Энцефалотригеминальный ангиоматоз
Энцефалотригемина́льный ангиомато́з (англ. encephalotrigeminal angiomatosis, нево́идная аме́нция, боле́знь Сте́рджа — Ве́бера, синдро́м Сте́рджа — Ве́бера — Кра́ббе, синдро́м Шту́рге-Ве́бера) — нейрокожное заболевание из группы факоматозов, характеризующееся сочетанным поражением кожи, центральной нервной системы и органа зрения. Заболевание развивается вследствие соматической мутации гена GNAQ, расположенного на хромосоме 9, возникающей в эмбриональном периоде после зачатия, и не наследуется. Клиническая картина обусловлена формированием капиллярных мальформаций, наиболее характерной из которых является «винное пятно» на коже лица, чаще в области иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва. У значительной части пациентов сосудистые изменения кожи сочетаются с лептоменингеальной ангиомой, которая лежит в основе поражения головного мозга и развития неврологических симптомов. Поражение, как правило, носит односторонний характер, однако в отдельных случаях может быть двусторонним. Заболевание характеризуется выраженной клинической вариабельностью — от изолированных кожных проявлений до тяжёлых форм с вовлечением центральной нервной системы и органа зрения. К основным клиническим проявлениям относятся судорожные приступы, инсультоподобные эпизоды, гемипарез, головные боли, когнитивные и поведенческие нарушения, а также снижение зрения и развитие глаукомы. Клинические проявления чаще дебютируют в раннем детском возрасте и могут прогрессировать в течение жизни. В ряде случаев заболевание сопровождается развитием эпилепсии, нередко резистентной к медикаментозной терапии, а также может приводить к формированию стойкого неврологического дефицита[2][3].
История
Первые представления об энцефалотригеминальном ангиоматозе сформировались на основе клинических и рентгенологических наблюдений. В 1879 году У. Стердж впервые сопоставил кожные изменения в виде «винных пятен» с неврологическими проявлениями заболевания, что позволило рассматривать их как взаимосвязанные компоненты единого патологического процесса. В 1922 году Ф. Вебер описал рентгенологические особенности заболевания, включая наличие внутричерепных кальцификатов у пациента с телеангиэктатическим невусом, буфтальмом и гемипарезом. В 1935 году Х. Бергстрандт предложил термин «синдром Штурге — Вебера» в честь исследователей, внёсших вклад в изучение данного заболевания[2].
Классификация
Для классификации энцефалотригеминального ангиоматоза используется шкала, основанная на характере и локализации сосудистых поражений. Выделяют три типа заболевания[2]:
- тип I — характеризуется сочетанием лицевых и лептоменингеальных ангиом и соответствует классическому варианту синдрома, может сопровождаться развитием глаукомы;
- тип II — представлен изолированным ангиоматозом лица без вовлечения центральной нервной системы, может сочетаться с глаукомой;
- тип III — характеризуется наличием изолированных лептоменингеальных ангиом и, как правило, не сопровождается развитием глаукомы.
Этиология
Энцефалотригеминальный ангиоматоз является спорадическим заболеванием и обусловлен соматическими мозаичными мутациями гена GNAQ, расположенного на длинном плече 9-й хромосомы. Мутация возникает в эмбриональном периоде и не наследуется. В большинстве случаев выявляется активирующая мутация гена GNAQ (p.Arg183Gln), приводящая к нарушению регуляции сигнальных путей, участвующих в формировании и функционировании сосудов[4][5]. В основе заболевания лежит нарушение нормального развития сосудистой системы. Формирование лицевых и лептоменингеальных ангиом связывают с персистенцией примитивных сосудистых структур. Также предполагается нарушение формирования поверхностной венозной системы головного мозга, в результате чего происходит компенсаторное расширение капилляров и мелких венозных сосудов. В отдельных случаях описаны соматические мутации других генов, включая GNA11 и GNB2, которые могут определять вариабельность клинических проявлений. Эти генетические изменения приводят к нарушению регуляции ангиогенеза, структуры сосудистой стенки и функции эндотелиальных клеток[6][7].
Патогенез
Патогенез энцефалотригеминального ангиоматоза связан с нарушением эмбрионального развития сосудистой сети. В норме сосудистое сплетение, формирующееся вокруг головного отдела нервной трубки, подвергается обратному развитию на ранних этапах гестации. При данном заболевании этот процесс нарушается, что приводит к сохранению эмбриональных сосудистых структур и формированию ангиом лица, лептоменингеальных оболочек и глаза. Лептоменингеальная ангиома представлена множественными капиллярами и мелкими венозными сосудами, преимущественно локализованными в мягкой мозговой оболочке. Характерным является относительное недоразвитие поверхностной венозной системы коры головного мозга. Венозный отток осуществляется преимущественно через глубокие вены, что сопровождается венозным стазом и развитием ишемических изменений[6][4].
Нарушения церебральной гемодинамики приводят к развитию гипоксии, ишемии, венозной окклюзии, тромбоза и инфаркта мозговой ткани. Вокруг ангиомы может формироваться феномен «сосудистого обкрадывания», усиливающий ишемию коры головного мозга. Повторные судорожные приступы и сосудистые эпизоды усугубляют нарушения перфузии, что способствует развитию кальцификации, глиоза и атрофии мозговой ткани, а также прогрессированию неврологических нарушений. Поражение сосудов сопровождается структурными и функциональными изменениями, включая нарушение иннервации, повышение сосудистой проницаемости и изменения внеклеточного матрикса. Отмечаются изменения плотности сосудов и их диаметра, а также нарушения регуляции сосудистого тонуса. Глаукома развивается вследствие повышения внутриглазного давления, обусловленного механическим нарушением оттока внутриглазной жидкости, повышением эписклерального венозного давления или увеличением продукции водянистой влаги[7][4].
Эпидемиология
Энцефалотригеминальный ангиоматоз встречается во всём мире и относится к редким заболеваниям[4]. Частота составляет приблизительно 1 случай на 20000—50000 новорождённых. Заболевание выявляется у лиц обоих полов с одинаковой частотой и не имеет расовой и региональной предрасположенности. Частота эпилепсии, ассоциированной с данным синдромом, оценивается примерно как 1 случай на 40 900 человек. Синдром занимает третье место по частоте среди нейрокожных заболеваний после нейрофиброматоза и туберозного склероза[6][7]. Капиллярные сосудистые мальформации лица по типу «винного пятна» являются наиболее распространённым сосудистым пороком и выявляются примерно у 0,3 % новорождённых. При наличии таких изменений риск развития энцефалотригеминального ангиоматоза составляет около 8 %. При вовлечении всей зоны иннервации первой ветви тройничного нерва вероятность развития неврологических и офтальмологических нарушений достигает 78 %, тогда как при частичном вовлечении этой зоны — около 26 %. Клинические проявления чаще выявляются с рождения или в раннем детском возрасте, однако формирование осложнений и прогрессирование заболевания могут происходить на протяжении всей жизни[2][4].
Диагностика
Клиническая картина
Клиническая картина энцефалотригеминального ангиоматоза отличается значительной вариабельностью и включает поражение кожи, центральной нервной системы и органа зрения. Проявления заболевания нередко выявляются с рождения или в раннем детском возрасте, однако их выраженность и последовательность появления могут существенно различаться. Кожные проявления чаще всего представлены капиллярной сосудистой мальформацией по типу «винного пятна», локализующейся преимущественно в области лба, век и щёк. Очаг обычно односторонний, присутствует с рождения, может постепенно темнеть, но не увеличивается по площади. Подобные изменения являются наиболее ранним клиническим признаком, однако их наличие не всегда свидетельствует о развитии заболевания. Наибольший риск поражения головного мозга и органа зрения отмечается при локализации в области лба и верхнего века, особенно при вовлечении обоих век[6][4].
Неврологические проявления являются ведущими в клинической картине. Наиболее частым симптомом являются судорожные приступы, которые у большинства пациентов возникают в первый год жизни. Преобладают фокальные приступы, часто моторные, с возможной вторичной генерализацией. Судорожный синдром нередко носит кластерный характер и может сопровождаться развитием постприступной слабости. С течением времени у части пациентов формируется фармакорезистентная эпилепсия. Раннее начало и высокая частота приступов ассоциированы с более тяжёлым течением заболевания. Помимо эпилепсии, отмечаются инсультоподобные эпизоды, проявляющиеся транзиторными неврологическими нарушениями, включая гемипарез и дефекты полей зрения. Такие состояния чаще возникают в возрасте от нескольких месяцев до пяти лет, могут провоцироваться травмой и характеризуются значительной вариабельностью по длительности и выраженности[2][7].
У значительной части пациентов выявляются когнитивные и поведенческие нарушения. Возможны задержка психомоторного развития, интеллектуальные нарушения, трудности обучения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а также расстройства поведения[4]. Выраженность этих изменений зависит от степени поражения головного мозга и контроля судорожного синдрома. Головные боли встречаются чаще, чем в общей популяции, и нередко имеют мигренозный характер, иногда сопровождаются зрительными феноменами или транзиторной неврологической симптоматикой[2][7].
Поражение органа зрения наблюдается более чем у половины пациентов. Наиболее частым проявлением является глаукома, которая преимущественно развивается на стороне кожных изменений и может возникать как в раннем детском возрасте, так и позже. Клинически она сопровождается повышением внутриглазного давления, увеличением размеров глазного яблока, слезотечением и снижением зрения. Также описаны сосудистые изменения конъюнктивы и эписклеральных сосудов, гетерохромия радужки, аномалии рефракции и косоглазие. Характерным офтальмологическим проявлением является диффузная гемангиома хориоидеи, чаще односторонняя и локализующаяся на стороне кожного поражения[6][4].
Также могут отмечаться макроцефалия, гипертрофия мягких тканей, а также эндокринные нарушения, включая дефицит гормона роста и гипотиреоз. Течение заболевания может быть прогрессирующим, что проявляется нарастанием неврологических нарушений, усилением судорожного синдрома и развитием структурных изменений головного мозга[7][4].
| Клинические проявления энцефалотригеминального ангиоматоза[4] | Частота выявления |
| Поражение кожи лица | 8 % |
| Энцефалотригеминальный ангиоматоз без лицевого невуса | 13 % |
| Двустороннее поражение головного мозга | 15 % |
| Судорожные приступы | 72-93 % |
| Гемипарез | 25-56 % |
| Гемианопсия | 44 % |
| Головные боли | 44-62 % |
| Задержки развития и умственная отсталость | 50-75 % |
| Глаукома | 30-71 % |
| Гемангиома хориоидеи | 40 % |
Лабораторные исследования
Лабораторные методы имеют вспомогательное значение при диагностике энцефалотригеминального ангиоматоза. При исследовании спинномозговой жидкости может выявляться повышение концентрации белка, что связывают с микрокровоизлияниями[4].
Инструментальные исследования
Диагностика энцефалотригеминального ангиоматоза основывается на совокупности клинических данных и результатов инструментальных методов исследования, среди которых ведущая роль принадлежит нейровизуализации. Компьютерная томография позволяет выявлять характерные изменения, включая гиральные кальцификаты по типу «трамвайных путей», преимущественно в теменно-затылочных отделах коры, атрофию коры головного мозга, расширение сосудистого сплетения, а также аномальные дренирующие вены[4][8]. Метод обладает высокой чувствительностью в выявлении кальцификатов, однако его применение ограничено в связи с лучевой нагрузкой, особенно у детей[6].
Магнитно-резонансная томография является основным методом нейровизуализации. Наиболее характерным признаком считается лептоменингеальное накопление контраста. Также выявляются атрофия коры головного мозга, расширение субарахноидальных пространств, увеличение ипсилатерального бокового желудочка, глиозные изменения белого вещества, расширение сосудистого сплетения и нарушения венозного оттока с уменьшением количества поверхностных вен и компенсаторным расширением глубоких вен. В ранние сроки могут определяться признаки гиперперфузии и ускоренной миелинизации, тогда как на поздних стадиях выявляются зоны глиоза и гипоперфузии. Кальцификаты визуализируются в виде участков снижения сигнала при использовании специальных режимов[2][6].
Дополнительные методы нейровизуализации включают однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, позволяющие оценить регионарный мозговой кровоток и метаболизм. В раннем возрасте может определяться гиперперфузия, сменяющаяся гипоперфузией по мере прогрессирования заболевания. Позитронно-эмиссионная томография выявляет метаболические изменения, распространяющиеся за пределы структурных поражений, что имеет значение при планировании хирургического лечения. Ангиография позволяет выявить отсутствие поверхностных корковых вен, нарушение заполнения венозных синусов и наличие извитых патологических сосудов[6][4].
Электроэнцефалография применяется для оценки эпилептической активности и локализации эпилептогенного очага при резистентных формах эпилепсии. Характерным является снижение фоновой активности и наличие медленных волн в поражённом полушарии. Офтальмологическое обследование является обязательным и включает оценку внутриглазного давления, диаметра роговицы, рефракции, длины глазного яблока, состояния диска зрительного нерва и угла передней камеры глаза. Ультразвуковое исследование глаза позволяет выявить диффузное утолщение собственно сосудистой оболочки глаза, характерное для гемангиомы[6][4].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику энцефалотригеминального ангиоматоза следует проводить со следующими заболеваниями[4][6][9]:
- синдром голубого резинового пузырчатого невуса;
- синдром Клиппеля — Треноне — Вебера;
- PHACES-синдром (аномалии задней черепной ямки, гемангиомы, артериальные аномалии, пороки сердца, аномалии глаз и грудины);
- синдром Уайберна — Мейсона;
- синдром Беквита — Видемана;
- синдром Дайка — Давыдова — Массона;
- сидероз;
- кальцификация, обусловленная интратекальным введением метотрексата и менингитом;
- серозная или частично организованная отслойка пигментного эпителия сетчатки;
- остеома хориоидеи;
- капиллярная гемангиома сетчатки;
- хроническая головная боль;
- сосудистые мальформации и гематомы головного мозга;
- артериовенозная мальформация;
- киста задней черепной ямки с частичной агенезией мозжечка в сочетании с ангиомами лица;
- синдром Рандю — Ослера — Вебера;
- синдром ван Богарта — Диври;
- синдром Банаяна — Райли — Рувалькабы;
- синдром Кобба;
- фокальные эпилептические приступы;
- эпилепсия и судорожные расстройства;
- синдром Паркса — Вебера;
- синдром Сервелла — Марторелла;
- синдром Протея;
- синдром фон Гиппеля-Линдау;
- синдром CLOVES (врождённое липоматозное разрастание, сосудистые мальформации, эпидермальный невус, аномалии позвоночника и скелета).
Осложнения
Осложнения энцефалотригеминального ангиоматоза связаны с сосудистыми мальформациями и их прогрессированием. К ним относятся судорожные приступы, инсультоподобные эпизоды и глаукома. Судорожные приступы могут носить резистентный характер и сопровождаться формированием стойкого неврологического дефицита. Инсультоподобные эпизоды проявляются транзиторными неврологическими нарушениями и в отдельных случаях приводят к персистирующим изменениям неврологического статуса. Глаукома является частым осложнением и может приводить к прогрессирующему снижению зрения вплоть до его утраты[4].
Лечение
Специфического лечения энцефалотригеминального ангиоматоза не существует, терапия носит симптоматический характер и направлена на контроль неврологических, офтальмологических и кожных проявлений заболевания. Контроль судорожного синдрома осуществляется с применением противоэпилептических препаратов, преимущественно эффективных при фокальных приступах. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, у части пациентов сохраняются резистентные формы эпилепсии. В этих случаях рассматривается хирургическое лечение, включающее резекцию эпилептогенного очага, гемисферэктомию, а также другие методы нейрохирургического вмешательства. Выбор метода определяется локализацией и распространённостью поражения, данными электроэнцефалографии и нейровизуализации. Проведение хирургического лечения возможно преимущественно при одностороннем поражении, тогда как при двустороннем процессе возможности радикального хирургического вмешательства существенно ограничены. В ряде случаев применяется ацетилсалициловая кислота в низких дозах, что может сопровождаться снижением частоты судорожных приступов и инсультоподобных эпизодов[6][4].
Лечение глаукомы направлено на снижение внутриглазного давления с целью профилактики поражения зрительного нерва и утраты зрения. На ранних этапах могут использоваться местные лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости или улучшающие её отток. Медикаментозное лечение может применяться как начальный этап, а также в качестве дополнения к хирургическим методам. При недостаточной эффективности медикаментозной терапии, особенно при раннем дебюте глаукомы и наличии аномалий угла передней камеры, показано хирургическое лечение, включающее гониотомию или трабекулоэктомию. В резистентных случаях могут применяться фильтрационные операции, установка дренажных устройств и другие хирургические методы. Кожные проявления в виде капиллярных сосудистых мальформаций могут подвергаться лазерной фотокоагуляции, что позволяет уменьшить выраженность косметического дефекта без повреждения окружающих тканей[4][6].
Прогноз
Прогноз при энцефалотригеминальном ангиоматозе определяется степенью и распространённостью сосудистых мальформаций, прежде всего вовлечением головного мозга и кожи. Обширные кожные поражения ассоциированы с повышенным риском развития эпилепсии и глаукомы. Двусторонние лептоменингеальные ангиомы связаны с когнитивными нарушениями и снижением интеллекта. Раннее начало судорожных приступов, особенно в возрасте до одного года, оказывает неблагоприятное влияние на когнитивные и моторные функции. Течение заболевания характеризуется значительной вариабельностью. У части пациентов неврологические нарушения могут отсутствовать на ранних этапах, однако в дальнейшем возможно их развитие. Примерно у половины взрослых пациентов выявляются неврологические дефициты. Тяжесть исходов определяется выраженностью неврологических нарушений, частотой и контролируемостью судорожных приступов, а также наличием осложнений со стороны зрения[4][9]. Заболевание сопровождается выраженным снижением качества жизни вследствие неврологических и офтальмологических нарушений[7].
Диспансерное наблюдение
Ведение пациентов с энцефалотригеминальным ангиоматозом требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов различного профиля, включая врача-генетика, педиатра, невролога, офтальмолога, радиолога и нейрохирурга. Необходимо регулярное неврологическое наблюдение с оценкой течения судорожного синдрома и неврологического статуса. Обязателен длительный офтальмологический контроль в связи с риском развития глаукомы, включая регулярные осмотры даже при отсутствии начальных изменений. Дерматологическое наблюдение проводится с целью оценки кожных проявлений и их коррекции. Длительное динамическое наблюдение направлено на своевременное выявление прогрессирования заболевания, развитие осложнений и коррекцию терапии[4][6].
Профилактика
Специфические меры профилактики энцефалотригеминального ангиоматоза отсутствуют, поскольку заболевание обусловлено соматической мутацией и не наследуется. Важное значение имеет раннее выявление заболевания и своевременный контроль неврологических и офтальмологических проявлений. Пациентам и их родителям необходимо разъяснение характера заболевания, включая отсутствие радикальных методов лечения и необходимость симптоматической терапии[6].
См. также
Примечания
Литература
- Щедеркина И. О., Лившиц М. И., Кузьмина Е. В. Синдром Штурге — Вебера у детей. Особенности клиники, диагностики и подходов к терапии пароксизмальных состояний на примере трёх клинических наблюдений // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2019. — Т. 119, вып. 11. — С. 55. — ISSN 1997-7298.
- Shah A. D., Alexieff P., Tatachar P. Sturge–Weber Syndrome: A Narrative Review of Clinical Presentation and Updates on Management // Journal of Clinical Medicine. — 2025. — 22 марта (т. 14, вып. 7). — С. 2182. — ISSN 2077-0383.
