Постковидный синдром

Весной 2020 года в социальных сетях по всему миру начали создаваться группы поддержки, организованные людьми, переболевшими коронавирусной инфекцией в лёгкой или тяжёлой форме и столкнувшимися с долгосрочными симптомами^[12]. Участники поддерживали друг друга, обменивались опытом.

Подобные группы созданы на многих языках и в разных странах.

В декабре 2020 года Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) Великобритании была предложена следующая классификация постковидных состояний^[13]:

• острый COVID-19 (симптомы, длящиеся до четырёх недель);
• продолжающийся симптоматический COVID-19 (симптомы, продолжающиеся от 4 до 12 недель);
• постковидный синдром (симптомы, длящиеся свыше 12 недель, не объяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма).

В дополнение к вышеуказанным клиническим определениям было также предложено ввести термин «»^[14][15](англ. long covid), включающий период симптоматики от четырёх недель и выше.

Имеется несколько не противоречащих друг другу гипотез по поводу причин возникновения постковидного синдрома. Из них следует выделить несколько основных.

Прямое повреждение органов пациента

Самое распространённое объяснение — это прямые повреждения органов и тканей во время затяжного течения болезни, а также реанимационных мероприятий (при тяжёлом течении), обострение хронических заболеваний, таких как диабет, венозная недостаточность, гипертония, астма и прочих^[16].

Вирус нейротропен, то есть попадая в нервную систему через обонятельные рецепторы в верхней носовой раковине, может повреждать напрямую структуры головного мозга, такие как лимбическая система, гипоталамус^[17], мозжечок, дыхательный центр и другие. Повреждения такого крупного нерва, как вагус, вызывают большое разнообразие симптомов, а также определяют их волнообразный характер. Это нарушение связано с разбалансировкой двух систем — парасимпатической и симпатической^[18], с доминированием последней — отсюда проблемы с частотой сердечных сокращений, ортостатическая тахикардия, проблемы со сном, подобие панических атак, а также тревожные расстройства^[19].

Вирус хорошо размножается в эндотелии сосудов, что вызывает проблемы с коагуляцией. Наличие микротромбов в кровяном русле выводит из строя обильно васкуляризованные органы — такие как железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, гонады и другие) и почки. Вирус вызывает воспаление сердечной мышцы (миокардит) и ишемию головного мозга^[20].

Вирус остаётся в организме

Состояние, когда вирус остаётся в организме, называется вирусной персистенцией^[21]. Вирус выявляется у иммунодепрессивных пациентов и даже у людей с нормальной иммунной системой, у которых нет симптомов заболевания, в тонком кишечнике и нервной системе^[22][23].

Действие вируса на кровяные сосуды не ограничивается эндотелиитом (воспалением эндотелия) и васкулитом^[24]. Вирус или вирусные антигены можно обнаружить в моноцитах, выделенных из периферической крови больных,^[25] и в макрофагах^{[26][27][28][29]}, но пока факты о том, что вирус может размножаться в этих клетках являются предварительными^[30]. Тем не менее существуют данные о способности вируса размножаться в некоторых типах (СD4+) лимфоцитов^[31].

Роль нейтрофильных внеклеточных ловушек

Нейтрофилы выбрасывают клейкую сеть своей ДНК в процессе нетоза, образуя нейтрофильные внеклеточные ловушки, тем самым создавая благоприятную среду для формирования микротромбов с заключёнными в них вирусными частицами и в норме скрытыми в клетке потенциальными аутоантигенами, с последующим развитием локальной ишемии, фиброза и аутоиммунного воспаления.^[32][33][34].

Вирус провоцирует аутоиммунные реакции

Определённый процент перенёсших коронавирусную инфекцию — это женщины, которые имеют более реактивный иммунитет, и могут страдать острыми и, возможно, хроническими аутоиммунными заболеваниями. (Волновая природа постковидных проявлений у женщин контролируется также менструальным циклом^[35].)

Возможно, вклад в патогенез осложнений заболевания вносит антифосфолипидный синдром — это обусловлено тем, что вирус, размножаясь во многих тканях и органах, использует для своей оболочки фосфолипиды организма хозяина, которые, соединяясь с белками поверхности (капсида) вируса, представляют собой цель для антител. Но сходные структуры могут быть и у самого организма, тогда эти антитела будут атаковать и здоровые ткани (аутоантитела).^[36] Не исключено, что антитела могут помогать вирусу проникать в иммунные клетки по принципу антитело-зависимого усиления инфекции (ADE). Следует заметить, что это исключительно гипотетическое предположение, озвученное некоторыми исследователями.^[37][38]

Другие нарушения в организме, как следствие перенесённой вирусной инфекции

Нарушение гемостаза вызывает также изменения уровня циркулирующего серотонина, что в свою очередь вызывает мучительные мигрени, глубокие депрессивные состояния^[39].

Действуя на рецепторы, которые участвуют в регулировании кровяного давления, вирус вызывает брадикининовый шторм. Сосуды расширяются и становятся более проницаемы, плазма накапливается в тканях, вызывая отёк и действуя на ноцицепторы что вызывает боль^[40].

Также с постковидным синдромом связан Синдром активации тучных клеток (MCAS) — когда тучные клетки выделяют чрезмерное количество медиаторов, что приводит к хроническому воспалению.^[41]

К долгосрочным симптомам относят следующие проблемы, возникающие волнообразно или на постоянной основе:

• парализующая слабость^[42], одышка, неполный вдох, апноэ, тяжесть за грудиной^[43];
• головные боли, миалгические боли в мышцах, неврологические и суставные боли^[44][45];
• потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса;
• потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в челюстях;
• сосудистые и васкулитные проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки);
• резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия)^[43], головокружения;
• когнитивные нарушения (потеря памяти, «туман в голове»^[46], дезориентация в пространстве, тревога и панические атаки);
• расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств^[47][48];
• продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачки температуры;
• в редких случаях синдром Гийенна-Барре^[49];
• другие многочисленные специфические симптомы^[50][51].

Официальные протоколы лечения постковидного синдрома пока не были опубликованы.

Лечение симптоматическое.