Вывих зуба

В древности ритуальное удаление зубов было широко распространено в различных культурах по всему миру. Например, оно было распространено в раннем голоцене (примерно от 11 500 до 5000 лет до н. э.) в Северной Африке и иногда наблюдалось в натуфийской культуре (14 000-11 500 лет до н. э.). Такое удаление зубов представляло собой преднамеренное удаление одного или нескольких зубов, которое производилось по ритуальным или эстетическим причинам. Оно также использовалось для обозначения групповой принадлежности. Как правило, для удаления чаще всего выбирались верхние резцы. Эта практика до сих пор распространена в некоторых частях Африки.

Первые зарегистрированные случаи реплантации выбитых зубов были произведены Паре в 1593 году. В 1706 году Пьер Фошар также сообщил о реплантации выбитых зубов. Вигопер в 1933 году использовал литую золотую шину для удержания реимплантированных зубов на месте. В 1959 году Ленструп и Скьеллер заявили, что успешность реплантации выбитых зубов следует считать временной процедурой, поскольку успешность была очень низкой и составляла менее 10 %^[3]. В 1966 году в ретроспективном исследовании Андреасен выдвинул теорию, что 90 % вывихнутых зубов могут быть успешно сохранены, если они были реплантированы в течение первых 30 минут после несчастного случая^[4][5]. В 1974 году Цвек показал, что удаление зубной пульпы после реимплантации было необходимо для предотвращения резорбции корня зуба. В 1974 году Цвек показал, что хранение выбитых зубов в солевом растворе может улучшить успешность реплантации зубов^[6]. В 1977 году Линдског и соавторы показали, что ключом к сохранению выбитых зубов является сохранение жизнеспособности периодонтальной связки^[7]. В 1980 году Бломлоф показал, что хранение клеток периодонтальной связки в биосовместимой среде может продлить дополнительное время пребывания в ротовой полости до четырёх часов и более^[8]. Он обнаружил, что лучшей средой для хранения является медицинская исследовательская жидкость под названием «Сбалансированный раствор Хэнка». В этом исследовании случайно было обнаружено, что молоко также может поддерживать жизнеспособность клеток в течение двух часов. В 1981 году Андреасен показал, что разрушение клеток на корне зуба может привести к их гибели и привести к резорбции и ухудшению прогноза^[9]. В 1983 году Матссон и соавторы показали, что замачивание в сбалансированном растворе Хэнка в течение тридцати минут перед реимплантацией может оживить удалённые зубы собак, которые были сухими в течение 60 минут. В 1989 году было разработано систематическое устройство для хранения, позволяющее оптимально хранить и сохранять выбитые зубы^[10]. В 1992 году Троуп и соавторы показали, что удалённые зубы собак могут храниться в сбалансированном растворе Хэнка до 96 часов, сохраняя при этом значительную жизнеспособность^[11].

Наиболее частыми причинами дентоальвеолярных травм являются падения, особенно у детей, езда на велосипеде, контактные виды спорта, дорожно-транспортные происшествия и нападения. Травмы зубов чаще всего происходят дома, в школе и спортивных центрах^[1].

Анатомические особенности, повышающие вероятность дентоальвеолярных травм, включают выступающие верхние зубы, выступающую челюсть (более 3 мм), открытый передний прикус, неправильный прикус (класс II), несостоятельность губ и ротовое дыхание^[12].

Факторы риска:

• Постнормальная окклюзия
• Выступ более 4 мм
• Короткая верхняя губа
• Несостоятельность губ
• Ротовое дыхание^[12]

Пародонтальная связка — это мягкая ткань, соединяющая цемент, покрывающий корни зубов, с окружающей альвеолярной костью. При внешнем воздействии на зуб волокна пародонта могут разорваться, что приводит к частичному или полному смещению зуба из лунки. Последующее повреждение может привести к нейроваскулярному повреждению, а также к некрозу пульпы. Чаще всего поражаются центральные резцы верхней челюсти, за которыми следуют боковые резцы верхней челюсти. Часто происходит вывих нескольких зубов. Волокна периодонтальной связки могут быстро высыхать на открытом воздухе. Даже в реплантированном зубе повреждённые волокна периодонтальной связки могут привести к костной резорбции корня. Резорбция корня приводит к перелому коронки и потере зуба^[1].

В норме метаболизирующие клетки корня зуба имеют внутреннее давление (осмоляльность) 280—300 мОс и pH 7,2. При бесперебойном кровоснабжении клетки получают все необходимые им метаболиты (кальций, фосфат, калий) и глюкозу. При удалении зуба нормальное кровоснабжение прекращается, и в течение 15 минут большая часть запасов метаболитов истощается, и клетки начинают отмирать. В течение одного-двух часов погибает достаточное количество клеток, что обычно приводит к отторжению зуба организмом в дальнейшем. Процесс, посредством которого организм отторгает реплантированный зуб, называется «замещающей резорбцией корня». В ходе этого процесса клетки корня зуба некротизируются (отмирают) и активируют иммунный механизм организма, чтобы попытаться удалить этот некротический слой и буквально разъедать корень зуба. Это называется «резорбцией корня». Это медленный, но безболезненный процесс, который иногда годами не виден на рентгеновских снимках. Начавшись, этот процесс становится необратимым, и зуб в конечном итоге выпадет. У растущих детей это может вызвать проблемы с развитием костной ткани, поскольку заместительная резорбция (также называемая анкилозом) прочно прикрепляет зуб к челюстной кости, останавливая нормальное прорезывание зуба и препятствуя нормальному росту челюсти^[1].

Исследования показали, что критическим фактором для снижения гибели клеток корня зуба и последующей заместительной резорбции корня после реплантации выбитых зубов является поддержание нормальной физиологии и метаболизма клеток, оставшихся на корне зуба, пока зуб находится вне лунки. Для поддержания этой нормальной среды среда, в которой находятся зубы, должна обеспечивать оптимальное внутреннее давление клеток, поступление питательных веществ и pH^[1].

Исследования показали, что в Соединённых Штатах ежегодно выбивают более пяти миллионов зубов. Вывих зубов — это один из видов травмы зубов, распространённость которого оценивается в 17,5 % и варьируется в зависимости от географического положения. Несмотря на относительно низкую частоту случаев травмы зубов, вывих зубов — четвёртый по распространённости вид травмы зубов^[13].

Вывих зубов чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Мужчины страдают от вывиха зубов в три раза чаще, чем женщины^[13].

До 25 % детей школьного возраста и военнослужащих, проходящих военную подготовку, ежегодно получают ту или иную травму зубов. Частота вывихов зубов у детей школьного возраста составляет от 0,5 до 16 % от всех травм зубов. Многие из этих зубов выбиваются во время школьных занятий или спортивных мероприятий, таких как контактные виды спорта, футбол, баскетбол и хоккей. Важно, чтобы неспециалисты, имеющие отношение к детям, работающие или наблюдающие за спортивными состязаниями, были осведомлены об этом вопросе. Просвещение может помочь минимизировать травмы, которые могут нанести дальнейший вред пострадавшему. Информирование и распространение информации о вывихе зуба, его лечении и профилактике может оказать положительное влияние^[13].

Пик заболеваемости стоматологическими травмами приходится на возрастную группу 7-11 лет, при этом соотношение мальчиков и девочек составляет 2:1.Постоянные зубы травмируются чаще, чем временные (60 % против 40 % соответственно). Исследование 800 детей в возрасте 11-13 лет показало, что чуть более половины из них перенесли стоматологическую травму постоянных передних зубов, причём примерно 10 % респондентов не помнили историю травмы. В исследовании, проведённом среди 1298 пациентов с травмами, получавших лечение в отделении неотложной помощи, 24 % включали стоматологические травмы, из которых две трети были вывихами зубов^[1].

Падения являются наиболее распространённой причиной стоматологических травм, за которыми следуют велосипедные аварии, контактные виды спорта и нападения. Бемельманс сообщил, что по крайней мере 32 % спортсменов, занимающихся контактными видами спорта, получили ту или иную форму травмы зубов. Наиболее рискованными видами спорта с точки зрения травмирования зубов являются хоккей, футбол, лакросс, регби, боевые искусства и катание на коньках. Использование шлемов не привело к снижению частоты травм зубов, в отличие от использования кап. Травмы зубов у детей младшего возраста всегда должны вызывать подозрение о возможном жестоком обращении^[1].

Методы визуализации, включая внеротовую и внутриротовую рентгенографию, а также компьютерную томографию, могут помочь в оценке переломов зубов, альвеол и окружающих тканей. Визуализация полезна для выявления интрузии отсутствующего зуба^[12].

Дифференциальная диагностика вывиха зуба включает полную интрузию зуба в альвеолярную кость, подвывих или латеральный вывих. При отсутствии зуба необходимо исключить интрузию, глотание или аспирацию. Эти состояния можно дифференцировать по анамнезу, физикальному обследованию и методам визуализации^[1].

Вывих зуба — это неотложная стоматологическая ситуация, при которой быстрота вмешательства напрямую влияет на прогноз. Реплантация зуба в течение 15 минут после травмы связана с наилучшими результатами, так как клетки пародонтальной связки остаются жизнеспособными. При внеротовом высыхании более 60 минут прогноз становится неблагоприятным, независимо от условий хранения.

Зуб необходимо аккуратно промыть физиологическим раствором, избегая механических повреждений поверхности корня, на которой расположены живые волокна. После очистки можно попытаться установить зуб в исходную лунку и зашинировать его на несколько недель.

Если реплантация невозможна в первые 40 минут, зуб следует поместить в холодное молоко или слюну, а затем доставить пострадавшего к стоматологу или в отделение неотложной помощи. Если ротовая полость воспалена или повреждена, может потребоваться очищение раны, наложение швов, местная анестезия и обновление вакцинации от столбняка, если в ротовую полость попала земля.

При поступлении пациента стоматолог проводит незамедлительный осмотр. Если зуб не хранится в подходящей среде, его помещают туда первым делом.

Проводится полное внеротовое и внутриротовое обследование, оцениваются:

• возраст пациента и обстоятельства травмы;
• состояние корня и верхушки зуба;
• наличие признаков инфекции или загрязнения раны;
• статус вакцинации против столбняка.

При подозрении на неслучайную травму следует применить протокол защиты пациентов^[1].

Лечение травмированных молочных зубов отличается от лечения постоянных зубов; выбитый молочный зуб не следует реплантировать (во избежание повреждения постоянной зубной крипты)^[1].

Выбитые зубы попадают на искусственную поверхность: пол, землю или материал, например, ковровое покрытие. Если поверхность твёрдая, клетки корня зуба будут травмированы. Поскольку клетки, оставшиеся на корне зуба, очень хрупкие, следует избегать дополнительного травмирования клеток пародонтальная связка, чтобы избежать их дальнейшего дробления. Это повреждение может произойти при поднятии зуба и/или при транспортировке к стоматологу^[1].

При поднятии зуба всегда следует брать его за эмаль коронки. Надавливание пальцем на клетки корня зуба приведёт к их дроблению. Следует избегать любых попыток очистить зуб от остатков. Остатки следует аккуратно смывать, как минимум, физиологическим раствором. Даже при использовании физиологического раствора следует избегать «скребания» корня зуба для удаления остатков. При помещении зуба в физиологический раствор следует осторожно встряхивать, чтобы очистить корень. В то же время, когда происходит это перемешивание, следует избегать ударов корня зуба о твёрдую поверхность, такую как стекло, пластик или даже картон. По тем же причинам, метод транспортировки выбитых зубов должен быть тщательно выбран. Размещение выбитых зубов в салфетках и носовых платках может быть повреждено, а транспортировка их в стеклянных или картонных контейнерах также может быть потенциально опасна для клеток. Помимо потенциального повреждения, которое может нанести твёрдая поверхность, стеклянные контейнеры несут дополнительную опасность разрушения или утечки физиологического раствора для хранения. Если стеклянный контейнер не имеет плотно закрытой крышки, то во время транспортировки физиологический раствор для хранения может вылиться, и зубы могут снова упасть на пол, при этом оказавшись вне физиологической среды^[1].

Каждый зуб соединён с окружающей его костью периодонтальной связкой. Зуб получает питание через эту связку. Когда зуб выбит, эта связка растягивается и разрывается. Если порванную периодонтальную связку можно сохранить живой, зуб можно реплантировать, и связка прикрепится снова, и зуб можно будет удерживать в своей лунке. Разорванная связка, которая остаётся на стенке лунки, поскольку она остаётся соединённой с костью и кровоснабжением, естественным образом сохраняется живой. Однако клетки связки, которые остаются на корне зуба, теряют кровоснабжение и питание и должны искусственно поддерживаться. Их необходимо защищать от двух потенциально разрушительных процессов: дробления клеток и потери нормального клеточного метаболизма. Все лечение с момента несчастного случая до окончательной реплантации должно быть сосредоточено на предотвращении этих двух возможностей^[1].

Хотя стоматологи рекомендуют немедленную реплантацию выбитого зуба, по ряду причин это может быть затруднительно для неспециалиста. Зубы часто покрыты зубным налётом. Этот налёт необходимо смывать физиологическим раствором, а не чистить. Часто выбивается несколько зубов, и человек не может знать, к какой лунке принадлежит каждый зуб. У пострадавшего могут быть другие, более серьёзные травмы, требующие более немедленного внимания, или травмы, такие как сильно разорванная кровоточащая губа или десна, которые мешают легко визуализировать лунку. Боль может быть сильной, и человек может сопротивляться реплантации зубов. Люди могут, в связи с инфекционными заболеваниями (например, ВИЧ), бояться брать зубы в руки или прикасаться к крови, связанной с ними. Если немедленная реплантация невозможна, зубы следует поместить в подходящий раствор для хранения и отнести к стоматологу, который затем сможет реплантировать их. Стоматолог очистит лунку, при необходимости промоет зубы и реплантирует их в лунки. Врач наложит шину на другие непоражённые зубы максимум на две недели для зубов. Сообщалось даже о правильной реплантации постоянных зубов с поражением пародонта у пожилых пациентов при хорошем уходе, при этом шинирование продолжалось более 4 недель из-за ослабленной структуры поддержки корня из-за пародонтита. Пульпу вывихнутых зубов следует удалить в течение 2 недель после реплантации, а зубы должны пройти эндодонтическую терапию^[1].

Кроме того во всех случаях травм зубов рекомендуется хорошая гигиена полости рта с использованием ополаскивателя для полости рта 0,12 % раствором хлоргексидина глюконата, мягкая и холодная диета, а также отказ от курения в течение нескольких дней могут обеспечить благоприятные условия для регенерации периодонтальных связок^[1].

Немедленная реплантация, при которой зуб быстро помещают обратно в лунку, является наилучшим способом сохранения жизнеспособности и функции зуба. Однако из-за различных факторов, таких как состояние вывихнутого зуба, обстоятельства пациента или задержка обращения за стоматологической помощью, немедленная реплантация не всегда возможна^[1].

В случаях, когда немедленная реплантация невозможна, выбор подходящего носителя для сохранения жизнеспособности клеток периодонтальной связки становится первостепенным. Эти клетки необходимы для успешной реинтеграции зуба в лунку, способствуя процессу заживления и предотвращая резорбцию. Носители для хранения играют важную роль в поддержании жизнеспособности клеток, обеспечивая среду с подходящим pH, осмоляльностью и содержанием питательных веществ, тем самым поддерживая здоровье клеток до момента правильной реплантации зуба. Рекомендации Международной ассоциации стоматологической травматологии (IADT) подчёркивают важность минимизации времени высыхания зуба и выбора эффективного носителя для повышения эффективности реплантации. Молоко, повсеместно считающееся наиболее предпочтительным средством для хранения вывихнутых зубов, эффективно благодаря своему уровню pH и осмоляльности, которые максимально соответствуют естественным условиям, необходимым для поддержания жизнеспособности клеток пародонтальной связки. Широкая доступность молока в сочетании с его питательной ценностью обеспечивает оптимальную среду, способствующую выживанию клеток пародонтальной связки в критический период перед реплантацией. Исследования показывают, что тип молока (например, цельное, обезжиренное или с низким содержанием жира) может играть роль в эффективности консервации, при этом цельное молоко часто рекомендуется благодаря своему сбалансированному составу питательных веществ. Однако любое доступное молоко может служить эффективным средством для временного хранения, что делает его практичным выбором в экстренных ситуациях^[1].

Сбалансированный солевой раствор Хэнка (HBSS) — это медицинский раствор, содержащий необходимые питательные вещества, предназначенный для консервации вывихнутых зубов до момента их реплантации. HBSS отличается сбалансированным уровнем pH и осмоляльности, максимально имитирующим естественные условия, необходимые для выживания клеток пародонтальной связки. Раствор продемонстрировал эффективность в поддержании жизнеспособности клеток пародонтальной связки в течение 48 часов^[1].

Несмотря на свою эффективность, HBSS не так широко доступен для немедленного использования, как предметы домашнего обихода, такие как молоко, что создаёт проблемы в ситуациях неотложной стоматологической помощи. Тем не менее, он по-прежнему настоятельно рекомендуется при лечении травм зубов, особенно в составе коммерческих препаратов, предназначенных для неотложной стоматологической помощи. Эти препараты специально разработаны для восполнения потерянных метаболитов, обеспечивая оптимальную среду для временного хранения вывихнутых зубов и значительно повышая вероятность успешной реплантации^[1].

Недавние данные свидетельствуют о том, что растворы для пероральной регидратации, прополис, рисовый отвар и даже пищевая плёнка также могут быть полезны для сохранения жизнеспособности клеток, хотя необходимы дополнительные исследования^[1].

Физиологический раствор и чистая вода не рекомендуются из-за отсутствия в них необходимых питательных веществ и гипотонического характера, что может привести к снижению жизнеспособности клеток пародонтальной связки. Другие альтернативы, такие как кокосовая вода, яичный белок и различные пробиотические растворы, показали неоднозначную эффективность. Тем не менее, продолжаются исследования по изучению жизнеспособности других природных и синтетических веществ в качестве потенциальных сред хранения. Изучение этих альтернатив направлено на выявление решений, которые могут обеспечить практические преимущества, аналогичные или превосходящие преимущества молока, особенно в ситуациях, когда молоко может быть недоступно немедленно^[1].

Перед началом процедуры необходимо ввести местный анестетик в нёбные и язычные ткани, чтобы минимизировать дискомфорт. Следует провести осторожное промывание лунки физиологическим раствором, чтобы удалить сгустки крови из лунки, которые могут помешать правильному возвращению зуба в исходное положение. Зуб всегда следует брать за эмаль коронки, а не за корень. Поверхность корня промывают физиологическим раствором, стараясь не тереть её, так как это может повредить нежные клетки. Любые стойкие остатки можно удалить, встряхнув его в среде для хранения или промыв под струёй физиологического раствора. Зуб стабилизируют на 2 недели с помощью пассивной и гибкой проволоки (0,016 дюйма или 0,4 мм). В качестве альтернативы можно использовать композитную нейлоновую леску для создания гибкой шины. Если травма связана с переломом альвеолы, можно наложить более жёсткую шину на срок до 4 недель. Может быть рекомендована системная антибактериальная терапия. Пациенту следует рекомендовать избегать контактных видов спорта, употреблять мягкую пищу, чистить зубы мягкой зубной щёткой после каждого приёма пищи и полоскать рот хлоргексидином (0,12 %) два раза в день в течение 2 недель^[1].

Несмотря на проведённое лечение, вывих зуба имеет один из самых неблагоприятных исходов: 73-96 % реплантированных зубов в конечном итоге теряются. Существует три основных фактора, которые существенно влияют на прогноз зуба. К ним относятся^[12]:

• Степень повреждения пародонтальной связки на момент травмы;
• Условия хранения вывихнутого зуба;
• Продолжительность нахождения зуба вне лунки до реплантации.

Кроме того, выбор метода лечения тесно связан со степенью зрелости корня (открытая или закрытая верхушка) и состоянием клеток пародонтальной связки, которое зависит от времени, проведённого вне полости рта, и используемой среды хранения. Минимизация времени высушивания имеет решающее значение для выживаемости клеток пародонтальной связки, поскольку их жизнеспособность резко снижается после 30 минут экстраальвеолярного высушивания^[12].

С клинической точки зрения, оценка состояния клеток пародонтальной связки имеет решающее значение для классификации вывихнутого зуба по трём группам до начала лечения. К ним относятся^[12]:

• Клетки пародонтальной связки, скорее всего, жизнеспособны, реплантированы немедленно или в течение короткого времени;
• Клетки пародонтальной связки могут быть жизнеспособными, но повреждёнными, храниться в среде, такой как молоко или HBSS, со временем высыхания менее 60 минут;
• Клетки пародонтальной связки, вероятно, нежизнеспособны, со временем высыхания более 60 минут, независимо от среды хранения.
• Эта классификация помогает стоматологам в прогнозировании и принятии решений о лечении, хотя бывают и исключения.

Заживление пародонтальной связки является основным критерием оценки эффективности вмешательства при вывихе зуба. Неблагоприятное заживление пародонтальной связки означает, что корень больше не защищён окружающей альвеолярной костью. Кость, окружающая зуб, постоянно подвергается физиологической ремоделированию. Со временем корень постепенно замещается костью, что приводит к потере зуба^[12].

Результаты реплантации постоянных резцов можно разделить на краткосрочную, среднесрочную и долгосрочную выживаемость зуба. Реплантация зуба в краткосрочной перспективе обеспечивает сохранение пространства, сохранение костной ткани и хорошую или превосходную эстетику. При неблагоприятном заживлении зуб может прослужить в среднесрочной перспективе от 2 до 10 лет и более в зависимости от скорости обновления костной ткани. Долгосрочное сохранение зуба возможно только при благоприятном заживлении периодонтальной связки. В этом случае можно предположить, что зуб сохранится так же долго, как и любой другой зуб^[12].

Контактные виды спорта сопряжены со значительным риском травмы зубов, который можно снизить, используя капу или шлем. Капы часто менее эффективны, если они не плотно прилегают к зубам. Несмотря на их широкую доступность, использование кап относительно не распространено. Многие люди не используют их даже в ситуациях, связанных с высоким риском травмы зубов, или когда их использование обязательно. Кроме того, капы могут смещаться изо рта пользователя, оставляя зубы незащищёнными^[1].

Некоторые окклюзионные особенности, такие как аномалии прикуса II класса с увеличенным выступанием челюстей, связаны с повышенным риском травмы зубов. Эти состояния может скорректировать ортодонтом, что снизит риск травм, связанных со спортом^[1].