Болезнь Кимуры
Боле́знь Киму́ры (БК; эозинофи́льная гиперпласти́ческая лимфо́идная гранулёма) — это доброкачественное хроническое воспалительное лимфопролиферативное заболевание неизвестной этиологии. Она проявляется в виде единичных или множественных безболезненных подкожных узлов в области головы и шеи, которые могут медленно расти в течение многих лет. Сопутствующая лимфаденопатия является распространённым симптомом, так же как и повышение концентрации IgE и эозинофилия в крови. БК редко встречается у пациентов детского возраста и обычно наблюдается у молодых мужчин азиатского происхождения в возрасте от 20 до 40 лет. Прогноз БК благоприятный[1].
История
Впервые это заболевание было описано в 1937 году исследователями Х. Киммом и К. Цето, которые назвали его «эозинофильная гиперпластическая лимфогранулёма». Позже, в 1948 году, Т. Кимура обратил внимание на значительные сосудистые изменения при этой патологии, что в итоге закрепило за болезнью общепринятое название — «болезнь Кимуры». В 1969 году Уэллс и Уимстер описали плохо очертанный подкожный воспалительный и васкуляризованный процесс, связанный с периферической и тканевой эозинофилией, и предложили для него название «подкожная ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией». Уэллс и Уимстер полагали, что БК и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией представляют собой один и тот же патологический процесс. Согласно их взглядам, на ранних стадиях заболевание проявляется в виде эпителиоидных сосудистых изменений при отсутствии лимфоидных скоплений, которые затем прогрессируют в зрелые сосуды и лимфоидную гиперплазию. Однако к началу 1980-х годов стало очевидно, что БК и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией являются разными патологическими процессами в связи с их отличными клиническими и гистоморфологическими характеристиками[2][3].
Этиология
Причина БК до сих пор остаётся неизвестной. Предполагались инфекционные причины, однако в настоящее время доминирует точка зрения, что это заболевание связано с аутоиммунной реакцией или реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Связь БК с такими состояниями, как бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, атопический дерматит, периферическая гипериозинофилия и повышенная концентрация иммуноглобулина Е в сыворотке крови, поддерживает теорию об неправильном формировании аллергического ответа. Некоторые исследователи предполагают роль интерлейкинов и тучных клеток в регуляции синтеза иммуноглобулина Е и инфильтрации эозинофилов. В качестве возможных причин также рассматривались другие факторы, например, грибковая инфекция, укусы членистоногих, вирусы, новообразования, нарушение регуляции формирования эозинофилов и синтеза IgE, а также изменение системного иммуноопосредованного ответа[4].
Патогенез
Точный патогенез БК неизвестен однако ключевую роль в её развитии, вероятно, играют Т-хелперы 2 типа и связанные с ними цитокины. Эти клетки выделяют интерлейкины (ИЛ) −4, −5 и −13. ИЛ-4 стимулирует переключение класса иммуноглобулинов на IgG1 и IgE. Повышенный уровень ИЛ-5, в свою очередь, усиливает образование эозинофилов в костном мозге и увеличивает продолжительность их жизни в крови. Совместное действие ИЛ-4 и ИЛ-13 также повышает выработку хемокинов, которые усиливают хемотаксис эозинофилов и их миграцию в ткани. Увеличение числа Т-хелперов 2 типа и связанных с ними цитокинов объясняет характерные для БК периферическую и тканевую эозинофилию, а также повышение уровня IgE в сыворотке крови. Активация и дегрануляция тучных клеток, опосредованная IgE, может быть причиной таких частых симптомов, как кожные высыпания и зуд[3].
Точный механизм, запускающий усиление Т-хелпер-опосредованного иммунного ответа при БК, остаётся неясным. Предполагается, что он может быть результатом повреждения или воспаления, приводящего к обнажению собственных антигенов организма[3].
Эпидемиология
Точная распространённость БК неизвестна. Это редкое заболевание наиболее часто регистрируется в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, тогда как в Европе и на Ближнем Востоке наблюдается лишь небольшое число случаев. Болезнь поражает мужчин значительно чаще, чем женщин, с соотношением от 3,5:1 до 9:1, а в некоторых исследованиях этот показатель достигает 19:1. Пик заболеваемости обычно приходится на молодой возраст, третье десятилетие жизни, со средним возрастом пациентов от 20 до 40 лет[5].
Диагностика
Клиническая картина
БК клинически проявляется в виде безболезненных подкожных узлов или объёмных образований с нечёткими контурами. В подавляющем большинстве случаев эти поражения локализуются в области головы и шеи, и лишь изредка затрагивают конечности. Наиболее часто поражаются околоушная область, волосистая часть головы, глазницы и веки. У большинства пациентов наблюдается сопутствующая лимфаденопатия, а у меньшей части — вовлечение слюнных желёз. Системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость, нехарактерны, но в редких случаях были зафиксированы. Более частыми кожными проявлениями являются зуд, экзематозные высыпания и, в единичных случаях, отложение пигмента. Важным аспектом заболевания является возможное поражение почек, которое развивается одновременно с кожными изменениями. Оно проявляется гломерулонефритом, который может прогрессировать с развитием нефротического синдрома. В исключительных случаях в литературе описано вовлечение в процесс таких нехарактерных локализаций, как твёрдое небо, гортань и срединный нерв[3][6].
Лабораторная диагностика
Клинический анализ крови: характерна эозинофилия[3].
Иммуноферментный анализ крови: характерно повышение концентрации IgG[3].
Биохимический анализ крови: возможно повышение концентрации креатинина и мочевины[6].
Клинический анализ мочи: возможна протеинурия[6].
Инструментальная диагностика
Эксцизионная биопсия опухолевой массы с гистологическим исследованием: картина БК имеет схожие черты независимо от анатомической локализации поражения. Она характеризуется выраженной реактивной фолликулярной гиперплазией, вокруг которой наблюдается большое количество эозинофилов, лимфоцитов и тучных клеток, иногда формирующих микроабсцессы на фоне сосудистой пролиферации. Сосуды сохраняют тонкие стенки, выстланные эндотелиальными клетками. Частой находкой являются гигантские клетки поликариоцитарного типа (клетки Вартин — Финкельдея). Эти же изменения обнаруживаются и при биопсии лимфатических узлов, где наблюдается лимфопролиферация с выраженной гиперплазией лимфоидных фолликулов и увеличением герминативных центров, в то время как общая архитектоника узла сохраняется[6].
При гистологическом исследовании биоптата почки у пациентов могут выявляться различные изменения, например, болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA-нефропатия, мембранозную нефропатию и мембранопролиферативный гломерулонефрит[3].
Иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла: герминативные центры демонстрируют типичный профиль, характерный для реактивной фолликулярной гиперплазии: выявляется иммунореактивность к маркерам CD10, CD20, CD79a, BCL-6 и PAX5, при этом реакция на BCL-2 отсутствует. Мантийные зоны при БК хорошо сформированы и демонстрируют иммунопрофиль зрелых В-клеток. Окрашивание на каппа- и лямбда-лёгкие цепи показывает политипическую картину. Классической иммуногистохимической особенностью, наблюдаемой практически во всех случаях, является ретикулярное окрашивание на IgE в пределах герминативных центров[3].
Компьютерная томография с контрастным усилением: определяются нечётко очерченные увеличенные подкожные образования в сочетании с однородными гиперденсивными лимфатическими узлами и отёчными слюнными железами, что отражает сосудистый характер поражений[6].
При магнитно-резонансной томографии поражения при БК имеют неоднородный характер. На T1-взвешенных изображениях они могут демонстрировать как гипоинтенсивный, так и смешанный или высокий сигнал. На T2-взвешенных изображениях характерны гиперинтенсивные сигналы. Степень контрастного усиления варьируется и зависит от уровня фиброза и сосудистой гиперплазии в очаге поражения[6].
При проведении позитронно-эмиссионной томографии картина БК может имитировать злокачественный процесс, например, лимфому или метастатическое поражение лимфатических узлов[6].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика БК включает широкий спектр заболеваний: ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, лимфома Ходжкина, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, болезнь Кастлемана, эозинофильная гранулёма, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, лимфоцитома, пиогенная гранулёма, саркома Капоши, злокачественные и метастатические опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, гамартома, эпителиоидная гемангиома, туберкулёз, дерматопатическая лимфаденопатия, паразитарный лимфаденит, лекарственная лимфаденопатия, аллергический гранулёматоз Черджа — Стросс и другие лимфопролиферативные заболевания.[4][6].
Лечение
При лечении БК применяют следующие подходы[1][6]:
- хирургическое иссечение считается основным методом лечения, особенно при локализованных поражениях, поскольку обеспечивает точную диагностику. Однако из-за нечётких границ поражения часто не удаётся достичь отрицательных краёв резекции, что приводит к относительно высокому проценту рецидивов. Поэтому в клинической практике часто применяется комбинация хирургического удаления с последующей лучевой терапией, что позволяет снизить частоту повторных случаев заболевания;
- среди медикаментозных средств наибольшую эффективность в контроле местных поражений, лимфаденопатии и сопутствующего нефротического синдрома демонстрируют системные глюкокртикоиды. Однако при снижении дозы или отмене препарата часто наблюдается рецидив, а длительное применение может вызвать серьёзные побочные эффекты;
- при рецидивирующем течении болезни или недостаточной эффективности стероидов применяются иммунодепрессанты;
- перспективным направлением является терапия омализумабом — моноклональным антителом против IgE, которое блокирует активацию воспалительных механизмов. В исследованиях отмечено уменьшение размеров образований и снижение количества эозинофилов в крови после его применения;
- лучевая терапия рассматривается как вариант для пациентов с рецидивирующим течением или при невозможности хирургического вмешательства. Сообщается о высоком проценте локального контроля при облучении в умеренных дозах.
Изучаются и другие методы лечения, например, противоаллергические препараты, ретиноиды, блокаторы лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы тирозинкиназы, однако их применение требует дальнейших клинических исследований для подтверждения эффективности[6].
Прогноз
Несмотря на высокий общий уровень рецидивов (около 25 %), при любом методе лечения БК имеет благоприятный прогноз и не склонна к злокачественному перерождению[6].
Диспансерное наблюдение
Не разработано.
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Kim W.J., Kim H.K. Current concepts of Kimura disease: pathophysiology and evolution of treatment (англ.) // Arch Craniofac Surg. — 2022. — Vol. 23, no. 6. — P. 249—255. — doi:10.7181/acfs.2022.01053.
- Lagerstrom I.T., Danielson D.T., Muir J.M., Foss R.D., Auerbach A., Aguilera N.S. A Comprehensive Review of Kimura Disease (англ.) // Head Neck Pathol. — 2025. — Vol. 19, no. 1. — P. 75. — doi:10.1007/s12105-025-01812-z.
- Чистякова И.А., Соснина Е.А., Манукьян Т.Е. Болезнь Кимуры: типичный случай редкого заболевания // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — Т. 9, № 1. — С. 21—25.
- Никитин А.А., Казанцева И.А., Спиридонова Н.З., Горбачёва Ю.В., Стучилов В.А., Лапшин В.П., Степанова Е.А. Болезнь Кимуры (описание редкого наблюдения) // Альманах клинической медицины. — 2013. — № 28. — С. 65—69. — doi:10.18786/2072-0505-2013-28-65-69.