Гипофосфатемия

Гипофосфатемию подразделяют на:

• острую,
• хроническую^[1].

Классификация гипофосфатемии по степени тяжести^[4]:

• лёгкая — 0,6—0,85 ммоль/л;
• среднетяжёлая — 0,3—0,6 ммоль/л;
• тяжёлая — < 0,3 ммоль/л.

Гипофосфатемия развивается в результате нарушений, приводящих к снижению уровня фосфатов в крови. Эти нарушения условно делятся на три основные группы:

1. Перераспределение фосфатов внутрь клеток^[4]:
   • введение инсулина (например, при лечении диабетического кетоацидоза);
   • введение глюкозосодержащих растворов;
   • респираторный или метаболический алкалоз;
   • синдром возобновления питания;
   • катехоламины (адреналин, дофамин);
   • тиреотоксический периодический паралич;
   • тяжёлые ожоги.
2. Недостаточное поступление или всасывание фосфатов^[3][4]:
   • мальабсорбция;
   • хронический алкоголизм;
   • неправильное питание (недоедание);
   • состояние после травм;
   • дефицит витамин D;
   • приём антацидов и фосфатсвязывающих препаратов;
   • бариатрическая хирургия;
   • болезнь Крона;
   • хроническая диарея.
3. Повышенные почечные потери фосфатов^[3][4]:
   • первичный гиперпаратиреоз;
   • вторичный гиперпаратиреоз;
   • ренальные тубулопатии (синдром де Тони — Дебре — Фанкони);
   • гипофосфатемическая остеомаляция;
   • онкогенная гипофосфатемия;
   • X-сцепленная гипофосфатемия;
   • аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит;
   • семейный гипофосфатемический рахит;
   • синдром Мак-Кьюна — Олбрайта;
   • нейрофиброматоз;
   • трансплантация почки;
   • лекарственные препараты (диуретики, кортикостероиды, ингибиторы карбоангидразы, бисфосфонаты, эстроген, ацикловир, деносумаб, пентамидин, теофиллин, фоскарнет натрия, ацетазоламид, передозировка парацетамолом, ингибиторы тирозинкиназы [иматиниб, сорафениб, нилотиниб]);
   • синдром избытка фосфатонина;
   • токсины (толуол);
   • острый тубулярный некроз.
4. Другие причины^[1][3][4]:
   • синдром «голодных костей» после паратиреоидэктомии;
   • болезни печени;
   • частичная гепатэктомия;
   • сепсис;
   • диабетический кетоацидоз;
   • экстракорпоральное удаление (продолжительная венозная гемодиафильтрация);
   • заместительная почечная терапия;
   • применение цинакальцета при гиперпаратиреозе;
   • плохо контролируемый сахарный диабет;
   • электролитные сдвиги (гипомагниемия и гипокалиемия);
   • синдром Кушинга;
   • гипотиреоз.

Основными механизмами развития гипофосфатемии являются: снижение всасывания фосфатов в кишечнике, внутриклеточное перераспределение фосфатов и повышенные потери фосфатов почками. Эти механизмы могут действовать изолированно или в сочетании, в зависимости от конкретной причины^[3]:

1. Дефицит витамина D — снижает синтез 1,25-дигидроксивитамина D, что уменьшает активное всасывание фосфатов в кишечнике.
2. Антациды с двухвалентными катионами (Ca, Mg, Al) — образуют с фосфатами нерастворимые соли в просвете кишечника, нарушая их всасывание.
3. Алкоголизм — нарушает почечную реабсорбцию фосфатов, вызывает недостаточное питание и дефицит витамина D.
4. Углеводная нагрузка (в том числе парентеральное питание) — стимулирует секрецию инсулина, который усиливает внутриклеточный захват фосфатов.
5. Инсулинотерапия (например, при диабетическом кетоацидозе) — вызывает внеклеточное перемещение фосфатов в клетки, снижая уровень в плазме крови.
6. Респираторный алкалоз — повышает внутриклеточный pH, активируя гликолиз, который потребляет фосфаты, что способствует их перемещению в клетки.
7. Ингибиторы тирозинкиназы — подавляют костную резорбцию и/или нарушают почечную реабсорбцию фосфатов.
8. Синдром Фанкони нарушает проксимальную канальцевую реабсорбцию, вызывая потери фосфатов, глюкозы, аминокислот и бикарбоната с мочой.
9. Почечные потери — увеличивают диурез и способствуют фосфатурии за счёт нарушения реабсорбции в канальцах.
10. Онкогенная остеомаляция и наследственные рахиты — сопровождаются гиперсекрецией фактора роста фибробластов 23, который подавляет реабсорбцию фосфатов в почках и снижает синтез активной формы витамина D.
11. Первичный/вторичный гиперпаратиреоз — паратиреоидный гормон подавляет активность натрий-фосфатных котранспортёров в проксимальных канальцах, усиливая выведение фосфатов с мочой.
12. Синдром «голодных костей» — после снижения паратиреоидного гормона начинается активное отложение фосфатов в костях, что снижает их концентрацию в плазме.
13. Диализ (особенно непрерывный) — приводит к потере фосфатов через диализат, особенно при использовании растворов, не содержащих фосфат.

Гипофосфатемия нередко остаётся недиагностированной из-за бессимптомного течения, что затрудняет оценку её распространённости в общей популяции. В то же время у госпитализированных пациентов она выявляется в 2,2—3,1 % случаев, а в отделениях интенсивной терапии — у 29—34 % пациентов. Существенно более высокая частота гипофосфатемии отмечается при таких состояниях, как хронический алкоголизм, диабетический кетоацидоз и сепсис, где она наблюдается до 80 % случаев. Тяжёлая форма гипофосфатемии ассоциируется с почти четырёхкратным увеличением смертности^[3].

Клинические проявления гипофосфатемии зависят от степени снижения концентрации фосфатов. Лёгкие формы часто протекают бессимптомно. При умеренном и тяжёлом дефиците возможны снижение аппетита, общее недомогание, выраженная мышечная слабость, боли в костях и парестезии в конечностях^[1][3][5].

При более выраженном дефиците фосфора наблюдаются нарушения со стороны нервной системы: затруднённая речь, эпизоды спутанности сознания, нестабильность координации, мышечные подёргивания, судороги, а также снижение чувствительности и ослабление сухожильных рефлексов. Возможно развитие энцефалопатии вплоть до комы. В тяжёлых случаях развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Часто наблюдается рабдомиолиз, особенно у пациентов с алкоголизмом или при быстром снижении уровня фосфатов^[1][3].

Гематологические нарушения включают гемолитическую анемию, снижение способности гемоглобина отдавать кислород, нарушение функций тромбоцитов и лейкоцитов. При хроническом течении может развиться остеомаляция и патологические переломы^[1][3].

• Определение концентрации фосфатов в сыворотке крови — концентрация фосфата < 2,5 мг/дл (0,81 ммоль/л)^[1].
• Исследование фракционной экскреции фосфата (FEPO4) в разовой порции мочи — выявляется снижение фракционной экскреции фосфата < 5 %^[3].
• Суточный анализ мочи — выявление снижения экскреции фосфатов с мочой < 100 мг/сут (<3,2 мМоль/сут)^[3].

Не проводится.

• Гипокалиемия
• Гипокальциемия
• Гипомагниемия
• Отравление бензодиазепинами
• Алкогольный делирий
• Синдром Гийена — Барре
• Гипотиреоз
• Гиперпаратиреоз
• Гиперинсулинизм
• Миопатия
• Рабдомиолиз
• Множественная миелома
• Уремическая энцефалопатия^[3]

Осложнения со стороны костно-мышечной системы^[3]:

• остеопения,
• остеопороз,
• рахит,
• остеомаляция,
• частые переломы,
• пародонтит,
• генерализованная мышечная слабость,
• рабдомиолиз.

Осложнения со стороны центральной нервной системы^[3]:

• метаболическая энцефалопатия,
• изменения психического состояния,
• раздражительность,
• парестезии,
• онемение,
• судороги,
• кома.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы^[3]:

• аритмии,
• сердечная недостаточность,
• кардиомиопатии.

Осложнения со стороны дыхательной системы^[3]:

• гиповентиляция,
• угнетение дыхания.

Осложнения со стороны пищеварительной системы^[3]:

• дисфагия,
• кишечная непроходимость,
• запоры.

Гематологические нарушения^[3]:

• гемолитическая анемия.

Осложнения фосфатной терапии^[1][4]:

• гипокальциемия,
• гиперкалиемия,
• гипернатриемия,
• гиперфосфатемия,
• метастатический кальциноз,
• гипотензия,
• острая почечная недостаточность,
• аритмии.

Тактика лечения гипофосфатемии зависит от выраженности дефицита, наличия симптомов и основного заболевания. Бессимптомная гипофосфатемия лёгкой или среднетяжёлой степени не требует специфического лечения, за исключением случаев, когда имеются подозрения на истощение внутриклеточных запасов фосфора, продолжающиеся потери через желудочно-кишечный тракт или почки^[1].

В остальных случаях основой терапии является устранение причины гипофосфатемии и восполнение дефицита фосфатов. При возможности предпочтение отдают пероральному приёму препаратов фосфата натрия или калия. В качестве альтернативы может использоваться обезжиренное молоко. Пероральная терапия допустима при сохранном желудочно-кишечном всасывании и отсутствии выраженной симптоматики^[1][3].

Внутривенное введение фосфатов применяется при тяжёлой гипофосфатемии, наличии симптомов со стороны нервной системы, рабдомиолизе, гемолизе или невозможности перорального приёма, а также у пациентов на искусственной вентиляции лёгких. Выбор между фосфатом натрия и фосфатом калия зависит от уровня калия в сыворотке и функции почек. При нарушенной функции почек применяются препараты с пониженным содержанием калия и снижение дозы. Внутривенная терапия противопоказана при гиперкальциемии и тяжёлых нарушениях функции почек^[1].

Во всех случаях необходим регулярный мониторинг уровня фосфора, кальция, калия и магния в сыворотке, чтобы избежать возможных осложнений терапии^[1]. Фосфатсодержащие препараты входят в состав некоторых смесей для парентерального и энтерального питания, однако их количества обычно недостаточно для коррекции дефицита. Следует отметить, что в Российской Федерации лекарственные препараты фосфатов не зарегистрированы, что существенно осложняет лечение, особенно при тяжёлых формах дефицита^[4].

В большинстве случаев прогноз при гипофосфатемии благоприятный. Пациенты с дефицитом лёгкой и средней степени тяжести обычно полностью выздоравливают. При тяжёлой гипофосфатемии исход во многом зависит от своевременности диагностики и адекватности терапии. Однако при критических состояниях прогноз может ухудшаться^[3].

Индивидуально.

Включает:

• раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний, ассоциированных с гипофосфатемией;
• контроль дозировки антацидов и фосфатствязывающих препаратов;
• сбалансированное питание с достаточным содержанием фосфатов;
• регулярный мониторинг концентрации фосфатов при наличии факторов риска.