Отказ от реанимации

Как отмечалось выше, пациенты, рассматривающие DNR, упоминают о рисках сердечно-легочной реанимации. Физические травмы, такие как переломы костей, затрагивают 13% пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию^[9], и еще у неизвестного числа людей сломаны хрящи, что может звучать как ломающиеся кости^[10][11].

Психические проблемы возникают у некоторых пациентов как до, так и после искусственного дыхания. После искусственного дыхания на 1 человека из каждых 100 выживших находится в коме больше, чем до искусственного дыхания (и большинство людей выходят из комы)^[12][13]. От 5 до 10 человек из каждых 100 выживших нуждаются в большей помощи в повседневной жизни, чем до проведения искусственного дыхания. От 5 до 21 человека из каждых 100 выживших страдают психическим расстройством, но остаются самостоятельными^[14].

В Австралии отказы от реанимации регулируются законодательством каждого штата.

В штате Виктория сертификат об отказе от медицинского лечения является законным средством в связи с текущими заболеваниями. Это не относится к паллиативной помощи (разумное обезболивание; продукты питания и питье). Директива о расширенном медицинском обслуживании юридически определяет медицинские процедуры, которые человек может выбрать для получения (или не получать) при различных определенных обстоятельствах. Это может быть использовано для отказа от реанимации, чтобы избежать ненужных страданий^[20].

В Новом Южном Уэльсе План реанимации - это санкционированное врачом предписание о применении реанимационных мероприятий или отказе в них, в котором документируются другие аспекты лечения, имеющие значение в конце жизни. Такие планы действительны только для пациентов врача, который является сотрудником здравоохранения Нового Южного Уэльса. План предусматривает отказ от любого без исключения жизнеобеспечивающего лечения, предварительный отказ на время будущей нетрудоспособности и решение перейти к чисто паллиативной помощи^[21].

В системе оказания медицинской помощи Бразилии нет официально признанного протокола для создания и соблюдения предписаний DNR. Законность отказа от проведения реанимационных процедур для неизлечимо больных пациентов четко не определена, что заставляет многих поставщиков проявлять осторожность при отказе от сердечно-легочной реанимации^[22].

Хотя предписания DNR не были институционализированы в Бразилии, было проведено значительное количество диалогов вокруг этического вопроса о том, следует ли воздерживаться от реанимационных вмешательств. За последние два десятилетия Федеральный медицинский совет Бразилии опубликовал две резолюции, CFM 1.805/2006 и CFM 1.995/2012, в которых рассматриваются терапевтические ограничения у неизлечимо больных пациентов, а также расширенные директивы. Недавнее исследование также показало, что в системе здравоохранения Бразилии искусственное дыхание не проводится в случаях неизлечимой болезни или множественных сопутствующих заболеваний со скоростью, аналогичной той, что наблюдается в Северной Америке^[22].

В Англии предполагается проведение искусственного дыхания в случае остановки сердца, если только не имеется предписания «не проводить реанимацию». Если у пациента есть способности, определенные Законом об умственных способностях 2005 года, пациент может отказаться от реанимации. Пациенты также могут указать свои пожелания и/или передать принятие решений доверенному лицу, используя медицинское завещание, которые обычно называются «Завещаниями жизни», или план неотложной помощи и лечения (англ. «Emergency Care and Treatment Plan» или ECTP), такой как ReSPECT. Обсуждение между пациентом и врачом является неотъемлемой частью решений, принимаемых в предварительных директивах и т.д., где рекомендации по реанимации должны быть даны в рамках более целостного рассмотрения всех вариантов лечения^[23]. Пациенты и родственники не могут требовать лечения (включая искусственное дыхание), которое, по мнению врача, бесполезно, и в этой ситуации долг их врача действовать в их «наилучших интересах», независимо от того, означает ли это продолжение или прекращение лечения, используя свое клиническое суждение. Если пациент не обладает дееспособностью, у родственников часто спрашивают их мнение, чтобы сформировать представление «в наилучших интересах» о том, какими были бы взгляды этого человека (до потери дееспособности). Оценка ReSPECT (ECTP) показала, что состояние реанимации оставалось центральным компонентом обсуждений и что при обсуждении других неотложных методов лечения наблюдались различия^[24].

Уэльс имеет свою собственную национальную политику DNACPR, «Sharing and Involving»^[25]. Они используют термин «DNACPR». Они также проводят активные кампании по информированию общественности, включая веб-сайт «TalkCPR»^[26].

В Шотландии используется терминология «Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation» (рус. «Не пытайтесь проводить сердечно-легочную реанимацию») или «DNACPR». Во всей Национальной службе здравоохранения Шотландии действует единая политика. Правовое положение аналогично положению в Англии и Уэльсе в том смысле, что сердечно-легочная реанимация рассматривается как лечение, и, хотя существует общая презумпция того, что сердечно-легочная реанимация будет выполнено в случае остановки сердца, это не тот случай, если лечащий врач считает его бесполезным. Пациенты и их семьи не могут требовать проведения сердечно-легочной реанимации, если считают его бесполезным (как и при любом медицинском лечении), и DNACPR может быть выдан, несмотря на несогласие, хотя хорошей практикой является вовлечение всех сторон в обсуждение^[27].

Как и в Англии и Уэльсе, неподобающие предписания были отданы лицам, у которых не было для этого медицинских оснований, например глухому мужчине, который получил предписание DNACPR в 2021 году из-за «трудностей с общением»^[28].

Начиная с 2000 года Медицинская ассоциация Гонконга заняла позицию, согласно которой следует признавать предварительные директивы. Консультации Комиссии по правовой реформе, проводившиеся с 2004 по 2006 год, привели к рекомендации о принятии законодательства в поддержку медецинских завещаний^[29]. Однако по состоянию на 2019 год не было достигнуто консенсуса по законодательству^[30].

Администрация больницы утвердила набор бланков, которые ее врачи будут принимать при надлежащем заполнении. Однако их признание в частных больницах менее очевидно^[31][32].

В Израиле можно подписать форму DNR при условии, что пациенту исполнилось не менее 17 лет, он умирает и осознает свои действия^[33].

ДНР не признаются Иорданией. Врачи пытаются реанимировать всех пациентов независимо от индивидуальных пожеланий или пожеланий семьи^[34].

В Италии DNR включен в итальянский закон № 219 от 22 декабря 2017 года «Disposizioni Anticipate di Trattamento» или DAT, также называемый «biotestamento». Закон № 219 «Правила об информированном согласии и положения о предварительном лечении» подтверждает свободу выбора личности и конкретизирует право на охрану здоровья при уважении достоинства личности и качества жизни. DAT - это положения, которые каждый совершеннолетний человек, способный понимать и желающий, может высказать относительно принятия или отклонения определенных диагностических тестов или терапевтических вариантов и индивидуальных методов лечения в ожидании возможной неспособности к самоопределению в будущем. Чтобы быть действительными, DAT должны быть составлены только после того, как человек получил адекватную медицинскую информацию о последствиях выбора, который он намеревается сделать с помощью DAT. Со вступлением в силу закона 219/2017 каждый совершеннолетний человек, способный понимать и желающий этого, может составить свой DAT. Кроме того, данные должны быть составлены с использованием: публичного акта, заверенного в частной письменной форме, простого частного акта, доставленного лично в отдел регистрации муниципалитета по месту жительства или в органы здравоохранения регионов, которые регулировали данные В связи с особыми физическими условиями инвалидности, данные могут быть выражены посредством видеозаписи или с помощью устройства, которые позволяют человеку с ограниченными возможностями общаться. Срок действия данных не истекает. Они могут быть продлены, изменены или отозваны в любое время с использованием тех же форм, в которых они могут быть оформлены. С помощью DAT также возможно назначить доверенное лицо, если оно достигло совершеннолетия, способно понимать и желает этого, которое призвано представлять подписавшего DAT, ставшего нетрудоспособным, в отношениях с врачом и медицинскими учреждениями. Постановлением от 22 марта 2018 года Министерство здравоохранения создало национальную базу данных для регистрации предварительных условий лечения. Без выражения пациентом каких-либо предпочтений врачи должны пытаться реанимировать всех пациентов независимо от пожеланий семьи^[35].

Предписания DNR аналогичны тем, которые используются в Соединенных Штатах. В 1995 году Канадская медицинская ассоциация, Канадская ассоциация больниц, Канадская ассоциация сестринского дела и Католическая ассоциация здравоохранения Канады совместно с Канадской ассоциацией юристов разработали руководство «Совместное заявление о реанимационных вмешательствах», которое будет использоваться для определения того, когда и как назначаются предписания DNR^[36]. Предписания DNR должны обсуждаться врачами с пациентом, агентами пациента или близкими людьми пациента. Односторонняя DNR медицинскими работниками может использоваться только в том случае, если пациент находится в вегетативном состоянии^[36].

В нигерийской системе оказания медицинской помощи нет официально принятого протокола для DNR. Письменные завещания могут служить хорошим руководством во многих сценариях ухода из жизни, но часто врачи и/или семьи пациентов будут выступать в качестве лиц, принимающих решения. Как цитируется в статье 2016 года о передовых директивах в Нигерии, «все проистекает из общинных ценностей, общего блага, социальных целей, традиционной практики, добродетелей сотрудничества и социальных отношений. Отдельные люди существуют не в вакууме, а в сети социальных и культурных взаимоотношений». Важно отметить, что в самой Нигерии существуют огромные культурные различия и взгляды на конец жизни между регионами и общинами разного происхождения^[37].

В ОАЭ действуют законы, обязывающие медицинский персонал реанимировать пациента, даже если у пациента ДНР или он не хочет жить. За нарушение законов предусмотрены штрафные санкции^[38].

На сегодняшний день право пациента на отказ от реанимации в России не может быть реализовано вследствие несовершенности законодательной базы. Основная причина неудовлетворения желания пациентов отказаться от реанимации является прямым следствием запрета эвтаназии в России согласно статьи 45 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ^[39].

В Саудовской Аравии пациенты не могут юридически подписать DNR, но DNR может быть принята по распоряжению лечащего врача в случае неизлечимо больных пациентов.

В Соединенных Штатах документация особенно сложна в связи с тем, что каждый штат принимает разные формы, и медицинские завещания, также известные как завещания о жизни, могут не приниматься службами неотложной медицинской помощи (EMS) в качестве юридически действительных бланков. Если у пациента есть завещание о жизни, в котором указано, что пациент запрашивает DNR, но нет должным образом заполненной формы государственного образца и подписанной врачом, EMS может предпринять попытку реанимации.

Решение DNR пациентами было впервые оспорено в судебном порядке в 1976 году по делу Куинлан. Верховный суд Нью-Джерси поддержал право родителей Карен Энн Куинлан распорядиться о ее отключении от искусственной вентиляции легких. В 1991 году Конгресс принял закон о самоопределении пациентов, который обязывал больницы уважать решение человека при оказании медицинской помощи^[40]. В настоящее время сорок девять штатов разрешают ближайшим родственникам принимать медицинские решения в отношении нетрудоспособных родственников, исключением является Миссури. В Миссури действует закон о завещании, согласно которому требуется два свидетеля для любой подписанной предварительной директивы, которая приводит к получению статуса DNR/DNI code в больнице.

В Соединенных Штатах сердечно-легочная реанимация (CPR) и расширенная система жизнеобеспечения сердца (ACLS) не будут проводиться при наличии действительного письменного предписания DNR. Многие штаты не признают завещания о проживании или доверенность на медицинское обслуживание на догоспитальном этапе, и от персонала догоспитального учреждения в этих районах может потребоваться инициировать реанимационные мероприятия, если только специальная форма, спонсируемая государством, не заполнена надлежащим образом и не подписана врачом^[41][42].

Есть три примечательных случая, которые определяют исходные условия для права пациента отказаться от медицинского вмешательства:

1. Карен Куинлан, 21-летняя женщина, находилась в постоянном вегетативном состоянии после двух 15-минутных периодов апноэ, вызванных употреблением наркотиков. После года без улучшения ее отец потребовал прекратить систему жизнеобеспечения. Больница отказала, и это привело к судебному разбирательству. Суд первой инстанции встал на сторону больницы, однако Верховный суд Нью-Джерси отменил это решение. Это было первое из многочисленных решений на государственном уровне, предшествовавших делу Крузан, которое установило право нерелигиозных лиц (были и другие предыдущие решения в отношении Свидетелей Иеговы) отказываться от медицинской помощи и распространило это право на нетрудоспособных пациентов через их опекунов. В нем также установлено, что для прекращения медицинской помощи не требуются судебные разбирательства, если существует согласие между заинтересованными сторонами в принятии решения (опекуном, врачом, комитетами по этике). Это также сместило акцент с права обращаться за медицинской помощью на право на смерть. Госпожа Куинлан прожила 9 лет после прекращения искусственной вентиляции легких^[43].
2. Нэнси Крузан, 31-летняя женщина, которая находилась в постоянном вегетативном состоянии после автомобильной аварии, повлекшей повреждение головного мозга. Ее семья просила прекратить жизнеобеспечение через 4 года без каких-либо улучшений. Больница отказала без решения суда, и семья подала в суд, чтобы получить его. Суд первой инстанции встал на сторону семьи, придя к выводу, что штат не может отменить ее пожелания. Это решение было обжаловано и отменено Верховным судом штата Миссисипи. В конечном счете это дело было рассмотрено Верховным судом Соединенных Штатов, который подтвердил право компетентных лиц отказываться от медицинского лечения и установил стандарты отказа в лечении недееспособного лица^[44].
3. Тереза «Терри» Шайво, 27-летняя женщина, у которой произошла остановка сердца, и она была успешно реанимирована. После этого она находилась в постоянном вегетативном состоянии. После 8 лет, проведенных в этом состоянии без выздоровления, ее муж решил удалить ей питательную трубку. Родители Шайво не согласились, и последовавшее за этим дело в конечном итоге было рассмотрено Верховным судом Флориды, который постановил, что сохранение жизни не будет соответствовать ее желаниям. Верховный суд Соединенных Штатов подтвердил это решение и отказался рассматривать дело. Этот случай подтвердил право пациента отказаться от медицинской помощи, которая не отвечает его наилучшим интересам, даже если он недееспособен^[45].

На Тайване пациенты сами подписывают свои приказы о DNR и обязаны делать это, чтобы получать помощь в хосписе^[46]. Однако одно исследование, посвященное изучению взглядов Китая на DNR, показало, что большинство заказов DNR на Тайване были подписаны суррогатными лицами^[47]. Как правило, врачи обсуждают проблему DNR с семьей пациента, а не с самим пациентом^[48]. На Тайване существуют два отдельных типа бланков DNR: DNR-P, которые подписывает сам пациент, и DNR-S, в которых может расписаться обозначенный пациентом врач. Как правило, период времени между подписанием DNR и смертью очень короткий, что показывает, что подписание DNR на Тайване обычно откладывается. Для подписания DNR также должны присутствовать два свидетеля^[48].

Предписания DNR являются законными на Тайване с июня 2000 года и были введены в действие Постановлением о хосписах и паллиативной помощи. Также в Правила хосписа и паллиативной помощи включено требование информировать пациента о его терминальном состоянии, однако это требование явно не определено, что приводит к интерпретации точного изложения правды^[48].

В 2005 году Франция ввела в действие свой закон «О правах пациентов и уходе в конце жизни». Этот закон разрешает приостановление/отмену лечения по поддержанию жизни, а также более интенсивное использование определенных лекарств, которые могут ускорить наступление смерти^[49].

Закон «О правах пациентов и уходе в конце жизни» предусматривает три основные меры. Во-первых, он запрещает продолжение бесполезного медицинского лечения. Во-вторых, это расширяет право на паллиативную помощь, которая также может включать увеличение доз определенных лекарств, что может привести к сокращению продолжительности жизни пациента. Наконец, это укрепляет принцип автономии пациента. Если пациент не в состоянии принять решение, обсуждение, таким образом, переходит к доверенной третьей стороне^[49].

В Японии предписания DNR известны как «Do Not Attempt Resuscitation» (DNAR) (рус. «Не предпринимать попыток реанимации»). В настоящее время нет законов или руководящих принципов, касающихся приказов DNAR, но они по-прежнему регулярно используются^[50].Запрос на отказ от системы жизнеобеспечения может быть выполнен пациентом или его уполномоченным врачом^[51]. Кроме того, японские врачи и медсестры обычно участвуют в процессе принятия решений по форме DNAR^[52].