Ответ на вопрос
Болезнь Севера
Боле́знь Се́вера (пя́точный апофи́зит, апофизи́т пя́точной ко́сти; в отечественной литературе также остеохондропа́тия апофи́за или бу́гра пя́точной ко́сти, боле́знь Ха́глунда—Ши́нца—Се́вера)[1][2] — болезненное перегрузочное поражение апофиза пяточной кости у детей и подростков с незрелым скелетом. Заболевание связано главным образом с повторяющейся тягой ахиллова сухожилия к открытой зоне роста и чаще возникает при беге, прыжках и других нагрузках[3].
В современной литературе термин «болезнь Севера» обычно используется как синоним пяточного апофизита. Название «остеохондропатия апофиза пяточной кости» отражает более старую классификацию заболевания. Термины «болезнь Хаглунда—Шинца» и «болезнь Хаглунда—Шинца—Севера» встречаются преимущественно в отечественных источниках, однако их употребление непоследовательно. Их не следует автоматически отождествлять с «деформацией Хаглунда» и «синдромом Хаглунда», которые обозначают другую патологию заднего отдела пяточной области.
Заболевание чаще встречается у физически активных детей в период ускоренного роста, обычно в возрасте от 8 до 15 лет. Оно проявляется болью в области одной или обеих пяток, усиливающейся при ходьбе, беге или прыжках и уменьшающейся в покое. Диагноз преимущественно клинический. Лечение обычно консервативное; прогноз благоприятный, а симптомы, как правило, исчезают после закрытия зоны роста пяточной кости[4].
История изучения
Болезнь Севера впервые описал американский хирург-ортопед Джеймс Уоррен Север в 1912 году[5]. В англоязычной литературе заболевание получило название Sever disease по фамилии исследователя[6].
В русскоязычной ортопедической традиции заболевание длительное время относили к остеохондропатиям и обозначали как остеохондропатию апофиза пяточной кости. В результате в медицинской литературе закрепилось несколько названий, не всегда употребляемых одинаково. Современные клинические обзоры преимущественно используют термин «пяточный апофизит» и рассматривают заболевание как перегрузочное поражение открытой зоны роста[7].
Терминология
Пяточный апофиз — вторичный центр окостенения пяточной кости, расположенный в её заднем отделе и связанный с местом прикрепления ахиллова сухожилия. До завершения роста он представляет собой уязвимую область между апофизом и телом пяточной кости.
В современной медицинской литературе термины «болезнь Севера», «пяточный апофизит» и «апофизит пяточной кости» обычно обозначают одно и то же заболевание. Термин «апофизит» подчёркивает воспалительно-болевой характер поражения зоны роста, а термин «остеохондропатия» — историческую классификацию, в рамках которой болезнь рассматривалась как нарушение развития и перестройки костной ткани.
В отечественных источниках встречаются названия «болезнь Хаглунда—Шинца» и «болезнь Хаглунда—Шинца—Севера». Их употребление не вполне единообразно: одни авторы используют их как обозначения остеохондропатии апофиза пяточной кости, другие смешивают их с патологией заднего отдела пяточной кости, связанной с деформацией Хаглунда.
В современной англоязычной ортопедии необходимо различать:
- calcaneal apophysitis — пяточный апофизит, или болезнь Севера, возникающий преимущественно у детей и подростков с открытой зоной роста;
- Haglund deformity — костное выбухание задневерхнего отдела пяточной кости;
- Haglund syndrome — болезненное сочетание такого выбухания с раздражением ретрокальканеальной сумки и области прикрепления ахиллова сухожилия[8].
Этиология и факторы риска
Точная причина болезни Севера не установлена. Основной считается механическая гипотеза: повторяющаяся тяга ахиллова сухожилия и ударные нагрузки раздражают незрелый апофиз пяточной кости[9]. Риск увеличивается при сочетании быстрого роста, высокой физической активности и недостаточной растяжимости мышечно-сухожильного комплекса голени[10].
К возможным факторам риска относят:
- занятия видами спорта, связанными с бегом и прыжками;
- резкое увеличение объёма или интенсивности тренировок;
- ускоренный рост;
- ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе;
- укорочение или напряжение икроножных мышц и ахиллова сухожилия[11];
- высокий индекс массы тела;
- недостаточно амортизирующую или изношенную обувь;
- бег по твёрдым поверхностям;
- некоторые особенности положения стопы, включая плоскостопие, чрезмерную пронацию и высокий продольный свод[12].
Связь заболевания с нарушениями обмена кальция, сахарным диабетом, подагрой или ревматоидным артритом не относится к установленным основным причинам болезни Севера и не должна представляться как типичный механизм её развития.
Патогенез
В детском возрасте апофиз пяточной кости остаётся открытым и является частью зоны роста. При ускоренном росте костей мышцы и сухожилия могут временно отставать в развитии, из-за чего уменьшается растяжимость икроножного комплекса. Во время бега и прыжков сила тяги ахиллова сухожилия передаётся на апофиз.
Повторяющееся напряжение вызывает микроповреждение и раздражение области ростковой зоны. Это приводит к боли, особенно при нагрузке. В отличие от взрослого человека, у которого при аналогичной нагрузке чаще страдает сухожилие, у ребёнка более уязвимым звеном является незрелый апофиз[13].
В литературе, особенно в рамках старой концепции остеохондропатий, заболевание иногда описывалось как асептический некроз апофиза с последующими стадиями склероза, фрагментации и репарации[1]. Однако эта модель не является общепринятым современным диагностическим описанием. Изменения апофиза на рентгенограммах могут быть вариантом нормального развития и сами по себе не подтверждают наличие болезни[14].
Эпидемиология
Болезнь Севера преимущественно возникает у детей и подростков в возрасте от 8 до 15 лет, когда скелет ещё не достиг зрелости. В профессиональных источниках она описывается как одна из наиболее частых причин боли в пятке у детей и подростков[15].
По данным клинических обзоров, заболевание чаще наблюдается у мальчиков. Типичный возраст начала симптомов составляет около 12 лет у мальчиков и 11 лет у девочек. Боль может быть односторонней или двусторонней[16]; в отдельных исследованиях двусторонние симптомы отмечались у значительной доли пациентов[17].
Различия между опубликованными показателями распространённости связаны с неодинаковыми критериями диагностики, составом исследуемых групп и тем, что заболевание часто устанавливается клинически без инструментального подтверждения.
Симптомы и клиническая картина
Обычно заболевание начинается постепенно, без отчётливой травмы[18]. Ребёнок или подросток может сообщать о боли в задней или боковой части пятки, которая усиливается во время и после физической активности и уменьшается после отдыха.
Характерны следующие признаки:
- боль в области прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости;
- усиление боли при беге, прыжках, подъёме на носки или длительной ходьбе;
- болезненность при сдавлении пятки с медиальной и латеральной сторон;
- хромота или переход на ходьбу на носках;
- ограничение тыльного сгибания стопы;
- болезненность и иногда небольшая припухлость в области апофиза.
Выраженное покраснение, значительный отёк, кровоподтёк, лихорадка, боль в покое или ночная боль не характерны для типичного течения и требуют исключения других заболеваний.
Диагностика
Клиническое обследование
Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза и физикального обследования. Врач оценивает возраст пациента, состояние зоны роста, связь боли с физической нагрузкой, наличие недавнего увеличения тренировочной нагрузки и признаки ускоренного роста.
При осмотре определяют:
- локализацию болезненности;
- наличие припухлости, покраснения или кровоподтёка;
- объём движений в голеностопном суставе;
- растяжимость икроножных мышц и ахиллова сухожилия;
- характер походки;
- положение стопы и возможные биомеханические нарушения.
Для болезни Севера характерна болезненность при боковом сдавлении пяточной кости. Этот приём называют тестом сдавления пятки, или squeeze test[19].
Лабораторные исследования
При типичном течении лабораторные исследования не требуются. Анализы крови могут назначаться при наличии признаков инфекции или системного воспалительного заболевания. Повышение СОЭ и С-реактивного белка, лихорадка и выраженное недомогание заставляют исключать остеомиелит и другие воспалительные процессы.
Лучевая диагностика
При типичной клинической картине рентгенография обычно не требуется для подтверждения болезни Севера. Её проводят при нетипичных симптомах, подозрении на перелом, опухоль, инфекцию или другую патологию.
На рентгенограммах могут обнаруживаться склероз, расширение и фрагментация апофиза пяточной кости. Однако эти признаки могут встречаться и как варианты нормального развития, поэтому их нельзя рассматривать как самостоятельное доказательство заболевания[20].
Ультразвуковое исследование может применяться для оценки ахиллова сухожилия, мягких тканей и области прикрепления сухожилия, но не является обязательным исследованием при типичном течении.
Магнитно-резонансная томография используется при длительной, выраженной или нетипичной боли, а также при подозрении на инфекцию, опухоль, стрессовый перелом, тарзальную коалицию или другую патологию. При болезни Севера МРТ может выявлять отёк костного мозга в области апофиза, но этот признак неспецифичен[21].
Дифференциальная диагностика
Болезнь Севера необходимо отличать от других причин боли в пятке у детей и подростков:
- перелома пяточной кости, в том числе стрессового;
- ушиба пятки;
- тендинита или частичного повреждения ахиллова сухожилия;
- ретрокальканеального бурсита;
- подошвенного фасциита;
- остеомиелита пяточной кости;
- остеоидной остеомы и других опухолей костей;
- костной кисты;
- тарзальной коалиции;
- заднего импинджмент-синдрома голеностопного сустава;
- деформации Хаглунда;
- воспалительных заболеваний суставов и мест прикрепления сухожилий.
Лихорадка, выраженный отёк или покраснение, боль в покое и ночью, ухудшение общего состояния, недавняя травма и сохранение симптомов несмотря на лечение требуют дополнительного обследования.
Лечение
Лечение болезни Севера консервативное. Его основная цель — уменьшить боль и постепенно восстановить возможность физической активности. Тактика зависит от выраженности симптомов и обычно включает несколько компонентов.
Изменение физической нагрузки
На период выраженной боли ограничивают бег, прыжки и другие движения, вызывающие симптомы. Полный длительный покой обычно не требуется: возвращение к нагрузке проводят постепенно, ориентируясь на отсутствие боли во время и после активности.
Холод и обезболивание
Для кратковременного уменьшения боли может использоваться местное охлаждение. Нестероидные противовоспалительные препараты применяют только по рекомендации врача, с учётом возраста, противопоказаний и дозировки.
Растяжка и лечебная физкультура
Важной частью лечения являются упражнения на растяжку икроножных мышц и ахиллова сухожилия. После уменьшения боли добавляют упражнения для укрепления мышц голени и восстановления объёма движений. Программа должна подбираться индивидуально; чрезмерное растяжение или раннее возвращение к прыжковым нагрузкам может усилить боль[22].
Ортопедические средства
Для уменьшения нагрузки на апофиз могут использоваться подпяточники, пяточные чашечки и другие мягкие ортопедические изделия. Они амортизируют удар и несколько уменьшают натяжение ахиллова сухожилия.
Ортезы могут быть полезны при сопутствующих биомеханических особенностях стопы, однако доказательства превосходства одного вида ортопедических изделий над другими ограничены. Систематический обзор показал, что качество исследований консервативного лечения остаётся невысоким, поэтому выбор метода должен зависеть от выраженности симптомов и индивидуальных особенностей пациента[23].
Иммобилизация
При сильной боли или отсутствии улучшения после консервативного лечения врач может временно рекомендовать иммобилизацию ортезом или гипсовой повязкой. Такой подход применяется ограниченное время и не является стандартом для большинства пациентов.
Тейпирование и физиотерапия
Кинезиотейпирование и другие методы физиотерапии могут использоваться как дополнительные способы уменьшения боли. Однако доказательства их эффективности ограничены и не позволяют считать их обязательной частью лечения[24].
Хирургическое лечение, инъекции в область апофиза и оперативное удаление костной ткани при болезни Севера обычно не применяются.
Прогноз
Болезнь Севера обычно имеет благоприятный прогноз и проходит самостоятельно по мере созревания скелета и закрытия апофиза пяточной кости. Продолжительность симптомов различна: у одних пациентов боль исчезает через несколько недель, у других может сохраняться несколько месяцев.
Рецидивы возможны до завершения роста, особенно при возобновлении интенсивных тренировок. После закрытия зоны роста симптомы, непосредственно связанные с пяточным апофизитом, обычно прекращаются[25].
Осложнения
Болезнь Севера обычно не приводит к стойкой деформации или нарушению функции стопы. Тендинит ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит могут одновременно возникать у физически активного ребёнка, но их не следует автоматически считать осложнениями болезни Севера.
Редким, но важным состоянием, которое может имитировать болезнь Севера, является остеомиелит пяточной кости. При лихорадке, выраженной боли в покое, отёке, покраснении или повышении воспалительных показателей необходимо исключить инфекцию с помощью лабораторных и инструментальных исследований.
Профилактика
Специфической профилактики болезни Севера не существует. Для снижения риска и предупреждения рецидивов рекомендуется:
- постепенно увеличивать объём и интенсивность тренировок;
- предусматривать дни отдыха и восстановление после нагрузки;
- использовать подходящую по размеру обувь с достаточной амортизацией;
- выполнять упражнения на гибкость икроножных мышц и ахиллова сухожилия;
- поддерживать физическую активность без систематического выполнения болезненных упражнений;
- учитывать особенности стопы и голеностопного сустава;
- своевременно обращаться к врачу при сохраняющейся или усиливающейся боли.
Родителям, тренерам и самому ребёнку следует объяснить, что боль должна использоваться как ориентир для регулирования нагрузки. Возвращение к спорту проводят постепенно, после уменьшения симптомов и восстановления движений[26].
Примечания
Дополнительно по теме
| Заболевания костей |
| ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Хондропатия |
| ||||||||||||
| Комбинированный |
| ||||||||||||
