Сигуатера

Данная патология издавна была известна в тропических регионах. В VII веке китайский врач времён династии Тан Чен Цан-Ши описал случай смертельного отравления после употребления в пищу желтопёрого каранкса. Около 1520 года летописец Испанского двора Педро Мартире Д’Ангера делает запись об отравлениях морской рыбой, имевших место во время экспедиций Колумба, Васко да Гамы, Магеллана.

В 1601 году Хэрменсен описал подобный случай на Маврикии, а в 1609 году де Кирос — на Новых Гебридах. В 1675 году английский философ Джон Локк дал первое подробное клиническое описание этого вида отравлений на Багамских островах. Наконец, в 1866 году кубинский врач Фелипе Поэй использовал термин «сигуатера» для описания отравления при попадании в организм моллюсков, которые на Кубе называются cigua^[4].

Отравление сигуатерой развивается вследствие употребления в пищу морской рыбы и других морепродуктов, содержащих цигуатоксины. Эти токсины вырабатываются некоторыми видами морских динофлагеллят. Динофлагелляты колонизируют поверхность морских водорослей, кораллов и других морских растений, где синтезируют предшественники цигуатоксинов. Наибольшее значение в образовании токсина имеет Gambierdiscus toxicus, однако описаны и другие виды динофлагеллят, способные продуцировать родственные токсины^[2][5].

Основным источником отравления человека является рыба, хотя накопление цигуатоксинов возможно также у морских ежей и некоторых морских моллюсков. Описано более 400 (по отдельным данным — более 425) видов рыб, способных накапливать токсин. Наиболее часто с развитием сигуатеры связывают употребление барракуды, груперов, луцианов, мурен, амберджеков, королевской и испанской макрели, морского окуня, угрей, рыб-попугаев и губанов. Более крупные и старые особи обычно содержат больше токсина по сравнению с молодыми рыбами^[2][5][3].

Количество цигуатоксина, накапливающегося в организме рыбы, зависит от её вида, размеров, возраста, сезона, температуры воды и района вылова. Наибольшие концентрации токсина обнаруживаются во внутренних органах, однако значительное его количество может присутствовать и в мышечной ткани, которая употребляется человеком в пищу. Рыба массой более 2 кг может содержать количество токсина, достаточное для развития клинически выраженного отравления^[2][5].

Цигуатоксины являются жирорастворимыми и термостабильными соединениями. Они не разрушаются при варке, жарке, замораживании и других способах обработки пищевых продуктов, устойчивы к воздействию желудочного сока и не изменяют запах, вкус или внешний вид рыбы. Поэтому заражённая рыба не отличается от безопасной по органолептическим свойствам, а предотвратить отравление с помощью обычной кулинарной обработки невозможно^[2][3].

Размножение токсигенных динофлагеллят во многом определяется состоянием морской экосистемы. Одним из главных факторов считается температура воды. Повышение температуры мирового океана вследствие изменения климата способствует расширению ареала динофлагеллят и увеличению числа случаев цветения водорослей, хотя чрезмерное повышение температуры в отдельных регионах может, напротив, подавлять их рост. Цветение также может возникать после ураганов, наводнений, засух, загрязнения окружающей среды, разрушения коралловых рифов и применения разрушительных методов рыболовства^[5].

В большинстве случаев заражение происходит алиментарным путём при употреблении инфицированной рыбы. Вместе с тем в литературе описаны единичные случаи возможной передачи цигуатоксина трансплацентарно, через грудное молоко и половым путём, что связывают с присутствием токсина в биологических жидкостях организма. Однако подобные случаи являются редкими^[2].

После употребления заражённой рыбы цигуатоксин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте и оказывает токсическое действие преимущественно на нервную, сердечно-сосудистую и пищеварительную системы. Основной молекулярной мишенью токсина являются потенциалзависимые натриевые каналы клеточных мембран. Цигуатоксин вызывает их стойкую активацию, одновременно блокируя калиевые каналы. В результате развивается длительная деполяризация клеточной мембраны и возникает спонтанная генерация повторных потенциалов действия^[2][3].

Постоянная активация натриевых каналов сопровождается поступлением большого количества ионов натрия внутрь клетки. Наиболее выраженное токсическое действие развивается в нейронах, кардиомиоцитах и клетках желудочно-кишечного тракта. В нервной ткани наблюдаются отёк аксонов, нервных окончаний и перисинаптических шванновских клеток. Одновременно происходит гипервозбудимость мембран, повторное спонтанное высвобождение нейромедиаторов, нарушение синаптической передачи и постепенное истощение запасов синаптических пузырьков^[2][3].

Важную роль в развитии клинических проявлений играет нарушение внутриклеточного обмена кальция. Под действием цигуатоксина увеличивается поступление кальция в цитоплазму за счёт высвобождения его из внутриклеточных депо, активации кальциевых каналов и усиления работы натрий-кальциевого обменника. Повышение концентрации кальция приводит к развитию спонтанных и тетанических сокращений сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры. Нарушение сократительной активности гладких мышц кишечника сопровождается усилением секреции жидкости в его просвет и развитием диареи без повреждения слизистой оболочки^[3].

Воздействие цигуатоксина на сердечно-сосудистую систему обусловлено как прямым влиянием на кардиомиоциты, так и изменением вегетативной регуляции. По данным экспериментальных исследований, умеренные концентрации токсина оказывают положительное инотропное действие, тогда как высокие концентрации вызывают отрицательный инотропный эффект. Кроме того, цигуатоксин повышает тонус парасимпатической нервной системы и ослабляет симпатические рефлексы^[2][3].

Неврологические проявления заболевания связаны с повышенной возбудимостью периферических нервных волокон. Зуд объясняют нарушением активности С-полимодальных ноцицептивных волокон, тогда как характерная для сигуатеры холодовая аллодиния (температурная инверсия) обусловлена усиленной деполяризацией нервных волокон типов Aδ и C^[3].

Ежегодно в мире регистрируется от 50 000 до 500 000 случаев заболевания, однако фактическая распространённость остаётся неизвестной. По данным Всемирной организации здравоохранения, сигуатера значительно недооценивается вследствие гиподиагностики и недостаточной регистрации случаев. Предполагается, что в органы здравоохранения поступает лишь около 10 % сообщений о заболевании^[5][3].

Заболевание распространено преимущественно в тропических и субтропических регионах, главным образом в акваториях Тихого и Индийского океанов, а также Карибского моря. Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы во Французской Полинезии, на Островах Кука и Виргинских островах США. В отдельных эндемичных районах, например на островах Тихого океана, ежегодно сигуатерой может заболевать до 10 % населения^[2][5].

Несмотря на преимущественное распространение в эндемичных регионах, случаи заболевания регистрируются и за их пределами. Это связано с развитием международной торговли морепродуктами и туризма, вследствие чего симптомы могут возникать у путешественников уже после возвращения домой^[2].

В последние годы отмечается расширение географического распространения сигуатеры, что связывают с изменением климата. Повышение температуры поверхности моря способствует распространению токсин-продуцирующих динофлагеллят и формированию новых зон риска, включая Канарские острова, восточную часть Средиземного моря и западную часть Мексиканского залива^[2].

Летальность при сигуатере составляет менее 1 %^[3].

Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют решающее значение для точности и своевременности постановки диагноза^[3].

Дифференциальная диагностика сигуатеры проводится со следующими состояниями:

• паралитическое отравление моллюсками;
• нейротоксическое отравление моллюсками;
• отравление рыбой, содержащей скумбротоксин;
• отравление рыбой фугу (токсичность тетродотоксина);
• галлюцинаторное отравление рыбой;
• ботулизм;
• отравление грибами^[2];
• энтеровирусная инфекция;
• токсичность фосфорорганических соединений;
• рассеянный склероз;
• синдром Гийена — Барре;
• острый гастроэнтерит, вызванный другими возбудителями, такими как Salmonella, Escherichia coli, Entamoeba histolytica^[3].

При отсутствии адекватной коррекции состояния возможно развитие обезвоживания вследствие рвоты и диареи. Возможен летальный исход^[3]. Также могут развиваться тяжёлые сердечно-сосудистые осложнения и поражение центральной нервной системы^[5].

Специфического антидота при сигуатере не существует. Лечение носит преимущественно симптоматический и поддерживающий характер и направлено на коррекцию нарушений, вызванных токсином^[5][3].

В ранние сроки после употребления заражённой рыбы возможно применение активированного угля, если пациент обратился до начала выраженной рвоты, с целью уменьшения дальнейшего всасывания токсина в желудочно-кишечном тракте^[2]. Основой терапии при желудочно-кишечных симптомах является регидратация (пероральная или внутривенная при необходимости) и применение противорвотных и противодиарейных средств^[3].

Для купирования неврологических проявлений могут применяться антигистаминные препараты, амитриптилин и габапентин, которые могут уменьшать выраженность зуда и нейропатической боли. В отдельных случаях также используются анальгетики и антидепрессанты по показаниям. Отмечено, что неврологические симптомы могут усиливаться под воздействием алкоголя и физической нагрузки, поэтому пациентам рекомендуется их избегать в период восстановления^[2][3].

При брадикардии может применяться атропин, при гипотензии — инфузионная терапия с восполнением объёма циркулирующей крови. В редких случаях могут потребоваться вазопрессорные препараты. При ортостазе могут быть назначены прямые альфа-адреномиметики, например фенилэфрин^[2][3].

Применение маннитола при сигуатере остаётся спорным: в некоторых наблюдениях сообщалось об улучшении неврологических симптомов, однако контролируемые исследования не подтвердили его преимущества по сравнению с инфузией физиологического раствора. Тем не менее некоторые врачи выступают за этот метод лечения, утверждая, что польза от применения маннитола перевешивает потенциальный вред, и поэтому его следует использовать при остром отравлении сигуатерой^[3].

Дополнительно пациентам рекомендуется избегать употребления рыбы, моллюсков, алкоголя, орехов и продуктов из них в период восстановления, так как они могут провоцировать или усиливать симптомы^[2].

В большинстве случаев сигуатера имеет благоприятный прогноз и характеризуется самостоятельным разрешением симптомов в течение нескольких дней. Летальные исходы встречаются крайне редко^[3].

У части пациентов возможно длительное течение заболевания с сохранением симптомов от нескольких месяцев до нескольких лет. Неврологические проявления могут сохраняться дольше других симптомов. Сердечно-сосудистые нарушения обычно возникают в раннем периоде заболевания и разрешаются в течение нескольких дней^[2][3].

Летальность при сигуатере составляет менее 1 %, однако варьирует в зависимости от дозы токсина и доступности медицинской помощи^[3].

Отдельные группы пациентов, включая детей, могут переносить заболевание тяжелее и иметь более выраженные и длительные неврологические симптомы. Также описаны редкие случаи осложнений беременности, включая влияние токсина на плод через плаценту и грудное молоко^[2].

Индивидуально.

Профилактика сигуатеры основана на предотвращении употребления в пищу потенциально токсичных рифовых рыб, поскольку надёжных методов выявления цигуатоксина в продуктах питания перед употреблением не существует. Рекомендуется избегать употребления крупных хищных рифовых рыб, особенно массой более 2—2,7 кг, таких как барракуда и мурена, а также не употреблять внутренние органы, голову и икру рифовой рыбы, где концентрация токсина может быть выше. Следует избегать употребления рыбы, выловленной в районах с известным риском сигуатерного отравления^[2][3].

Дополнительно рекомендуется воздерживаться от употребления продуктов и напитков, которые могут провоцировать рецидив симптомов после перенесённого заболевания, включая алкоголь и некоторые пищевые продукты^[3].