Синдром Клиппеля — Фейля

В 1912 году французские врачи М. Клиппель и А. Фейль описали врождённый порок развития позвоночника, при котором укорочение шеи было обусловлено уменьшением числа шейных позвонков вследствие их сращения, а также уменьшением размеров отдельных позвонков. Они также отметили, что этот порок может сочетаться с различными аномалиями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. А. Фейль систематизировал выявленные изменения и выделил три типа синдрома в зависимости от степени и локализации сращения позвонков^[3].

Первую анатомическую классификацию синдрома предложил А. Фейль. Она основывалась на выраженности и локализации сращения позвонков и включала три типа^[2][3]:

• I тип — сращение шейных и верхних грудных позвонков с образованием протяжённого костного блока;
• II тип — изолированное сращение позвонков шейного отдела;
• III тип — сращение шейных позвонков в сочетании с синостозами нижних грудных или верхних поясничных позвонков.

В клинической практике применяется классификация Самартиса, учитывающая количество врождённых костных блоков и их взаимное расположение^[2]:

• I тип — одиночный врождённый костный блок, образованный сращением двух позвонков, на него приходится около 25 % случаев;
• II тип — несколько несмежных врождённых костных блоков, этот тип выявляется приблизительно в 50 % случаев, причём чаще поражаются сегменты C2—C3 и C5—C6;
• III тип — несколько смежных врождённых костных блоков, образующих протяжённую зону сращения, этот тип составляет около 25 % случаев.

Классификация Самартиса имеет клиническое значение. При I типе чаще возникают головные боли и боли в шее, тогда как при II и III типах повышен риск развития неврологических нарушений^[2].

Этиология синдрома Клиппеля — Фейля окончательно не установлена. В части случаев заболевание имеет генетическую природу, однако у многих пациентов его точную причину определить не удаётся. Предполагается сочетанное влияние наследственных и внешних факторов. Возможную роль отводят нарушениям кровоснабжения в критические периоды внутриутробного развития, общему неблагоприятному воздействию на эмбрион и первичным нарушениям формирования нервной трубки. Наиболее изучена связь синдрома с патогенными вариантами генов GDF6, GDF3 и MEOX1, участвующих в раннем развитии костной системы. Патогенные варианты GDF6 и GDF3 наследуются по аутосомно-доминантному типу, а изменения MEOX1 вызывают аутосомно-рецессивную форму заболевания^[1][4].

К числу других возможных генетических факторов относят варианты генов MYO18B и RIPPLY2. С аутосомно-рецессивной формой синдрома связывают гомозиготный вариант RIPPLY2. Возможная связь также описана для вариантов генов COL6A1, COL6A2, CDAN1, GLI3, FLNB, CHRNG, MYH3, POR и TNXB, однако их значение в развитии синдрома остаётся недостаточно определённым. Синдром Клиппеля — Фейля может сочетаться с фетальным алкогольным синдромом, синдромом Гольденхара, деформацией Шпренгеля и аномалиями конечностей^[1][5].

В основе синдрома Клиппеля — Фейля лежит нарушение сегментации шейного отдела позвоночника на третьей-восьмой неделях эмбрионального развития. Вследствие этого зачатки отдельных позвонков не полностью отделяются друг от друга, что приводит к врождённому сращению двух или более шейных позвонков^[4]. Белки, кодируемые генами GDF6 и GDF3, необходимы для нормального образования костей и суставов, включая структуры позвоночника. Ген MEOX1 кодирует гомеобоксный белок MOX-1, регулирующий разделение позвонков на ранних этапах развития. Патогенные варианты этих генов, вероятно, уменьшают количество полноценных белков и тем самым нарушают формирование отдельных позвоночных сегментов. Ген RIPPLY2 участвует в сомитогенезе и сигнальном пути Notch, поэтому нарушение его функции также может препятствовать нормальной сегментации позвоночника. Однако точный молекулярный механизм, посредством которого недостаток соответствующих белков приводит к неполному разделению и сращению шейных позвонков, остаётся неясным^[1][5].

Синдром Клиппеля — Фейля относится к редким врождённым аномалиям, однако является наиболее распространённым врождённым пороком развития шейного отдела позвоночника. Его распространённость среди новорождённых оценивается в пределах от одного случая на 20 000 до одного случая на 120 000. У девочек синдром выявляется несколько чаще, чем у мальчиков^[1][6]. Истинная распространённость синдрома, вероятно, выше. Клинические проявления значительно варьируют, а бессимптомные формы могут длительное время оставаться нераспознанными. При отсутствии выраженной внешней деформации и визуализации шейного отдела позвоночника диагноз нередко устанавливают только во взрослом возрасте после появления или усиления симптомов^[1][4].

В 25—30 % случаев синдром Клиппеля — Фейля сочетается с врождёнными аномалиями ЛОР-органов, преимущественно с пороками развития среднего и внутреннего уха^[6].

Дифференциальную диагностику синдрома Клиппеля — Фейля необходимо проводить со следующими заболеваниями^[4][8]:

• синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера;
• VACTERL-ассоциация, включающая пороки развития позвонков, атрезию анального отверстия, врождённые пороки сердца, трахеопищеводный свищ или атрезию пищевода, аномалии почек и конечностей;
• синдром Вильдерванка;
• остеомиелит;
• дисцит;
• ювенильный идиопатический артрит;
• ювенильный ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит;
• осложнения спондилодеза;
• прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия.

Врождённое сращение шейных позвонков повышает риск переломов, поражения смежных позвоночных сегментов, дегенерации межпозвонковых дисков, спондилёза, стеноза позвоночного канала, грыж межпозвонковых дисков и образования остеофитов. Особенно высокий риск неврологического повреждения отмечается при сращении верхних шейных позвонков^[4].

Тактика лечения синдрома Клиппеля — Фейля определяется выраженностью клинических проявлений, локализацией и протяжённостью костных блоков, наличием деформации или нестабильности позвоночника, неврологических нарушений и сопутствующих врождённых аномалий. Большинству пациентов показано консервативное ведение. При бессимптомном или малосимптомном течении оно включает динамическое наблюдение и ограничение нагрузок с учётом анатомического варианта синдрома. Консервативная тактика обычно допустима при одно- или двухуровневом сращении, расположенном ниже C3. Таким пациентам после индивидуальной оценки риска и соответствующего инструктажа могут быть разрешены контактные виды спорта. При расположении костного блока выше C3, его распространении до затылочной кости или протяжённом сращении шейных позвонков возрастает риск травматического повреждения позвоночника и спинного мозга. В этих случаях рекомендуют ограничить физические нагрузки и отказаться от контактных видов спорта. Лечение также включает коррекцию сопутствующих врождённых аномалий. При нарушениях слуха в зависимости от их характера и тяжести могут применяться слуховые аппараты или кохлеарная имплантация^[4][5].

Сопутствующий врождённый или компенсаторный сколиоз требует регулярного наблюдения. При прогрессировании деформации применяют корсетирование или хирургическую коррекцию. Показаниями к операции служат остро возникший или прогрессирующий неврологический дефицит, в том числе миелопатия и впервые возникшая мышечная слабость, стойкий болевой синдром, установленная нестабильность шейного отдела позвоночника, симптомный стеноз позвоночного канала и прогрессирующая деформация шейного или шейно-грудного отдела. Нестабильность может развиваться при аномалиях краниовертебрального перехода, а также в сохранённом подвижном сегменте между двумя зонами врождённого сращения. Объём и способ хирургического вмешательства выбирают с учётом уровня поражения, характера деформации, компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. Операцию выполняют из переднего или заднего доступа. Передний доступ предусматривает спондилодез шейного отдела позвоночника либо удаление тела позвонка с последующей установкой костного или синтетического трансплантата. При заднем доступе проводят декомпрессию нервных структур и стабилизацию позвоночника. При тяжёлых и сложных деформациях возможно сочетание переднего и заднего доступов. При симптомном стенозе позвоночного канала декомпрессию обычно сочетают со стабилизацией. Эндопротезирование межпозвонкового диска рассматривается как возможный метод лечения дегенеративного поражения смежного сегмента. Его применение возможно при наличии одного врождённого костного блока и дегенеративных изменений в соседнем подвижном сегменте. Если изменённый диск располагается между двумя зонами врождённого сращения, повышенная механическая нагрузка может привести к несостоятельности имплантата^[4][5].

Прогноз при синдроме Клиппеля — Фейля зависит от уровня и типа сращения шейных позвонков, а также от наличия и выраженности неврологических нарушений. Пациенты со сращением позвонков выше уровня C3, как правило, имеют более выраженную клиническую симптоматику. Приблизительно у двух третей пациентов заболевание протекает бессимптомно. Хирургическое вмешательство может потребоваться при остром неврологическом дефиците, нестабильности шейного отдела позвоночника или хронических неврологических нарушениях. Исходы хирургического лечения вариабельны и не всегда предсказуемы, при этом сохраняется риск тяжёлых осложнений. Своевременное ограничение травмоопасной физической активности и раннее начало лечения могут снизить риск дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и травматического повреждения шейного отдела позвоночника^[4].

Пациенты с синдромом Клиппеля — Фейля нуждаются в длительном междисциплинарном наблюдении, направленном на своевременное выявление неврологических нарушений и дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника. В детском возрасте в наблюдении участвует педиатр. Основными специалистами являются невролог, ортопед или нейрохирург и специалист по физической реабилитации. При наличии соответствующих клинических проявлений пациенту также требуются консультации оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. В ходе наблюдения оценивают наличие и выраженность боли, объём движений в шейном отделе позвоночника, признаки его нестабильности и изменения неврологического статуса. Особого внимания требуют пациенты со сращением верхних шейных позвонков, поскольку у них повышен риск неврологических осложнений. Пациентам и родителям детей с этим заболеванием разъясняют принципы консервативного лечения, допустимый уровень физической активности и меры, направленные на предупреждение травм шейного отдела позвоночника^[4].

Специфической профилактики синдрома Клиппеля — Фейля не существует. Пациентам и их родственникам рекомендуется медико-генетическое консультирование для оценки наследственного риска. Пациенты, а также родители детей с этим заболеванием должны быть проинформированы об особенностях его течения, доступных методах лечения и возможностях получения информационной и психологической поддержки. Профилактика осложнений предусматривает коррекцию образа жизни и ограничение занятий, повышающих риск травмирования шейного отдела позвоночника. Рекомендуется избегать контактных видов спорта. Занятия спортом абсолютно противопоказаны при поражении I типа, а также при II типе, если наблюдаются ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, вовлечение позвонка C2, нестабильность, спондилёз или аномалии краниовертебрального перехода. При II типе и наличии в анамнезе преходящей квадриплегии занятия спортом относительно противопоказаны. Пациенты со сращением II типа, расположенным ниже уровня C3, сохранным объёмом движений в шейном отделе позвоночника и отсутствием нестабильности или спондилёза могут заниматься спортом при соблюдении соответствующих мер предосторожности^[4][7].