АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыМатериалы БРЭСпецпроектыСтать автором
Настроить видСменить язык
О РУВИКИ
Ответ на вопрос

Перелом пяточной кости

Pause

Перело́м пя́точной ко́сти — это нарушение целостности костной ткани пяточной кости, возникающее при воздействии сил различного вектора, превышающих потенциал прочности кости. Наиболее частой причиной такого перелома является высокоэнергетическая травма, такая как падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие. Переломы пяточной кости составляют около 60 % от переломов костей предплюсны и 2 % от всех переломов. Клиническая картина характеризуется болью в поражённой конечности, нарушением опорно-двигательной функции, отёком и деформацией стопы. Лечение перелома возможно как консервативным методом, так и хирургическим. Консервативное лечение применимо при переломах пяточной кости без смещения или с допустимым смещением отломков. Хирургическое вмешательство обеспечивает устранение значительного смещения костных отломков и их фиксацию на протяжении периода сращения перелома[1][2].

Общие сведения
Перелом пяточной кости
МКБ-11 ND13.0
МКБ-10 S92.0
МКБ-9 825.0 и 825.2

История

Впервые перелом пяточной кости описал Ж. Ф. Мальгэнь в 1843 году[3]. В 1952 году П. Эссекс-Лопрести, основываясь на механизме травмы, выделил два типа переломов: языкообразные и вдавленные, предложив классификацию по данным рентгенологического исследования. В 1992 году Сандерс разработал классификацию на основе КТ-исследования, в частности коронарной проекции, где тип перелома определяется характером костных отломков и количеством линий перелома[1].

Классификация

Классификация Эссекс-Лопрести (в зависимости от выхода вторичной линии перелома):

  • вдавление суставной поверхности;
  • языкообразный тип перелома.

КТ-классификация Сандерс (в зависимости от количества отломков и их локализации при внутрисуставных переломах в коронарной проекции):

I. переломы без смещения костных отломков;

II. двухоскольчатые переломы задней фасетки, разделены на подтипы IIA, IIB, IIC в зависимости от расположения линии перелома;

III. трёхоскольчатые переломы с наличием центрального импрессированного костного фрагмента, разделяется на подтипы IIIA, IIIB, IIIC;

IV. многооскольчатые переломы с выраженным смещением костных отломков.

Классификация АО/ОТА (Fracture and dislocation compendium — 2018):

82A — внесуставные переломы;

82А1 — отрывной перелом пяточного бугорка или внесуставной «языкообразный перелом»;

82А2 — перелом тела пяточной кости;

82В — «языкообразный» перелом задней фасетки;

82В1 — «языкообразный» простой перелом;

82В3 — «языкообразный» мноогооскольчатый перелом;

82С — полный внутрисуставной вдавленный перелом;

82С1 — двухфрагментарные переломы;

82С2 — трехфрагментарные переломы;

82С3 — четырёхфрагментарные переломы;

Классификация Wiley и Proft для детского возраста:

1. Внесуставные переломы.

А — авульсивный перелом бугра пяточной кости;

B — вертикальный перелом тела пяточной кости;

С — горизонтальный перелом тела пяточной кости;

D — авульсивный перелом медиального отростка;

В, А — авульсивные переломы переднего отростка;

2. Внутрисуставные переломы.

A — без смещения;

B — языкообразный перелом;

С — передне-латеральный перелом со смещением;

D — перелом sustentaculum tali;

E — многооскольчатый перелом.

Классификация Атманского И. А. и Купитмана М. Е.:

  • 1 тип характеризуется ротационным смещением фрагментов суставной поверхности, при котором возможна малоинвазивная репозиция каждого фрагмента шилом без применения дистрактора;
  • 2 тип характеризуется вертикальным компрессионным смещением как минимум одного фрагмента суставной поверхности. В таких случаях обязательно применение дистрактора, репозиция суставной поверхности снизу вверх толкателем, а также дополнительная репозиция части фрагментов шилом.

Состояние кожных покровов области пяточной кости и показания к накостному остеосинтезу оцениваются с помощью «ABCDEF-шкалы оценки риска хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением»[1].

Этиология

Причинами перелома пяточной кости могут быть:

  • падение с высоты с приземлением на ступни;
  • спортивная травма;
  • дорожно-транспортные происшествия;[4]
  • стрессовый перелом[5] ;

Факторы риска возникновения перелома:

Патогенез

Переломы пяточной кости чаще всего возникают при высокоэнергетической травме. Ведущую роль в их формировании играет осевая нагрузка, при которой таранная кость внедряется в пяточную, вызывая разрушение трабекулярной и кортикальной костной ткани[1][6]. Это, как правило, приводит к внутрисуставным переломам с повреждением задней поверхности подтаранного сустава[6]. Степень раздробления и смещения отломков определяется величиной приложенной силы, качеством кости и положением стопы в момент травмы[6]. При воздействии аксиальной силы на наружную часть стопы возникает импрессия с варусной деформацией пяточной кости, при действии на внутреннюю часть — импрессия с вальгусной деформацией, а при резком воздействии на носок возможна импрессия на уровне пяточно-кубовидного сустава[1]. За счёт отрывного механизма возникают отрывы пяточного бугра и краевые переломы, для формирования которых требуются значительные скручивающие или сдвигающие силы из-за прочности связочных и сухожильных прикреплений к пяточной кости[1][6]. Разрыв подтаранного сустава изменяет биомеханику заднего отдела стопы. Уменьшается высота пяточной кости, уменьшается угол Белера, усиливается варусная или вальгусная деформация. Эти структурные изменения нарушают нормальную передачу нагрузки на заднюю часть стопы и механику походки. Большеберцовая артерия и нерв проходят по медиальной поверхности тела пяточной кости и считаются относительно защищёнными поддерживающей связкой, поэтому повреждения нервно-сосудистых пучков при переломах пяточной кости возникают редко[6].

У детей механизм травмы имеет возрастные особенности. У детей до 3 лет переломы пяточной кости могут возникать при воздействии умеренной травмирующей силы, а у детей до 7 лет чаще встречаются внесуставные переломы, преимущественно бугра пяточной кости[1].

Отдельную группу составляют стрессовые переломы, возникающие вследствие повторяющихся субмаксимальных нагрузок, превышающих способность кости к ремоделированию[6] . При физической активности костная ткань подвергаются механическим силам, приводящим к образованию микротрещин, которые в норме устраняются в ходе костного ремоделирования, протекающего циклами резорбции и новообразования костной ткани[5]. Увеличение продолжительности, частоты или интенсивности нагрузки в сочетании с недостаточным восстановлением приводит к преобладанию резорбции над способностью остеобластов к костеобразованию, вследствие чего в костной ткани накапливаются микротрещины. Это запускает репаративные процессы, сопровождающиеся отёком костного мозга, а при дальнейшей нагрузке и неполноценном восстановлении формируется стрессовая реакция, способная прогрессировать до стрессового перелома[5]. В пяточной кости этот процесс индуцируется повторяющимися компрессионными силами и тягой ахиллова сухожилия, что наблюдается при длительном беге, прыжковых движениях[5]. Стрессовые переломы пяточной кости возникают перпендикулярно ориентации трабекул, поэтому задние переломы, как правило, имеют косое направление, а передние — горизонтальное. Передние стрессовые переломы редки и обычно связаны с врождённым пяточно-ладьевидным сращением или удлинённым передним отростком пяточной кости[5].

Эпидемиология

Переломы пяточной Переломы пяточной кости составляют 60 % от всех переломов костей стопы и 1—2 % от повреждений всех костей скелета[1][2]. Внесуставные переломы составляют 25—30 %, на внутрисуставные приходится 70—75 %. Закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1—2,9 % от всех повреждений скелета[7]. Переломы пяточной кости у детей встречаются редко и составляют в среднем от 0,05 % до 0,15 % от всех переломов[1].

Диагностика

Клиническая картина

Пациенты с переломами пяточной кости предъявляют жалобы на боль в зоне травмы, нарушение опорно-двигательной функции конечности, отёк, деформацию стопы с гематомами, возможны жалобы на раны в пяточной области. При физикальном обследовании выявляются деформация и дефигурация пяточной области и стопы, уплощение продольного свода, отёк и экхимоз в области подошвы и голеностопного сустава, а также сглаженность углублений по обеим сторонам ахиллова сухожилия из-за отёка мягких тканей. У детей клиническая картина может быть менее выраженной. Всем пациентам проводят осмотр с оценкой кожных покровов и нейротрофического статуса нижних конечностей. При выраженном смещении отломков возникает компрессия и натяжение мягких тканей, что способствует образованию пузырей[1].

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования назначаются при поступлении в стационар, так как необходимы для планирования оперативного вмешательства и тактики дальнейшего лечения. Стандартный перечень включает клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина, глюкозы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, а также серологическое исследование на Treponema pallidum, вирусы гепатита B и гепатита C, ВИЧ-инфекцию[1].

Инструментальные исследования

undefined
  • Рентгенография стопы выполняется в двух проекциях для определения положения костных отломков и выбора дальнейшей тактики лечения, боковая проекция обязательна. На боковой рентгенограмме определяют угол Белера, образованный пересечением линии от задней верхней части пяточной кости к верхней поверхности подтаранного сустава и линии от верхней поверхности подтаранного сустава к верхней части переднего отростка пяточной кости. В норме он составляет 20—40°, при значении менее 20° предполагается перелом. При недостатке информации о характере перелома выполняются дополнительные проекции. Аксиальная проекция по Харрису получается при тыльном сгибании в голеностопном суставе с направлением луча под косым углом к подошвенной части пяточной области и позволяет оценить масштаб внутрисуставной травмы и степень импрессии фрагментов. Проекция Бродена выполняется в положении лёжа на спине с ротацией стопы кнутри так, чтобы лодыжки были параллельны кассете. Пучок рентгеновского излучения центрируется на область подтаранного сустава и наклоняется в краниальном направлении под углом 30⁰. Проекция используется для визуализации характера перелома задних отделов суставной фасетки подтаранно-пяточного сустава[1][8].
  • Перелом пяточной кости, вид на компьютерной томограмме
    При недостаточности информации о характере перелома по данным рентгенографии выполняют компьютерную томографию пяточной кости для определения положения костных отломков и выбора дальнейшей тактики лечения. Исследование показано при отрицательных результатах рентгенографии, но при наличии клинических признаков перелома, при значении угла Белера менее 20°, а также при необходимости получения более детальной информации о характере повреждения[1][8].
  • Магнитно-резонансная томография позволяет позволяет выявить стрессовые переломы, визуализируемые как гипоинтенсивная на Т1- и Т2-взвешенных изображениях линия, достигающая кортикального слоя, с окружающим отёком костного мозга[4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику перелома пяточной кости проводят со следующими состояниями:

Осложнения

Могут развиться следующие осложнения:

  • проблемы заживления послеоперационной раны, инфицирование раны;
  • неврологические осложнения (повреждение малоберцового нерва);
  • нарушение анатомии суставных поверхностей пяточной кости;
  • потеря высоты пяточной кости;
  • смещения латеральной стенки пяточной кости;
  • пяточно-малоберцовый импиджмент;
  • вальгус/варусное отклонение бугристости пяточной кости;
  • артроз подтаранного сустава;
  • таранно-большеберцовый импиджмент;
  • тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц[9].

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно при переломах пяточной кости без смещения и с допустимым смещением костных отломков с целью раннего начала функционального лечения, а также у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений со стороны мягких тканей. Оно также применимо у пациентов, отказавшихся от операции, и при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Консервативное лечение не применяется при значительном смещении отломков, угрозе сдавления тканей и перфорации кожи. Основой лечения является ранняя функциональная терапия, направленная на активизацию пациента. В первые 1—3 суток, когда нарастает отёк мягких тканей, показаны покой, возвышенное положение конечности, местное охлаждение и при выраженном болевом синдроме применение НПВС. Необходимость наложения гипсовой повязки или использования других средств иммобилизации определяется индивидуально. Повязка накладывается до уровня верхней трети голени. При наличии фликтен и выраженного отёка стопы проводится контроль состояния мягких тканей и устранение возможного сдавления повязкой. Возвышенное положение конечности и комплекс упражнений способствуют нормализации местного кровообращения и уменьшению отёка. После уменьшения отёка и снижения болевого синдрома возможна дозированная нагрузка с использованием средств внешней иммобилизации (гипс, ортез, брейс), предназначенных для разгрузки заднего отдела стопы и удержания её в нейтральном опорном положении. Объём ЛФК включает укрепление мышц нижних конечностей и разработку движений в голеностопном суставе и суставах стопы. Детям с переломами пяточной кости без смещения выполняется гипсовая иммобилизация на 4—6 недель с последующим рентгенологическим контролем для исключения вторичного смещения[1].

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано пациентам со значительным смещением костных отломков для устранения значительного смещения и добиться фиксации отломков на время сращения перелома для достижения лучших анатомических и функциональных результатов. Применяются открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома, закрытая, минимально инвазивная и инструментально-ассистированная репозиция с фиксацией пластинами, винтами либо наружными фиксаторами в качестве этапного или окончательного метода лечения. Целями оперативного лечения являются восстановление суставной фасетки и достижение репозиции фрагментов с межфрагментарным контактом костных отломков, стабильная фиксация отломков, позволяющая начать раннюю разработку движений в смежных суставах, восполнение крупных костных дефектов ауто- или аллокостью (преимущественно губчатого или кортикально-губчатого характера) для профилактики вторичного смещения, формирование надёжного металлокостного соединения, отсутствие полостей при ушивании раны и установка дренажа (при остеосинтезе пластиной через L-образный доступ) с полноценным оттоком раневого отделяемого в первые сутки после операции, на следующий день дренаж удаляется. Хирургическое лечение не выполняют пациентам в состоянии декомпенсации сахарного диабета и с трофическими нарушениями мягких тканей нижних конечностей из-за высокого риска инфекционных осложнений. Открытая репозиция и накостный остеосинтез не рекомендуются при наличии пузырей, фликтен, выраженного отёка, нарушениях целостности кожных покровов и при отнесении пациента к красной зоне по шкале ABCDEF. В таких случаях показана закрытая малоинвазивная репозиция. При отнесении к жёлтой и красной зонам операция откладывается до заживления кожных покровов и регресса отёка. При выраженном отёке мягких тканей открытое оперативное вмешательство целесообразно отложить на 7—21 сутки до регресса посттравматического отёка и заживления кожных покровов. У детей с внутрисуставными переломами пяточной кости со значительным смещением выполняют анатомическую репозицию и стабилизацию для предотвращения дегенеративных изменений в подтаранном суставе, вторичных деформаций и болевого синдрома. Предпочтение отдаётся минимально инвазивной репозиции. При хирургическом лечении проводится антибиотикопрофилактика инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением системного антибактериального препарата. Препаратами выбора являются цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин, цефуроксим). При непереносимости бета-лактамов назначаютванкомицин или клиндамицин. Пациентам с открытыми переломам антибактериальная терапия проводится не более 72 часов после закрытия раны и, как правило, препарат вводится как можно раньше после травмы, препарат выбора — цефазолин. При высокоэнергетических открытых переломах, повреждении магистральных сосудов и сильном загрязнении раны спектр препаратов расширяется за счёт грамотрицательных микроорганизмов (добавляют гентамицин). Альтернативным вариантом считается ампициллин/сульбактам, особенно при риске клостридиальной инфекции[1].

Прогноз

Неблагоприятный прогноз связан с механизмом травмы (падение с высоты), тяжестью повреждения мягких тканей с боковой стороны, курением, ранним хирургическим вмешательством, высокой степенью по классификации Сандерс и обширным внутрисуставным размозжением[10]. Классификация Сандерс демонстрирует прогностическую ценность: переломы III типа чаще требуют субтаранного артродеза, чем тип II. К долгосрочным функциональным нарушениям относятся умеренная боль и ограничение повседневной активности. Более благоприятный исход наблюдается у женщин, молодых пациентов, лиц без тяжёлых физических нагрузок. Лучшие результаты ассоциированы с углом Белера >15° на момент обращения, а значение <0° связано с худшими функциональными результатами[6]. Повреждение суставного хряща даже при адекватной репозиции ведёт к артрозу подтаранного сустава. Это частая причина снижения качества жизни. Консервативное лечение даёт менее благоприятные отдалённые результаты: болевой синдром и деформация пяточной кости и заднего отдела стопы ограничивают функцию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов[9].

Диспансерное наблюдение

Всем пациентам с переломами пяточной кости показаны динамические осмотры врача-травматолога-ортопеда в сроки 1—2 месяца, 6 месяцев и 1 год с момента травмы или оперативного вмешательства для контроля восстановления и своевременной коррекции нагрузок. Физикальное обследование целесообразно дополнять контрольной рентгенографией стопы в боковой и прямой проекциях. У детей динамическое наблюдение после проведённого лечения осуществляется в сроки 1—3 месяца, 6 месяцев и 1 год для своевременного выявления анатомических нарушений и определения дальнейшей тактики[1].

Профилактика

Специфическая профилактика для переломов пяточной кости не разработана[1].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ассоциация травматологов-ортопедов России, Союз реабилитологов России, Ассоциация хирургов стопы и голеностопного сустава России. Переломы пяточной кости. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (19 ноября 2025). Дата обращения: 24 сентября 2025.
  2. ↑ 1 2 Титова Л. А., Грицай А. А., Толстых Е. М. Случаи лучевой диагностики переломов костей стопы с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Эпомен: медицинские науки. — 2025. — № 22. — С. 18—29.
  3. ↑ Каленский В. О. Применение внутрикостного остеосинтеза штифтом при лечении переломов пяточных костей : диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук : 14.01.15
  4. ↑ 1 2 3 Michele Galluzzo, Federico Greco, Michele Pietragalla, Alioscia De Renzis, Mattia Carbone, Marcello Zappia, Nicola Maggialetti, Alfredo D’andrea, Giuseppe Caracchini, Vittorio Miele. Calcaneal fractures: radiological and CT evaluation and classification systems (англ.) // Acta Bio Medica : Atenei Parmensis. — 2018. — Vol. 89, iss. Suppl 1. — doi:10.23750/abm.v89i1-S.7017.
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 Anderssen Ø., Engebretsen L., Larmo A. Stressfraktur i calcaneus (норв.) // Tidsskrift for Den norske legeforening. — 2022. — Т. 142, вып. 4. — ISSN 0807-7096 0029-2001, 0807-7096. — doi:10.4045/tidsskr.21.0613.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Seaman T. J., Bergman R. Calcaneus Fractures (англ.). StatPearls. StatPearls (11 августа 2026). Дата обращения: 24 сентября 2026.
  7. ↑ Лысов В. Г., Паршиков М. В. Возможности остеосинтеза по Essex-Lopresti при переломах пяточной кости // Практическая медицина. — 2022. — Т. 20, № 4. — С. 60—65.
  8. ↑ 1 2 Campagne D. Переломы Пяточной кости. Справочник MSD профессиональная версия (2025). Дата обращения: 27 сентября 2026.
  9. ↑ 1 2 Коробушкин Г. В., Чеботарев В. В., Медынский В. И., Коробушкин А. Г. Среднесрочные результаты оперативного лечения пациентов с последствиями переломов пяточной кости // Политравма. — 2022. — № 3. — С. 34—43.
  10. ↑ Forsthoefel C. Calcaneus Fractures - Trauma - Orthobullets (англ.). Orthobullets (23 июня 2026). Дата обращения: 26 сентября 2026.

Дополнительно по теме

Категории

© Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».
Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ».
Pause