Травмы коленного сустава

• S80—S89 Травмы колена и голени
  • S80 Поверхностная травма голени
    • S80.0 Ушиб коленного сустава
  • S81 Открытая рана голени
    • S81.0 Открытая рана коленного сустава
  • S82 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав
    • S82.0 Перелом надколенника
  • S83 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава
    • S83.0 Вывих надколенника
    • S83.1 Вывих коленного сустава
    • S83.2 Разрыв мениска свежий
    • S83.3 Повреждение суставного хряща коленного сустава свежее
    • S83.4 Растяжение и разрыв (внутренней) (наружной) боковой связки коленного сустава
    • S83.5 Растяжение и разрыв (задней) (передней) крестообразной связки коленного сустава
    • S83.6 Растяжение и разрыв других и неуточнённых элементов коленного сустава
    • S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
• T20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточнённые по их локализации
  • T24 Термические и химические ожоги области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу
• T33-T35 Отморожение
  • T33 Поверхностное отморожение
    • T33.7 Поверхностное отморожение колена и голени
  • T34 Отморожение с некрозом тканей
    • T34.7 Отморожение с некрозом тканей в области колена и голени^[4][5]

• NC90 Поверхностная травма колена или голени
  • NC90.0 Ссадина в области колена
  • NC90.1 Ушиб коленного сустава
  • NC90.Y Другая уточнённая поверхностная травма колена или голени
  • NC90.Z Поверхностная травма колена или голени, неуточнённая
• NC91 Открытая рана колена или голени
  • NC91.0 Рваная рана голени без инородного тела
  • NC91.1 Рваная рана голени с инородным телом
  • NC91.2 Колотая рана голени без инородного тела
  • NC91.3 Колотая рана голени с инородным телом
  • NC91.4 Открытый укус голени
  • NC91.5 Множественные открытые раны голени
  • NC91.Y Другая уточнённая открытая рана колена или голени
  • NC91.Z Открытая рана колена или голени, неуточнённая
• NC92 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав
  • NC92.0 Перелом надколенника
• NC93 Вывих, растяжение или перенапряжение суставов или связок коленного сустава
  • NC93.0 Острое внутреннее повреждение коленного сустава
  • NC93.1 Вывих надколенника
  • NC93.2 Вывих коленного сустава
  • NC93.3 Разрыв мениска свежий
  • NC93.4 Разрыв суставного хряща коленного сустава
  • NC93.5 Растяжение или перенапряжение малоберцовой или большеберцовой коллатеральных связок коленного сустава
  • NC93.6 Растяжение или перенапряжение передней или задней крестообразной связки коленного сустава
  • NC93.7 Растяжение или перенапряжение других или неуточнённых частей коленного сустава
  • NC93.8 Травма нескольких структур коленного сустава
  • NC93.Y Другой уточнённый вывих или растяжение или перенапряжение суставов или связок коленного сустава
  • NC93.Z Вывих, растяжение или перенапряжение суставов или связок коленного сустава, неуточнённое^[6]

Причины: падение на колено, удар по колену, прыжок с большой высоты, неконтролируемое падение без группировки, форсированное переразгибание в коленном суставе^[1].

Факторы риска: занятия спортом, нарушение техники безопасности на производстве^[7][8].

Механизм ранений различается в зависимости от ранящего агента. Ушибленные раны отличаются размозжёнными мягкими тканями (в том числе связки и капсула сустава), рваные — неправильной формой краёв, резаные и колотые — ровными краями и большой глубиной повреждения, взрывные и огнестрельные — большой площадью повреждения, размозжением и рваными краями раны. Присоединение инфекции обусловливает гнойное воспаление полости сустава и связок. Дефект может не заживать дольше месяца с формированием трофической язвы. В таких ранах определяется слабо выраженная бледная грануляционная ткань, покрытая фибрином^[3].

Растяжения и разрывы связок коленного сустава возникают под действием растягивающей силы во время нефизиологических движений в суставе — например, резкое вращение бедра при фиксированной голени и быстрое максимальное сгибание или разгибание в коленном суставе в сочетании с вращением и отклонением оси голени кнаружи или кнутри. Во время растяжения волокна связок и суставной сумки надрываются, пропитываются кровью и жидкостью. У детей обычно повреждаются внутренняя и наружная связки, разрывы встречаются редко. У подростков во время спортивных занятий часто повреждается передняя крестообразная связка^[3].

Переломы надколенника возникают в результате удара о твёрдую поверхность. Чаще встречаются авульсивные переломы медиального края, сопровождающие вывих надколенника. Механизм связан с падением на колено или резким разгибанием ноги в коленном суставе^[3].

Хрящ сустава страдает от микротравматизации^[9] и при переломах диафиза бедренной кости, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, эпифизеолизе проксимального конца большеберцовой кости^[3].

Мениск повреждается в момент удара коленом о твёрдый предмет, раздавливается между суставными поверхностями костей во время приземления с большой высоты или ущемляется между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания голени с одновременной ротацией голени. Мениск отрывается от суставной капсулы, разрывается вдоль или поперёк, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство^[1].

Повреждения передней крестообразной связки составляют 33—92 % от повреждений всех связок, повреждения задней крестообразной связки — 5—12 %, большеберцовой коллатеральной связки — 19—77 %, малоберцовой коллатеральной связки — 2—13 %. Повреждения связок коленного сустава часто сочетаются: повреждение передней крестообразной связки и одного или двух менисков; повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки; повреждение передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки. У 90 % пациентов с хронической нестабильностью связочного аппарата через 10 лет повреждаются мениски, у 70 % — хрящ коленного сустава^[1]. Ежегодно в Соединённых Штатах Америки регистрируют 32 000—320 000 разрывов передней крестообразной связки, в Скандинавии — около 20 000, в Германии — около 100 000 разрывов в год. Распространённость изолированных повреждений задней крестообразной связки в США оценивается в 3—20 % от всех травм связок коленного сустава^[7].

Повреждения хряща выявляются изолированно или в сочетании с другой патологией у 14—26 % травматологических больных^[9]. Мениски чаще всего повреждаются во время игр в футбол, регби или баскетбол. Разрывы менисков у мужчин встречаются в 2,5—4 раза чаще, чем у женщин. Чаще повреждается задний рог мениска, тело — в 15—20 % случаев, передний рог — 9 %. Дегенеративные разрывы происходят в возрасте старше 60 лет, обычно у мужчин, чья работа связана с высокой нагрузкой на ноги^[8]. Медиальный мениск повреждается в 10 раз чаще, чем латеральный^[1].

Больные с травмами коленных суставов жалуются на боль в суставе, затруднения при ходьбе, ограничение объёма движений. В ходе осмотра обнаруживается, что сустав отёчен, сглажены контуры сустава, видны кожные гематомы, объём пассивных движений в суставе ограничен, движения болезненны, пациенты удерживают ногу в вынужденном положении, чтобы минимизировать боль. При скоплении 100—150 мл крови голень полусогнута. При пальпации выявляются болезненность и симптом баллотирования надколенника, сигнализирующий о скоплении крови в полости сустава. При переломе надколенника пальпируется щель перелома или концы разошедшихся отломков^[1]. Оценивают пульсацию магистральных артерий и неврологические симптомы, чтобы исключить повреждение или сдавление кровеносных сосудов и нервов^[3].

При растяжении боковых связок активные движения в суставе возможны, но во время движений появляется резкая боль по внутренней или наружной поверхности сустава. В покое боль исчезает. При разрыве боковых связок боль не проходит в покое, над местом разрыва образуется гематома. Характерны гемартроз и патологическая боковая подвижность в суставе. При пальпации в области разрыва определяется провал мягких тканей^[3].

Для разрыва крестообразных связок характерен симптом выдвижного ящика — пациента просят сесть на край кушетки и свесить ноги; в этом положении голень можно «выдвинуть» (разрыв передней крестообразной связки) или «задвинуть» (разрыв задней крестообразной связки)^[3].

Повреждение мениска проявляется резкой болью и блокадой сустава (голень фиксирована под углом около 130°, попытки сгибания или разгибания усиливают боль), развиваются острый синовит или гемартроз. При пальпации выявляют баллотирование надколенника и резкую болезненность в проекции суставной щели между боковой связкой коленного сустава и краем собственной связки надколенника (по внутренней поверхности сустава — при повреждении медиального мениска, по наружной поверхности — при повреждении латерального мениска). Через несколько дней присоединяются специфические симптомы: симптом «разгибания» (при надавливании на суставную щель коленного сустава и одновременном пассивном разгибании голени усиливается боль), симптом лестницы (боль в коленном суставе и неуверенность в устойчивости сустава при спускании по лестнице)^[3].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови^[2];
• биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи^[8].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенографию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• артроскопию^[2][7].

Рентгенография и компьютерная томография полезны для диагностики переломов и проникающих ранений (определяются признаки газа в полости сустава), но неинформативны при повреждениях мягких тканей. В случаях растяжения или разрыва связок, повреждения менисков выполняют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Артроскопия — золотой стандарт диагностики внутрисуставных повреждений^[1][3].

Могут развиться:

• тромбоз сосудов нижней конечности;
• неврит малоберцового нерва;
• ограничение подвижности в коленном суставе;
• нестабильность коленного сустава;
• посттравматический гонартроз^[1].

При ушибах, растяжениях и разрывах связок без гемартроза на коленный сустав накладывают тугую повязку и прикладывают холод на область сустава в течение 36 часов от момента травмы. При появлении выпота в суставе голень фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до рассасывания жидкости. При гемартрозе иммобилизуют конечность, пунктируют полость сустава и удаляют кровь. На 4—5-е сутки больным разрешают ходить с костылями^[1][2]. Сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и связки надколенника, коллатеральные связки срастаются в течение 4—6 недель иммобилизации в шарнирном ортезе^[1][3]. Ущемлённый мениск вправляют под местной анестезией, удаляют скопившуюся в полости сустава кровь и иммобилизуют конечность гипсовой лонгетной повязкой или ортезом в среднем на 10—14 суток^[1][8]. При переломе надколенника без смещения голень иммобилизуют лонгетной повязкой или ортезом на 4—6 недель^[1][3].

По мере стихания острых симптомов подключают лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, механотерапию, электромиостимуляцию, массаж, физиотерапию и другие методы, направленные на улучшение кровообращения, увеличение амплитуды движений, восстановление координации, укрепление мышц, отвечающих за стабильность колена^[1][10].

Применяют нестероидные противовоспалительные препараты в мазях и таблетках. Для купирования боли в полость сустава вводят прокаин или лидокаин^[1]. При дегенеративных разрывах мениска, повреждении связок или хрящей в полость сустава вводят глюкокортикоиды и/или протез синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия^[9].

Хирургическое лечение ран и ожогов заключается в ревизии и обработке ран — иссечении гнойно-некротических тканей и пластике мягких тканей^[3].

Хирургическое лечение показано при неустранимых или рецидивирующих блокадах сустава, разрыве обоих менисков сустава, при застарелых повреждениях менисков, затрудняющих бытовую и профессиональную активность. Выполняют артроскопию, в ходе которой сшивают повреждённый участок или удаляют часть мениска^[1][8].

При отрыве коллатеральных и крестообразных связок с фрагментом кости выполняют репозицию и фиксацию фрагмента кости винтами, анкерными устройствами, скобками или трансоссальными швами^[1]. При хронической нестабильности коленного сустава выполняют пластику связок — используют аутотрансплантаты, сухожилия надколенника, сухожилия подколенных мышц, сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллотрансплантаты, синтетические материалы^[7].

При переломах надколенника со смещением осуществляют репозицию и остеосинтез винтами, при краевых переломах — артроскопическое восстановление медиального удерживателя^[1].

После повреждений мениска трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель, после перелома надколенника — через 2—2,5 месяца, после разрыва всех связок — через 3 месяца, после разрыва коллатеральных связок через 3—4 месяца^[1].

Больных наблюдают травматологи и ортопеды. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально.

Профилактика заключается в совершенствовании методологии физических нагрузок и тренировок^[9], предупреждении травматизма в быту и на производстве, своевременном обращении за медицинской помощью^[7][8].