояния здоровья, прекращения курения, эффективного контроля заболеваний, таких как диабет, и работы над снижением веса.

Основные методы хирургического лечения::

1. Открытая операция.
2. Лапароскопическая операция.
3. Роботизированная хирургия.

Методы пластики:

• пластика собственными тканями — наиболее распространённый метод пластики. Грыжевой дефект закрывается местными тканями самого пациента. Частым минусом данного метода пластики является формирующееся при этом натяжение тканей, использованных при пластике, что может привести к рецидиву грыжи;
• использованием сетчатых имплантатов для укрепления брюшной стенки, что обеспечивает пластику без натяжения тканей, увеличивая надёжность и уменьшая вероятность рецидива^[1][20][21].

Послеоперационные осложнения при пластике грыж передней брюшной стенки включают ряд специфических состояний, таких как:

1. Серома и гематома: серома (скопление жидкости) и гематома (скопление крови) являются частыми осложнениями, особенно после значительных разрезов. Серомы обычно проходят самостоятельно в течение нескольких недель, но в редких случаях может потребоваться аспирация (удаление жидкости).
2. Инфекция раны и инфекция сетки: Инфицирование хирургической раны или установленных протезов (сеток) является опасным осложнением, которое требует антибиотикотерапии или даже удаления сетки в тяжёлых случаях. Использование антибактериальных мер в периоперационном периоде снижает риск инфекции.
3. Задержка мочи: Чаще встречается у пожилых пациентов и может требовать временной катетеризации. Это осложнение связано с нервным напряжением, послеоперационной болью или воздействием анестезии на мочевой пузырь.
4. Боль и невралгия: Повреждение или сдавливание нервов во время операции может привести к длительной боли, известной как хроническая постоперационная боль или невралгия.
5. Рецидив грыжи: Возврат грыжи является серьёзным осложнением, требующим повторного вмешательства. Это может происходить из-за недостаточной фиксации сетки или повышенной нагрузки на прооперированную область.
6. Отторжение сетки: Сетка, используемая для укрепления брюшной стенки, может быть отторгнута организмом, что проявляется болью, отёком и выделениями в области рубца. В таких случаях требуется удаление сетки и повторная реконструкция.
7. Другие осложнения: К числу менее распространённых осложнений относятся кишечная непроходимость, вызванная сдавливанием кишок, и формирование хронического свища, требующего долгосрочного лечения.

Применение минимально инвазивных методов, таких как лапароскопия, может снизить риск некоторых из этих осложнений, однако они также имеют свои ограничения и противопоказания^[22][23][13].

Многие пациенты, которые проходят лечение в амбулаторных хирургических центрах, могут вернуться к работе через одну-две недели, хотя интенсивная физическая активность ограничивается на более длительный срок. У пациентов, которым для пластики грыжи использовали имплантат, полное восстановление обычно занимает около месяца, но боль может сохраняться дольше. Примерно у 10 % людей боль сохраняется более трёх месяцев после пластики грыжи. Частота хирургических вмешательств варьируется от 10 до 28 на 100 000 человек в зависимости от страны. После плановой операции на паховую или бедренную грыжу смертность составляет 0,1 %, но при экстренной операции она увеличивается до 2,8-3,1 %^[24].