Перелом таранной кости
Перело́м тара́нной ко́сти — перелом одной из ключевых костей стопы — таранной кости, участвующей в формировании голеностопного и подтаранного суставов. Данная травма встречается относительно редко, но характеризуется высокой степенью сложности из-за риска нарушения кровоснабжения и последующего развития аваскулярного некроза. Обычно переломы возникают в результате высокоэнергетичной травмы и при наличии тяжёлых сопутствующих повреждений могут оставаться незамеченными во время первичного осмотра[1]. В зависимости от локализации различают переломы головки, шейки, тела, латерального бугорка и медиальной части заднего отростков кости, каждый из которых имеет свои клинические особенности и подходы к лечению. Диагностика включает клинический осмотр, рентгенографию и, при необходимости, компьютерную томографию для уточнения характера повреждения. Лечение зависит от типа перелома и может быть консервативным (иммобилизация) или оперативным. Восстановительный период включает длительную послеоперационную реабилитацию[2]. Прогноз перелома таранной кости зависит от локализации и тяжести повреждения[3].
Классификация
Классификация переломов таранной кости по AO/OTA[2]:
- 81.1. — Перелом тела таранной кости:
- 81.1.A — авульсионный (отрывной) перелом;
- 81.1.B — неполный внутрисуставной перелом;
- 81.1.С — полный внутрисуставной перелом;
- 81.2 — Перелом шейки таранной кости:
- 81.2.A — перелом без смещения костных отломков;
- 81.2.B — перелом шейки в сочетании с подвывихом или вывихом в подтаранном суставе;
- 81.2.C — перелом шейки в сочетании с подвывихом или вывихом в голеностопном и подтаранном суставах;
- 81.2.D — перелом шейки сопровождается вывихом во всех сочленениях таранной кости (голеностопном, подтаранном и таранно-ладьевидном суставах);
- 81.3 — Перелом головки таранной кости:
- 81.3.A — авульсионный перелом;
- 81.3.B — неполный внутрисуставной перелом;
- 81.3.С — полный внутрисуставной перелом.
Классификация переломов тела таранной кости по Sneppen O. (1977)[2]:
- тип А — вдавленный перелом блока;
- тип B — срезающий перелом тела таранной кости во фронтальной плоскости;
- тип C — срезающий перелом тела таранной кости в сагиттальной плоскости;
- тип D — перелом заднего отростка;
- тип E — перелом латерального отростка;
- тип F — раздавленный, многооскольчатый перелом.
Классификация остеохондральных переломов блока таранной кости по Berndt and Harty (1959) в модификации Scranton and McDermott (2001)[2]:
- 1 стадия — субхондральная импрессия (импрессионный перелом);
- 2 стадия — частичная отслойка остеохондрального фрагмента;
- 3 стадия — полностью отсоединённый остеохондральный фрагмент без смещения от зоны отслоения;
- 4 стадия — полностью отсоединённый остеохондральный фрагмент со смещением от зоны отслоения;
- 5 стадия — субхондральные кистозные изменения.
Классификация переломов заднего отростка таранной кости[2]:
- перелом Шеферда — перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости;
- перелом Седелла — перелом медиальной части заднего отростка таранной кости.
Классификация переломов латерального отростка таранной кости по Morrison и Hawkins[2]:
- 1 тип — простой перелом;
- 2 тип — оскольчатый перелом;
- 2а тип — смещение костных фрагментов менее 2 мм;
- 2b тип — смещение костных фрагментов более 2 мм;
- 3 тип — авульсионный перелом.
Этиология
Переломы таранной кости возникают в результате высокоэнергетичных травм — падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия, производственные травмы или спортивные нагрузки[4][5][3]. У детей повреждение чаще связано с форсированным тыльным сгибанием стопы и осевой нагрузкой, тогда как у взрослых причиной может быть компрессия кости между пяточной и большеберцовой костями[2].
Изолированные переломы таранной кости наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с внутрисуставными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей стопы (ладьевидной, кубовидной, клиновидных, плюсневых)[4].
Патогенез
Механизм повреждения зависит от локализации перелома[2][3][6]:
- перелом шейки возникает при осевой нагрузке на стопу в положении разгибания;
- перелом тела развивается вследствие компрессии таранной кости между пяточной и большеберцовой костями;
- перелом заднего края происходит при избыточном сгибании стопы;
- перелом латерального отростка часто встречается у спортсменов (например, у сноубордистов) и связан с форсированным разгибанием, иногда в сочетании с эверсией стопы.
У детей основным механизмом травмы является форсированное тыльное сгибание с осевой нагрузкой при высокоэнергетических повреждениях. Прямые удары, например при игре в футбол, могут приводить к остеохондральным повреждениям блока таранной кости, которые у детей чаще локализуются в заднемедиальной части или переднелатеральной, что влияет на возможность хирургического лечения[2].
Особенности кровоснабжения делают таранную кость уязвимой при травмах. Большая часть её поверхности покрыта хрящом, что ограничивает поступление крови. Отсутствие мышечных прикреплений также снижает её васкуляризацию. Из-за этого при переломах со смещением и вывихах повышается риск остеонекроза[3].
Эпидемиология
Переломы таранной кости встречаются редко, составляя менее 1 % от всех переломов скелета и около 3—6 % от переломов стопы[3]. У детей они диагностируются крайне редко — всего в 0,01—0,08 % случаев[2].
Наиболее часто повреждается тело таранной кости, его переломы составляют от 13 % до 61 % случаев. Переломы головки встречаются реже и составляют 5—10 %. Переломы шейки, которые ранее считались наиболее распространёнными, диагностируются примерно в 5 % случаев[3].
Переломы таранной кости чаще встречаются у мужчин — до 73 % переломов. Это может быть связано с более высокой подверженностью травмам в результате дорожно-транспортных происшествий, занятий экстремальными видами спорта и тяжёлых физических нагрузок[3].
Клиническая картина
При переломах таранной кости наблюдается выраженный отёк голеностопного сустава и стопы, разлитая гематома, сглаженность контуров сустава, усиление боли при движении, гемартроз при внутрисуставных повреждениях. При пальпации отмечается болезненность. Наблюдается положительный симптом осевой нагрузки. В целом переломы таранной кости приводят к полной потере опороспособности повреждённой стопы и ограничению движений в голеностопном суставе[2][5].
Клинические проявления зависят от локализации перелома. При авульсионном переломе отмечаются боль и отёчность, возможное «блокирование» сустава при наличии смещённого отломка. Перелом головки сопровождается болью, отёком, экхимозом и усилением боли при инверсии стопы. Перелом шейки характеризуется отёком, резкой болезненностью, а при сочетании с вывихом стопа фиксируется в положении переразгибания. Перелом тела сопровождается диффузной болью, значительным отёком и ограничением движений[2].
Диагностика
Лабораторная диагностика
- Клинический анализ крови — выполняется пациентам, которым планируется хирургическое лечение, для определения степени анемии, исключения инфекционных заболеваний и определения тактики дальнейшего лечения[2].
- Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза — проводится в рамках предоперационной подготовки для оценки общего состояния пациента и выбора оптимальной тактики лечения[2].
Инструментальная диагностика
- Рентгенография голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. В качестве дополнительной проекции используют рентгеновскую проекцию Canale. Для её выполнения стопу располагают в положении максимального подошвенного сгибания и поворачивают внутрь на 15°, а рентгеновский луч направляют каудально под тем же углом. Эта проекция помогает визуализировать медиальный и латеральный контуры шейки таранной кости и особенно ценна важна для интраоперационного контроля правильности репозиции
- Компьютерная томография позволяет более чётко определить характер повреждения стопы
- Магнитно-резонансная томография[2][1]
Дифференциальная диагностика
- Перелом пяточной кости[7]
Осложнения
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение показано в случаях стабильных переломов без смещения, а также при допустимом смещении отломков, не нарушающем конгруэнтность суставных поверхностей. Оно включает иммобилизацию с наложением гипсовой повязки или других фиксирующих средств. Продолжительность иммобилизации зависит от локализации перелома: при переломе головки таранной кости — 4—8 недель, шейки — 6—12 недель, тела — 4—8 недель, латерального отростка — 4—6 недель, заднего отростка — 4—6 недель[2].
Хирургическое лечение
Оперативное лечение показано при значительном смещении отломков более чем на 2 мм, нестабильных переломах, угрожающих сдавлению сосудисто-нервного пучка или перфорации кожи, открытых переломах с риском инфицирования, а также при неэффективности консервативного лечения. Цель хирургического вмешательства — анатомическая репозиция костных отломков, их стабильная фиксация с использованием винтов, пластин или других конструкций, а также ранняя мобилизация для предотвращения контрактур и улучшения функциональных исходов[2].
Основные методы хирургического лечения:
- закрытая репозиция при переломе шейки с вывихом в подтаранном суставе;
- открытая, минимально инвазивная или инструментально-ассистированная репозиция с фиксацией спицами, винтами, пластинами или аппаратами внешней фиксации;
- временная внешняя фиксация при тяжёлых повреждениях мягких тканей;
- ампутация при невозможности сохранения стопы[2].
После операции проводится рентгенологический контроль и определяется срок иммобилизации (1,5-4 месяца)[2].
Иное лечение
Дополнительные меры включают[2]:
- антибактериальная профилактика: применяется для предотвращения инфекционных осложнений, особенно при открытых переломах или после оперативного вмешательства;
- обезболивание: обеспечение адекватного контроля боли с использованием соответствующих анальгетиков;
- профилактика венозных тромбоэмболических осложнений: назначение антикоагулянтов или использование механических методов профилактики тромбоза;
- профилактика столбняка: при необходимости проводится вакцинация против столбняка, особенно при открытых переломах;
- диетотерапия.
Эти меры направлены на улучшение исходов лечения и снижение риска осложнений[2].
Особенности лечения у детей
У детей переломы таранной кости встречаются реже, но требуют особого подхода:
Консервативное лечение предпочтительно при переломах без смещения или с незначительным смещением. Иммобилизация проводится с учётом возраста ребёнка и способности к регенерации костной ткани.
При хирургическом лечении показания аналогичны таковым у взрослых, однако учитываются особенности роста и развития детского скелета. Методы фиксации выбираются с учётом минимального воздействия на зону роста кости.
Послеоперационная реабилитация
В ранний послеоперационный период (первые 1—3 суток) рекомендуется[2]:
- покой и ограничение нагрузки;
- возвышенное положение конечности;
- местное охлаждение конечности;
- обезболивание: при выраженном болевом синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные препараты для купирования боли и уменьшения воспаления.
В период иммобилизации выполняют[2]:
- фиксация конечности: после операции накладывается гипсовая повязка или используется другой метод иммобилизации для обеспечения стабильности костных отломков и создания условий для их сращения. Продолжительность иммобилизации определяется индивидуально, обычно составляет от 4 до 12 недель в зависимости от характера перелома и объёма хирургического вмешательства;
- контроль состояния мягких тканей.
Также обязательно назначается[2]:
- лечебная физкультура: программа разрабатывается индивидуально с учётом состояния пациента и особенностей перенесённой травмы;
- физиотерапия: магнитотерапия, ультразвуковая терапия, электростимуляция и другие методы физиотерапии, способствует уменьшению отёка, улучшению кровообращения и ускорению процессов регенерации тканей;
- массаж: проведение массажа мышц голени и стопы помогает улучшить микроциркуляцию, снять мышечное напряжение и предотвратить развитие контрактур.
Прогноз
Прогноз перелома таранной кости зависит от локализации и тяжести повреждения. Переломы головки обычно заживают хорошо благодаря хорошему кровоснабжению. При переломах шейки риск остеонекроза возрастает с увеличением смещения и повреждения мягких тканей, достигая 100 % при тяжёлых типах. Оскольчатые компрессионные переломы тела таранной кости имеют худший прогноз из-за выраженного повреждения костной структуры[3].
Поскольку переломы таранной кости часто сопровождаются тяжёлыми травмами других отделов опорно-двигательного аппарата, несвоевременная или неадекватная помощь может привести к серьёзным осложнениям и длительной потере трудоспособности[3].
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение не регламентировано. Рекомендуется осмотр врача-травматолога-ортопеда через 1—2, 6 месяцев и 1 год после лечения. Также необходимо проведение контрольной рентгенографии голеностопного сустава в те же сроки[2].
Профилактика
Специальная мер профилактики не разработано. Основное внимание следует уделять снижению общего уровня травматизма за счёт соблюдения правил безопасности в быту и на производстве[2].
