Врождённый клапан задней уретры

Классификация врождённых клапанов задней уретры основывается на классификации Янга, в соответствии с которой выделяют три типа клапанов^[3][4]:

• I тип — наиболее распространённый вариант, представлен полулунными складками задней уретры, берущими начало от каудальной части семенного холмика и распространяющимися вдоль боковых стенок уретры. Кпереди складки сливаются между собой, вызывая обструкцию просвета уретры;
• II тип — двустворчатые складки или мембраны, расположенные проксимально по направлению к шейке мочевого пузыря, рассматриваются как гипертрофированные складки семенного холмика и не относятся к истинным обструктивным клапанам задней уретры;
• III тип — концентрическая мембрана с центральным отверстием, расположенная в области каудальной части семенного холмика, встречается редко, отверстие может располагаться выше или ниже семенного холмика и не сообщается с ним напрямую.

Согласно представлениям Дьюана, клапаны I и III типов могут являться различными вариантами одной аномалии, отличающимися степенью и характером разрыва мембраны в антенатальном периоде. Отдельно выделяют «воротник Кобба» — врождённую обструктивную мембрану или стриктуру бульбарного отдела уретры, локализующуюся дистальнее семенного холмика и не связанную с наружным сфинктером мочеиспускательного канала^[3].

Врождённый клапан задней уретры является врождённой аномалией развития заднего отдела мочеиспускательного канала. Точные механизмы формирования порока окончательно не установлены. Предложено несколько теорий происхождения клапанов задней уретры. Наиболее распространённой считается теория, согласно которой формирование клапанов связано с нарушением встраивания и резорбции каудальных отделов вольфовых протоков в области будущего семенного холмика на ранних этапах эмбриогенеза. В норме дистальная часть вольфова протока включается в примитивную клоаку приблизительно на четвёртой неделе гестации, а остатками этого процесса становятся небольшие складки задней уретры. Нарушение данного процесса приводит к формированию обструктивной мембраны в области задней уретры. Согласно другой эмбриологической концепции, причиной заболевания может быть сохранение эмбриональной ткани между семенным холмиком и передней стенкой простатического отдела уретры. Также обсуждается роль персистенции урогенитальной мембраны и нарушений формирования заднего отдела уретры в период органогенеза^[4][5].

В 2022 году в ходе полногеномного исследования были обнаружены генетические варианты, ассоциированные с повышенным риском развития клапана задней уретры: распространённый вариант на хромосоме 12q24.21 (связан с геном TBX5) и более редкий вариант на хромосоме 6p21.1 (связан с геном PTK7). Белки, кодируемые этими генами, активны в развивающихся мочевыводящих путях, и их изменения могут нарушать нормальное формирование уретры^[6].

Патогенез врождённого клапана задней уретры связан с развитием инфравезикальной обструкции различной степени выраженности. Тяжесть заболевания определяется временем возникновения и степенью нарушения оттока мочи в период внутриутробного развития. Обструкция мочевыводящих путей в критические сроки органогенеза оказывает длительное влияние на состояние мочевого пузыря, мочеточников и почек^[2]. Повышение внутрипузырного давления приводит к гипертрофии детрузора и шейки мочевого пузыря, утолщению его стенки, увеличению содержания соединительной ткани и снижению комплаентности. Опорожнение мочевого пузыря происходит при высоком внутрипузырном давлении, которое передаётся на верхние мочевые пути и чашечно-лоханочную систему почек. Это способствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидроуретеронефроза и прогрессирующего поражения почек^[4][5].

Длительное повышение давления и перерастяжение мочевого пузыря сопровождаются нарушением функции детрузора, увеличением ёмкости мочевого пузыря и формированием остаточной мочи. В дальнейшем возможно развитие декомпенсации мочевого пузыря с хронической задержкой мочи и стойкими нарушениями мочеиспускания. Повреждение почечных канальцев может приводить к полиурии и нарушению концентрационной функции почек, что дополнительно повышает нагрузку на мочевой пузырь. При тяжёлой внутриутробной обструкции уменьшается выделение мочи плодом, развивается олигогидрамнион^[2][5].

Врождённый клапан задней уретры относится к наиболее распространённым врождённым причинам обструкции нижних мочевых путей у мальчиков. Заболеваемость составляет приблизительно от 1 случая на 5000 до 1 случая на 25 000 новорождённых мужского пола^[4]. Патология встречается исключительно у лиц мужского пола. Согласно данным Orphanet, частота оценивается как 1 на 4750–6250 новорождённых мужского пола. В Великобритании и Ирландии заболевание выявляется приблизительно у 1 из 5000 новорождённых мальчиков^[4].

Дифференциальную диагностику врождённого клапана задней уретры необходимо проводить со следующими заболеваниями^[4][5]:

• клапаны передней уретры;
• двусторонний стеноз пузырно-мочеточниковых соединений;
• детрузорно-сфинктерная диссинергия;
• эктопическое уретероцеле;
• фиброэпителиальный полип задней уретры;
• неполная хирургическая абляция клапанов задней уретры;
• мегалоуретра;
• мегацистис;
• нейрогенный или атоничный мочевой пузырь;
• первичный мегауретер;
• синдром сливового живота;
• уретероцеле;
• атрезия, стеноз или стриктура уретры;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• дневное недержание мочи;
• почечная недостаточность у детей;
• инфекции мочевыводящих путей у детей.

Осложнения врождённого клапана задней уретры связаны с хронической инфравезикальной обструкцией и нарушением уродинамики нижних мочевых путей. Наиболее тяжёлым осложнением является хроническая болезнь почек с возможным развитием терминальной почечной недостаточности. Ухудшение функции почек может прогрессировать даже после устранения обструкции. У значительной части пациентов развиваются нарушения функции мочевого пузыря, включая повышение внутрипузырного давления, неполное опорожнение мочевого пузыря и увеличение объёма остаточной мочи. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявляется приблизительно у трети пациентов и может сопровождаться поражением и рубцеванием почечной паренхимы, а также инфекциями мочевыводящих путей. Также возможны недержание мочи, стриктуры уретры, неполная аблация клапанов и стойкая дисфункция мочевого пузыря. В тяжёлых случаях, сопровождающихся антенатальным олигогидрамнионом, возможно развитие гипоплазии лёгких, являющейся одной из основных причин летальности в неонатальном периоде^[4][5].

Лечение врождённого клапана задней уретры направлено на устранение инфравезикальной обструкции, восстановление оттока мочи, сохранение функции почек и коррекцию нарушений мочеиспускания. У новорождённых первым этапом лечения является дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. При невозможности катетеризации выполняют надлобковое дренирование мочевого пузыря или формирование везикостомы. У мальчиков с пренатально установленным диагнозом и отсутствием мочеиспускания более 12 часов необходимо срочное отведение мочи. После стабилизации состояния ребёнка выполняют эндоскопическое устранение клапанов^[5][9].

Основным методом хирургического лечения является трансуретральная абляция или резекция клапанов задней уретры под цистоскопическим контролем. Вмешательство обычно выполняют в первые дни жизни при достаточном диаметре уретры. При обширных клапанах, малом диаметре уретры, низкой массе тела ребёнка или невозможности безопасного эндоскопического доступа лечение может проводиться этапно. В подобных случаях до выполнения окончательной абляции используют катетеризацию мочевого пузыря или везикостомию, обеспечивающие адекватное дренирование и декомпрессию мочевых путей^[5][9].

После восстановления проходимости уретры у части пациентов сохраняются нарушения функции мочевого пузыря, включая гиперактивность детрузора, неполное опорожнение мочевого пузыря, повышение внутрипузырного давления и недержание мочи. В связи с этим терапия не ограничивается устранением клапанов и включает длительную реабилитацию мочевого пузыря^[9]. Для коррекции нарушений мочеиспускания применяют антихолинергические препараты, альфа-адреноблокаторы, режимное и двойное мочеиспускание, а также периодическую катетеризацию мочевого пузыря. При стойком снижении ёмкости мочевого пузыря и сохраняющемся высоком внутрипузырном давлении может выполняться увеличительная цистопластика. При нарушении функции почек проводят коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, а также лечение инфекционных осложнений^[4][5].

Прогноз врождённого клапана задней уретры зависит от степени выраженности инфравезикальной обструкции, наличия антенатальных осложнений и выраженности поражения почек и мочевого пузыря. Несмотря на проводимое лечение, сохраняется риск инфекций мочевыводящих путей, нарушений мочеиспускания и прогрессирующего ухудшения функции почек. Приблизительно у трети больных в течение жизни развивается терминальная стадия почечной недостаточности. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся антенатальный олигогидрамнион, двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, выраженный гидронефроз и повышение концентрации креатинина в сыворотке крови в течение первого года жизни. При тяжёлых антенатальных формах заболевания возможна высокая перинатальная летальность вследствие гипоплазии лёгких и выраженной почечной недостаточности. При своевременном лечении у большинства пациентов удаётся добиться удовлетворительного удержания мочи. Однако у многих сохраняются признаки хронической дисфункции мочевого пузыря, что требует длительного урологического наблюдения. При выраженной уремии возможно нарушение фертильности^[2][4].

Пациенты с врождённым клапаном задней уретры нуждаются в пожизненном наблюдении уролога, а при нарушении функции почек — нефролога. Диспансерное наблюдение направлено на контроль состояния почек, верхних мочевых путей и функции мочевого пузыря. После устранения обструкции проводят контрольные исследования для подтверждения полноценной аблации клапанов и определения состояния уретры. В дальнейшем выполняются регулярное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, определение концентрации креатинина в сыворотке крови и объёма остаточной мочи. Для оценки функционального состояния мочевого пузыря применяются уродинамические методы исследования, включая цистометрию и урофлоуметрию. У части пациентов требуется длительная медикаментозная терапия, периодическая катетеризация мочевого пузыря и коррекция нарушений мочеиспускания^[4][5].

Врождённый клапан задней уретры относится к врождённым аномалиям развития, в связи с чем методы первичной профилактики не разработаны. Важное значение имеет пренатальная ультразвуковая диагностика, позволяющая своевременно выявить признаки инфравезикальной обструкции и спланировать дальнейшее ведение пациента. После рождения профилактика прогрессирования поражения почек и мочевого пузыря включает своевременное устранение обструкции, лечение инфекций мочевыводящих путей и коррекцию нарушений функции мочевого пузыря^[5].