Перелом палача
Перело́м палача́ (перело́м Ха́нгмана, перело́м в́исельника, травмати́ческий спондилолистез второ́го ше́йного позвонка́ (C2)) — травматическое повреждение второго шейного позвонка (C2), характеризующееся двусторонним переломом межсуставной части (перешейка) дуги C2. В зависимости от тяжести повреждения перелом может сопровождаться смещением тела С2 относительно третьего (C3), разрывом диско-связочного комплекса и нестабильностью шейного отдела позвоночника. Наиболее часто возникает вследствие высокоэнергетической травмы при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, нырянии на мелководье и занятиях контактными видами спорта. Несмотря на историческое название, в современной клинической практике перелом крайне редко связан с повешением и обычно развивается в результате переразгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой нагрузкой[1][2]. Лечение зависит от стабильности повреждения и включает консервативную иммобилизацию шейного отдела позвоночника при стабильных переломах, а при нестабильных повреждениях — хирургическую стабилизацию с использованием передних, задних или комбинированных методов фиксации[1][3].
История
Травматический спондилолистез второго шейного позвонка был впервые описан в 1965 году американским нейрохирургом Робертом К. Шнайдером и соавторами, которые ввели термин «перелом палача»[3].
Классификация
Наиболее распространённой системой классификации перелома висельника является классификация Эффенди, позднее модифицированная Левином и Эдвардсом, которая учитывает механизм травмы, степень смещения, угловой деформации и нестабильности сегмента C2—C3. Именно эта классификация наиболее широко используется в клинической практике для определения тяжести повреждения и выбора тактики лечения. В первоначальной классификации Effendi выделяют три типа переломов[4]:
- I тип — стабильный перелом без значительного смещения и угловой деформации сегмента C2—C3.
- II тип — перелом со смещением тела C2 более 3,5 мм и (или) угловой деформацией более 11°, что свидетельствует о повреждении межпозвоночного диска и связочного аппарата.
- III тип — перелом, сочетающийся с двусторонним вывихом фасеточных суставов C2—C3 и повреждением как передних, так и задних стабилизирующих структур позвоночника; относится к наиболее нестабильным повреждениям.
Левин и Эдвардс модифицировали классификацию Эффенди, выделив дополнительный тип IIA, характеризующийся выраженной угловой деформацией при минимальном горизонтальном смещении. Данная система основана на механизме травмы и степени нестабильности[4][1].
- Тип I — стабильный перелом, возникающий вследствие осевой нагрузки в сочетании с гиперэкстензией; смещение C2 относительно C3 составляет менее 3 мм, повреждение диска C2—C3 отсутствует.
- Тип II — возникает при гиперэкстензии с последующим сгибанием; характеризуется смещением более 3 мм, угловой деформацией более 11° и повреждением межпозвоночного диска C2—C3 и задней продольной связки.
- Тип IIA — обусловлен сгибательно-дистракционным механизмом; отличается выраженной угловой деформацией при минимальном смещении вследствие горизонтального перелома и считается нестабильным вариантом повреждения.
- Тип III — наиболее тяжёлое повреждение, сопровождающееся двусторонним вывихом фасеточных суставов C2—C3, разрывом связочного комплекса и выраженной нестабильностью позвоночного сегмента.
Для количественной оценки тяжести повреждения также предложена классификация Фрэнсиса, основанная на сочетании величины угловой деформации и переднего смещения тела C2. В зависимости от комбинации этих показателей выделяют пять типов повреждений. Переломы 1-го типа характеризуются углом излома менее 11° и смещением менее 3,5 мм. Переломы 2-го типа характеризуются углом излома более 11° и смещением менее 3,5 мм. Переломы 3-го типа характеризуются углом излома менее 11° и смещением более 3,5 мм. Переломы 4-го типа характеризуются углом излома более 11° и смещением более 3,5 мм. Переломы 5-го типа сопровождаются полным разрушением межпозвоночного диска[1].
Этиология
Перелом палача возникает преимущественно вследствие высокоэнергетической травмы шейного отдела позвоночника. В настоящее время наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, травмы при нырянии, контактных видах спорта и другие механизмы, сопровождающиеся резким переразгибанием головы и шеи в сочетании с осевой нагрузкой[1][2].
Исторически данный перелом был описан как повреждение, возникающее при судебном повешении, вследствие чего получил название «перелом висельника». Однако исследования показали, что при классическом повешении перелом формировался далеко не во всех случаях, поскольку причиной смерти чаще являлась асфиксия. При суицидальном повешении такое повреждение встречается крайне редко. В современной клинической практике подавляющее большинство переломов имеет травматическое происхождение и не связано с механизмом повешения[2].
По данным различных исследований, примерно у 30 % пациентов перелом висельника сочетается с другими повреждениями шейного отдела позвоночника, включая переломы атланта и другие сопутствующие травмы, что обусловлено высокой энергией повреждающего воздействия[5].
Патогенез
Основным механизмом формирования перелома висельника считается переразгибание (гиперэкстензия) шейного отдела позвоночника, часто сочетающееся с осевой компрессионной нагрузкой. Под действием травмирующей силы происходит перерастяжение передней продольной связки, после чего нагрузка концентрируется в области межсуставной части или ножек дуги второго шейного позвонка, что приводит к их двустороннему перелому. При продолжающемся воздействии силы нередко присоединяется сгибательный компонент, вызывающий разрыв задней продольной связки, повреждение межпозвоночного диска C2—C3 и развитие переднего смещения тела C2 относительно C3[4][1].
Степень смещения второго шейного позвонка определяется выраженностью повреждения связочного аппарата и межпозвоночного диска. При сохранности диско-связочного комплекса смещение может отсутствовать или быть минимальным, тогда как разрыв передней и задней продольных связок, а также диска C2—C3 приводит к развитию выраженной нестабильности повреждённого сегмента[4].
Развитию перелома способствуют особенности анатомии осевого позвонка. Межсуставная часть C2 представляет собой функционально наиболее уязвимый участок, поскольку рядом располагается поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная артерия, что уменьшает площадь костной ткани и снижает механическую прочность данной области. Дополнительное значение имеют особенности строения атлантоаксиального комплекса, обеспечивающего наибольшую подвижность шейного отдела позвоночника благодаря отсутствию межпозвоночного диска между C1 и C2 и наличию специализированного связочного аппарата[1].
Для объяснения преимущественной локализации перелома предложены две биомеханические концепции. Согласно гипотезе «внутренней шестерни» (internal gear hypothesis), особенности трабекулярного строения и переход от двухколонной к трёхколонной архитектуре создают область концентрации механических напряжений в перешейке C2. В соответствии с гипотезой «листовой пружины» (leaf spring hypothesis), ножки дуги C2 функционируют как своеобразная скоба позвоночного блока, являясь наиболее слабым звеном при воздействии разгибающих нагрузок[1].
При разгибательно-компрессионном механизме ножки дуги C2 подвергаются сдавлению между суставными отростками C1 и C3, тогда как при чистом переразгибании перелом возникает вследствие изгибающего воздействия вокруг верхней суставной поверхности C3. Такие варианты травмы нередко сопровождаются повреждением передних структур сегмента C2—C3 (межпозвоночного диска и передней продольной связки), а также заднего связочного комплекса C1—C2, что определяет степень нестабильности и влияет на выбор тактики лечения[1].
Эпидемиология
Перелом палача является одной из наиболее распространённых травм осевого позвонка. Переломы C2 составляют 4—18 % всех переломов шейного отдела позвоночника, при этом на долю переломов висельника приходится 11—25 % повреждений второго шейного позвонка[3][1].
По данным Шведского национального регистра пациентов, частота переломов второго шейного позвонка в период с 1997 по 2014 год увеличилась почти в два раза — с 3 до 6 случаев на 100 000 населения в год[1].
Переломы палача чаще встречаются у мужчин, преимущественно молодого и среднего возраста, что связано с более высокой частотой высокоэнергетических травм, прежде всего дорожно-транспортных происшествий. У лиц пожилого возраста данный тип повреждения наблюдается реже, тогда как среди переломов C2 в этой возрастной группе значительно преобладают переломы зубовидного отростка[1]. Согласно данным ретроспективного исследования 657 пациентов с переломами шейного отдела позвоночника у 74 (11 %) из них отмечались переломы палача. Возраст подавляющего большинства (57 пострадавших) из них составлял от 20 до 59 лет[2].
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза учитывают механизм травмы. Наиболее часто повреждение развивается после дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и других высокоэнергетических воздействий, однако у пациентов пожилого возраста нестабильные переломы могут возникать и вследствие низкоэнергетической травмы. К факторам риска относятся остеопороз, дефицит витамина D и метастатическое поражение костной ткани[1].
Клиническая картина
Наиболее частым проявлением перелома палача является боль в области шеи, возникающая после травмы. Болевой синдром нередко сопровождается ограничением движений в верхнешейном отделе позвоночника и болезненностью при пальпации[1][2].
Неврологические нарушения при переломе палача встречаются относительно редко благодаря увеличению сагиттального диаметра позвоночного канала вследствие двустороннего перелома дуги C2, что уменьшает вероятность компрессии спинного мозга. По данным различных исследований, неврологический дефицит выявляется примерно у 25 % пациентов[1][2].
При нестабильных повреждениях со значительным смещением второго шейного позвонка возможно развитие тяжёлых неврологических осложнений, включая тетрапарез, нарушения чувствительности и признаки повреждения позвоночных артерий, проявляющиеся симптомами вертебробазилярной недостаточности. В тяжёлых случаях могут наблюдаться нарушения жизненно важных функций вследствие компрессии или ушиба спинного мозга[4].
Лабораторные исследования
Специфические лабораторные методы диагностики перелома палача отсутствуют.
Инструментальные исследования
Основными методами диагностики перелома висельника являются лучевые методы исследования. Первичное обследование обычно начинают с рентгенографии шейного отдела позвоночника в переднезадней, боковой проекциях. Рентгенография позволяет выявить смещение позвонков, угловую деформацию сегмента C2—C3 и заподозрить наличие перелома, однако обладает меньшей чувствительностью по сравнению с компьютерной томографией[1].
Компьютерная томография является методом выбора при диагностике перелома палача и позволяет наиболее точно определить локализацию, конфигурацию и протяжённость перелома, степень смещения костных отломков, а также выявить сопутствующие повреждения второго шейного позвонка. Для типичного перелома характерны двусторонние переломы межсуставной части C2, тогда как при атипичных вариантах линия перелома проходит через заднюю часть тела позвонка. При компьютерной томографии также оценивают распространение линии перелома на поперечные отверстия, что связано с повышенным риском повреждения позвоночной артерии[1][2].
Магнитно-резонансная томография применяется для оценки состояния межпозвоночного диска C2—C3, связочного аппарата, спинного мозга, нервных корешков и окружающих мягких тканей. Метод особенно информативен при подозрении на нестабильность позвоночного сегмента, повреждение связок или компрессию нервных структур и используется при планировании хирургического лечения[1].
При подозрении на повреждение позвоночной артерии рекомендуется проведение КТ-ангиографии, особенно если линия перелома распространяется на поперечные отверстия C2 или имеются неврологические симптомы, свидетельствующие о сосудистом повреждении. КТ-ангиография считается предпочтительным методом скрининга повреждений позвоночных артерий у пациентов с травмами верхнешейного отдела позвоночника[1][2].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика перелома палача проводится со следующими состояниями:
- псевдоподвывих, чаще всего возникающий на уровне С2 и С3;
- врождённый спондилёз С2[1].
Осложнения
Одним из наиболее серьёзных осложнений является повреждение позвоночной артерии, которое может возникать при распространении линии перелома на поперечные отверстия C2. Травма сосудистой стенки может приводить к расслоению или окклюзии позвоночной артерии, нарушению кровоснабжения задних отделов головного мозга и развитию ишемического инсульта. В редких случаях возможно формирование артериовенозной фистулы позвоночной артерии, сопровождающейся риском кровоизлияния и нарушений мозгового кровообращения[1].
Неврологические осложнения встречаются относительно редко благодаря увеличению размеров позвоночного канала после двустороннего перелома дуги C2. Однако при нестабильных повреждениях с выраженным смещением, особенно при переломах IIA и III типов по классификации Левина — Эдвардса, возможно повреждение спинного мозга с развитием двигательных и чувствительных нарушений. В отдельных случаях может возникать синдром Броун — Секара, обусловленный односторонним повреждением спинного мозга и проявляющийся ипсилатеральным двигательным дефицитом и контралатеральным нарушением чувствительности[1].
К поздним осложнениям относятся несращение перелома, хроническая нестабильность сегмента C2—C3, формирование кифотической деформации шейного отдела позвоночника («лебединая шея»), а также хронический болевой синдром и ограничение подвижности шеи[1].
Осложнения лечения могут включать повреждение позвоночной артерии при хирургической фиксации, инфекционные осложнения в области установки имплантатов, их расшатывание, нарушение стабильности конструкции и ограничение объёма движений шейного отдела позвоночника. После передних хирургических вмешательств возможно развитие транзиторной дисфагии и дисфонии, которые в большинстве случаев имеют временный характер[1].
Лечение
Тактика лечения перелома палача определяется типом повреждения, степенью нестабильности, выраженностью смещения, состоянием диско-связочного комплекса и наличием неврологического дефицита. Применяются консервативные и хирургические методы лечения[1].
Консервативное лечение
Консервативное лечение показано преимущественно при стабильных переломах (тип I по классификации Левина — Эдвардса) и отсутствии неврологического дефицита. Основным методом является иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью жёсткого шейного воротника в течение 8—14 недель, что обеспечивает консолидацию перелома более чем у 90 % пациентов[1].
При отдельных переломах II типа со смещением менее 5 мм выполняют закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гало-аппарата. При переломах типа IIA осевая тракция противопоказана, поскольку может привести к увеличению смещения. В этих случаях репозицию проводят с гиперэкстензией и последующей наружной фиксацией. Использование гало-аппарата у пациентов пожилого возраста ограничено вследствие высокой частоты осложнений, поэтому в этой группе предпочтение обычно отдают жёстким шейным воротникам или раннему хирургическому лечению[1][5].
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению являются нестабильные переломы (типы IIA и III по классификации Левина — Эдвардса), выраженное смещение или угловая деформация, повреждение межпозвоночного диска C2—C3, невозможность достижения или сохранения репозиции при наружной иммобилизации, несращение перелома, а также наличие неврологического дефицита[1][5].
Основной целью хирургического лечения является восстановление анатомических взаимоотношений, достижение стабильной фиксации позвоночника, обеспечение консолидации перелома и предупреждение поздней нестабильности и неврологических осложнений[1].
Для хирургической стабилизации применяют передний спондилодез C2—C3, заднюю транспедикулярную фиксацию C2, трансартикулярную фиксацию C1—C2, задний спондилодез C1—C2 или C1—C3, а также прямой остеосинтез C2. Прямой остеосинтез считается наиболее физиологичным методом, поскольку обеспечивает фиксацию непосредственно зоны перелома без блокирования позвоночно-двигательного сегмента и позволяет сохранить больший объём движений в верхнешейном отделе позвоночника. В отдельных случаях применяют комбинированные передне-задние вмешательства[3][4][1].
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный[1].
По данным клинических исследований, у большинства пациентов с переломами палача наблюдается значительное улучшение состояния в течение первого года после травмы. В одном из исследований более 85 % пациентов достигли полного восстановления в течение 12 месяцев после лечения. У пожилых пациентов костное сращение наблюдалось примерно в 90 % случаев, а при учёте пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое лечение после первичного несращения, частота консолидации достигала практически 100 %[1].
Неблагоприятный прогноз чаще связан с выраженной нестабильностью перелома, большим смещением C2 относительно C3, повреждением позвоночной артерии, сопутствующей травмой спинного мозга, несращением или развитием хронической нестабильности шейного отдела позвоночника[1].
Диспансерное наблюдение
Индивидуально.
Профилактика
Специфических мер профилактики переломов палача не разработано. Основные профилактические мероприятия включают соблюдение правил безопасности при управлении транспортными средствами и обязательное использование ремней безопасности, профилактику падений у пожилых людей за счёт адаптации домашней среды, коррекцию факторов риска остеопороза, включая своевременную диагностику и лечение снижения минеральной плотности костной ткани, а также соблюдение правил безопасности при занятиях спортом с использованием защитного оборудования[1].
Примечания
Литература
- Кассар-Пулличино В. Н., Имхоф Х. Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 264 с. — ISBN 5-98322-530-8.
- Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998. — 557 с. — ISBN 588399-003-7.
Дополнительно по теме
| Анатомия |
| ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Травматические повреждения | |||||||
| Аномалии развития | |||||||
