Синдром Лезера — Трела

Впервые синдром был описан хирургами А. Лезером и У. Трела в 1880 году как появление множественных ангиом на коже при злокачественных висцеральных опухолях. В 1900 году Холландер первым связал возникновение множественных себорейных кератом с наличием злокачественной висцеральной опухоли, однако эпоним сохранился за именами Лезера и Трела. В 1916 году Балло и Копрасси пришли к заключению, что онкологические заболевания у пациентов с множественными себорейными кератомами диагностируются в три раза чаще^[2][3].

СЛТ является клиническим индикатором возможного наличия скрытого висцерального злокачественного новообразования. Данный признак может появиться до выявления онкологического заболевания, одновременно с ним или после установления диагноза. Наиболее часто ассоциированными со злокачественными процессами являются^[4]:

• аденокарциномы желудочно-кишечного тракта (желудка, толстой кишки, прямой кишки, пищевода), причём аденокарцинома желудка представляет наиболее распространённую причину;
• рак молочной железы;
• лимфопролиферативные заболевания и лимфомы;
• рак поджелудочной железы, предстательной железы, лёгких, почек, гортани, яичников и матки, мочевого пузыря;
• назофарингеальная карцинома;
• меланома;
• грибовидный микоз;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• плоскоклеточный рак.

Среди незлокачественных состояний, ассоциированных с данным признаком, выделяют^[4]:

• COVID-19;
• лепру;
• инфекцию вируса иммунодефицита человека;
• инфекцию вируса папилломы человека.

Точный патофизиологический механизм, лежащий в основе СЛТ, остаётся не до конца изученным. Предполагается, что данная взаимосвязь может быть обусловлена высвобождением цитокинов и факторов роста из неоплазии, которые стимулируют быстрое появление и рост себорейных кератом. Кроме того, повышенная экспрессия эпидермального фактора роста-α, трансформирующего фактора роста-α и амфирегулина может способствовать внезапному характеру возникновения этих поражений. Среди других факторов роста, потенциально вовлечённых в процесс, отмечают гормон роста человека, рецептор фактора роста фибробластов 3, каталитическую субъединицу альфа фосфатидилинозитол-3-киназы и инсулиноподобный фактор роста^[4].

Гистопатологическое исследование биоптата себорейного кератоза у пациентов с подозрением на СЛТ не выявляет существенных различий по сравнению с себорейным кератозом у пациентов без сопутствующего злокачественного процесса. Существуют различные гистологические подтипы себорейных кератом: наиболее распространён акантотический вариант, а также гиперкератотический, ретикулярный, клональный и меланоакантома. Любой из этих вариантов может подвергаться раздражению или воспалению, что проявляется образованием сквамозных завихрений (веретенообразных клеток) или лимфоцитарной инфильтрацией соответственно. Однако не наблюдается повышенной частоты какого-либо специфического гистопатологического варианта себорейного кератоза, который был бы достоверно связан с СЛТ^[4].

Точная распространённость СЛТ остаётся неизвестной. Средний возраст начала проявления симптомов составляет 61 год. Не было зарегистрировано повышенной предрасположенности к данному синдрому в зависимости от пола или расовой принадлежности^[4].

В анамнезе отмечаются недавняя немотивированная потеря веса, общее недомогание, повышенная утомляемость, мелена (дегтеобразный стул). Основным клиническим проявлением СЛТ является внезапное возникновение или быстрое увеличение размеров и количества себорейных кератом. Эти образования представляют собой веррукозные, чётко очерченные бляшки различных оттенков — от коричневого до чёрного — локализующиеся на коже груди, спины, конечностей, лица и живота. Характерной особенностью является симметричное расположение множественных себорейных кератом на спине, образующих узоры, напоминающие «рождественскую ёлку», «брызги» или «капли дождя»^[3][4].

Дерматоскопия: признаками себорейных кератом являются комедоноподобные отверстия, сосуды по типу шпилек для волос, церебриформные структуры, милиоподобные кисты, края с характерным рисунком «изъеденные молью», а также структуры, напоминающие отпечаток пальца^[3].

В связи с тем, что СЛТ является проявлением онкологического процесса, пациентам показано комплексное обследование с целью поиска злокачественного новообразования. К методам диагностики, позволяющим выявить злокачественный процесс, относят: рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, магнитно-резонансную томография органов малого таза, маммографию, видеоколоноскопию и гастроскопию^[1][4].

Дифференциальная диагностика СЛТ проводился со следующими состояниями^[4]:

• вульгарные бородавки;
• болезнь Педжета внемолочной локализации;
• чёрный акантоз;
• акрохордоны;
• невусы;
• солнечное лентиго;
• лихеноидный кератоз;
• злокачественные новообразования кожи:
  • пигментная базальноклеточная карцинома;
  • плоскоклеточный рак кожи;
  • бородавчатая меланома

Лечение себорейных кератом проводится одновременно с терапией основного злокачественного новообразования или после него, поскольку на фоне противоопухолевого лечения может наблюдаться самостоятельное уменьшение количества и размеров кератом. Выбор оптимального метода удаления осуществляется индивидуально для каждого пациента. Наиболее распространёнными методами являются хирургическое иссечение, электроэксцизия, криодеструкция, а также деструкция с помощью неодимового или СО₂-лазера. Широкое применение нашла деструкция углекислым лазером, которая позволяет минимизировать термическое повреждение окружающих тканей и достичь удовлетворительного косметического эффекта^[3].

Также допустимо использование местной химиотерапии в виде аппликаций проспидиновой мазью, 5-фторурациловой мазью, коллодием, содержащим салициловую и молочную кислоту. Перспективным направлением при множественных себорейных кератомах у молодых пациентов считается применение системных ретиноидов^[3].

Лечение основного злокачественного заболевания приводит к исчезновению себорейных кератом примерно у 50 % пациентов^[4].