Травмы лучезапястного сустава

По виду повреждения:

• повреждения мягких тканей:
  • ушибы;
  • растяжения и разрывы связок;
  • вывихи кисти;
  • вывихи костей запястья;
• переломы;
• переломовывихи:
  • повреждение Монтеджиа;
  • повреждение Галеацци^[5];
• ожоги;
• отморожения;
• ранения^[2].

Варианты вывихов по А. И. Ашкенази^[2]:

• перилунарный;
• чрезладьевидный-перилунарный;
• периладьевидно-лунарный;
• перитрёхгранно-лунарный;
• чрезладьевидно-чрестрехгранно-лунарный;
• чрестрехгранно-перилунарный.

Вывихи и переломы в лучезапястном суставе развиваются в момент падения на вытянутую руку^[2][3], при избыточном разгибании или сгибании в лучезапястном суставе^[4].

Причины разрывов связок: острая травма, переломы, вывихи, хронические чрезмерные нагрузки. Ладьевидно-полулунная связка повреждается в момент падения на разогнутую пронированную кисть, чрезмерных нагрузок на тыльную поверхность запястья при ладонном сгибании кисти. Разрывы полулунно-трёхгранной связки развиваются при падении на разогнутую кисть, перилунарных вывихах или травмах локтевой стороны запястья^[1].

Факторы риска травм лучезапястного сустава: занятия спортом, нарушение техники безопасности на производстве, дегенеративные изменения в суставе^[1][3].

Повреждение межкостных и внешних связок запястья может нарушать баланс между рядами костей. Например, несостоятельность ладонной, тыльной, луче-полулунно-трёхгранных и луче-ладьевидно-головчатой связок приводят к лучезапястной нестабильности — запястье смещается в локтевую и ладонную стороны, кистевой сустав деформируется. Слабость трёхгранно-головчато-ладьевидной и тыльной луче-полулунно-трёхгранной связок приводит к среднезапястной нестабильности; повреждение ладьевидно-полулунной связки — к ладьевидно-полулунной нестабильности (возникает диссоциация в суставе или ротационный подвывих ладьевидной кости). Повреждения вторичных стабилизаторов полулунно-трёхгранного сустава (особенно ладонных и луче-полулунно-трёхгранных связок) приводят к нестабильности полулунно-трёхгранного сустава^[1].

Вывихи кисти в лучезапястном суставе развиваются в момент падения на разогнутую или согнутую кисть. Вывих полулунной кости возникает при падении с упором на резко разогнутую кисть. При этом головчатая кость упирается в полулунную и смещает её в ладонном направлении. Связки, удерживающие полулунную кость, рвутся, и она вывихивается в ладонном направлении, разворачиваясь на 90°. Головчатая кость становится против лучевой^[2].

Чаще происходит разъединение костей запястья между двумя блоками по перилунарной линии, которая проходит по суставной поверхности лучевой кости, по дистальной суставной поверхности полулунной кости и треугольному диску. Относительно этой линии различают перилунарные вывихи кисти и вывихи полулунной кости. Вывихи могут сопровождаться переломами отдельных костей запястья^[5].

Переломовывихи обычно вызваны прямой травмой. Возможны перелом локтевой кости и вывих головки лучевой кости (повреждение Монтеджиа) или перелом лучевой кости и вывих в дистальном лучелоктевом сочленении (повреждение Галеацци). В этих случаях треугольный хрящ отрывается от верхушки шиловидного отростка или вместе с ним, разрывается связка нижнего лучелоктевого сочленения, и кисть относительно дистального конца локтевой кости смещается кверху и в лучевую сторону^[5]

Травмы лучезапястного сустава и кисти составляют 25—65 % всех повреждений кистевого сустава. Среди всех случаев патологии кисти травмы составляют 40—56 %^[3].

Повреждения ладьевидно-полулунной связки часто встречаются у взрослых (одинаково часто у мужчин и женщин) и сочетаются с переломами ладьевидной кости или дистального отдела лучевой кости^[1].

Вывихи кисти и её отдельных костей встречаются редко. Чаще случается вывих полулунной кости, вывихи кисти дистальнее первого ряда костей запястья. В тыльную сторону кисть вывихивается чаще, чем в ладонную^[4].

Переломы костей кисти составляют 9—13 % всех переломов, из них до 10 % приходится на переломы костей запястья. В 18,5 % случаев переломы костей запястья сочетаются с переломами лучевой кости, шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, с переломами и вывихами других костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев^[3]. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости могут сочетаться с переломом или вывихом головки локтевой кости, переломом шиловидного отростка локтевой кости или повреждением суставного диска. Среди пострадавших 82 % женщин^[5]. На переломы ладьевидной кости приходится 70—90 % всех переломов костей запястья, 11 % переломов кисти и 2,4 % всех переломов. Доля переломов трёхгранной кости от всех переломов костей запястья около 18 %, доля переломов кости-трапеции — около 3—5 %, полулунной — 4 %, головчатой — 2 %, крючковидной — 2 %, гороховидной — 1—2 %, трапециевидной — 1 %. Переломы ладьевидной кости в два раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. В целом переломы костей запястья характерны для мужчин 15—29 лет и девочек 10—14 лет^[3].

Травмы лучезапястного сустава проявляются болью, отёком и ограничением объёма движений в суставе. Кроме того, при вывихах на тыле кисти выступают кости запястья^[2], обнаруживается симптом пружинящего сопротивления, пальцы полусогнуты, больной не может сжать пальцы в кулак или полностью разогнуть^[4].

Для повреждения ладьевидно-полулунной связки характерны боль и щелчки в проекции анатомической табакерки, отёк тыльно-лучевой поверхности запястья, положительный тест на смещение ладьевидной кости. Для разрывов полулунно-трёхгранной связки характерны боль с локтевой стороны запястья, усиливающаяся при пронации и приведении, тугоподвижность, слабость, нестабильность сустава, болезненный щелчок в проекции запястья^[1].

Тыльные вывихи кисти в лучезапястном суставе проявляются ступенеобразной деформацией на уровне сустава, смещением кисти в тыльную сторону, отсутствием движений в суставе. При ладонных вывихах кисть согнута, разгибатели пальцев напряжены, в области тыла кисти прощупывается конец лучевой кости. При перилунарных вывихах кисть смещается в тыльную сторону и вверх, полулунная кость остаётся на месте по отношению к лучевой кости. Для вывиха полулунной кости характерны невозможность сжать пальцы в кулак, укорочение кисти и пальпация полулунной кости у основания ладони^[2]. Для перилунарного вывиха кисти характерно смещение кисти в тыльную сторону^[4].

Перелом ладьевидной кости проявляется сглаженностью контуров анатомической табакерки, болезненностью в области кости при пальпации нагрузке по оси I пальца, ограничением разгибания и отведения кисти в лучевую сторону^[2].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют^[3]:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи.

Выполняют^[3]:

• ультразвуковое исследование;
• рентгенографию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию;
• артроскопию.

Рентгенография и компьютерная томография предпочтительны для диагностики переломов (на снимках видны дефекты костей) и проникающих ранений (определяется газ в полости сустава). При травмах мягких тканей используют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (повреждённые связки имеют неоднородную структуру или дефекты, межкостные промежутки расширены^[1]). Артроскопия — золотой стандарт диагностики внутрисуставных повреждений^[2].

Могут развиться:

• нестабильности запястья^[1];
• контрактуры;
• мышечная слабость;
• повреждение нервов^[4].

Помощь при травмах в лучезапястном суставе заключается в иммобилизации кисти и предплечья транспортной шиной и обезболивании. Для обезболивания применяют нестероидные противовоспалительные препараты или наркотические анальгетики. Позднее при ушибах, растяжениях и разрывах связок на сустав накладывают тугую повязку и прикладывают холод на область сустава в течение 36 часов от момента травмы. При появлении большого количества выпота или гематомы пунктируют полость сустава и эвакуируют содержимое^[6]. Вывихи вправляют под местной или общей анестезией путём длительного вытяжения и бокового давления. После вправления вывиха конечность иммобилизуют лонгетной или циркулярной гипсовой повязкой на 4—6 недель. Реабилитация длится 2—3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца^[2]. При застарелых или невправимых вывихах используют аппараты внешней фиксации^[4].

В случаях, когда консервативное лечение неэффективно, показаны хирургические вмешательства: иссечение кожных рубцов, замещение рубцового дефекта кожи свободным кожным аутотрансплантатом, лоскутом на питающей ножке, тенотомия, капсулотомия, редрессация, пластика сухожилий и нервов, тенолиз, невролиз, создание искусственных сухожильных влагалищ. Восстановительные операции оптимально проводить в первые 3 месяца после травмы. Вторичные вмешательства показаны при: нарушенной функции кисти, отсутствии признаков регенерации нерва, трофических расстройствах, хронической боли, рубцах и контрактурах, нарушении противопоставления I пальца^[4].

Иммобилизация при переломах длится 12—16 недель, реабилитация — 4—6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Если перелом не срастается, то выполняют хирургическую в фиксацию отломков^[2]. Варианты хирургического лечения: закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, остеосинтез, эндопротезирование суставов кисти, артропластика, реконструкция кости и другие^[3].

В период реабилитации применяют лечебную физкультуру, ультравысокочастотную терапию, лазеротерапию, электростимуляцию, ортопедическое лечение, чтобы улучшить функцию кисти, предупредить контрактуру и мышечную слабость^[4].

В лечение ран, ожогов и отморожений основные усилия направляют на профилактику раневой инфекции (удаление нежизнеспособных тканей, антибиотикотерапия) и пластику мягких тканей^[7].

Больных наблюдают травматологи и ортопеды. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально.

Профилактика заключается в предупреждении бытовых и производственных травм, использовании защитной экипировки во время занятий спортом, своевременном обращении за медицинской помощью^[3].