Эозинофильный гранулёматоз с полиангиитом

В 1951 году американские патологоанатомы Джейкоб Черг и Лора Стросс впервые описали диссеминированный некротизирующий васкулит с экстравазальными гранулёмами, обнаруженный у пациентов с бронхиальной астмой и тканевой эозинофилией. В 1984 году синдром назвали в честь первооткрывателей^[1]. Критериями диагностики избрали бронхиальную астму, эозинофилию крови >1500 клеток/мкл и васкулит с поражением 2-х или более органов, кроме лёгких. Такой подход приводил к поздней диагностике, поэтому критерии многократно уточнялись^[2].

В 1994 году синдром Черга — Стросс был определён как «эозинофильное гранулёматозное воспаление, поражающее дыхательные пути, и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра, связанный с бронхиальной астмой и эозинофилией периферической крови». В 2012 году номенклатура системных васкулитов была пересмотрена — синдром отнесли к васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, и переименовали в «эозинофильный гранулёматоз с полиангиитом»^[2].

Причины неизвестны. К факторам риска относят:

• вакцинацию;
• длительный приём антибиотиков, сульфаниламидов, хинидина, солей золота, йодидов, препаратов мышьяка;
• гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, хламидиоз;
• процедуры гипосенсибилизации^[1].

Th2-цитокины повышают количество эозинофилов в крови и тканях. Предполагают, что избыток эозинофилов сопровождается выделением цитотоксичных белков: главный основной белок повышает свёртываемость крови, участвует в образовании фиброзной ткани, ремоделировании дыхательных путей и развитии бронхиальной астмы. НАДФН-оксидаза и эозинофильная пероксидаза продуцируют активные формы кислорода, которые приводят дисфункции эндотелия сосудов и тромбозу. Эозинофильный катионный белок повышает свёртываемость крови, токсичен для миокарда и нервных волокон. Эозинофильный нейротоксин тоже обладает нейротоксическим действием^[2][4].

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела, воспалительные цитокины и фактор комплемента C5a активируют циркулирующие нейтрофилы. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела связываются с антигенами и активируют нейтрофилы. Нейтрофилы высвобождают цитотоксические ферменты и C5a факторы, активируют альтернативный путь комплемента, который усиливает праймирование нейтрофилов. Нейтрофилы проникают в стенку кровеносного сосуда и повреждают эндотелий^[2].

Предполагаемая распространённость в мире 11—14 случаев на 1 млн взрослого населения. Заболеваемость в Европе 5—42 случая на 1 млн взрослых в год, в Германии — 7—14 случаев, в Австралии — 22 случая. Гендерные различия заболеваемости не описаны^[2]. Чаще болеют люди в возрасте 40—55 лет, представители европеоидной расы, горожане и жители северных широт^[1].

Проявления ЭГПА разнообразны и сочетают симптомы поражения нескольких органов.

• Органы дыхания. У 95—100 % больных 3-9 лет до диагностики ЭГПА развивается бронхиальная астма. Примерно половина больных страдают тяжёлые приступами. Часто встречается эозинофильная пневмония, гиперэозинофильный бронхиолит. У 48—83 % больных развиваются аллергический ринит, синусит, полипоз носа, средний отит; у 8 % больных — тугоухость^[3].
• Сердечно-сосудистая система. На ранних стадиях развиваются эозинофильный миокардит, сердечная недостаточность, перикардит, тампонада сердца, инфаркт миокарда. У 8—36 % больных развиваются тромбоэмболии^[3].
• Кожа поражается в 40—81 % случаев: пальпируемая пурпура на конечностях и коже головы, подкожные узелки, папулы, макулярная или папулёзная сыпь, экхимозы, петехии и геморрагические буллы, крапивница, сетчатое ливедо и эритематозные пятна^[3].
• Желудочно-кишечный тракт вовлекается в 20—89 % случаев. Частые проявления: боль в животе (90,5 %), диарея (43 %), тошнота, рвота, перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса^[3].
• Почки повреждаются у 7—84 % больных: нарушения мочеиспускания, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, некротизирующий гломерулонефрит (78 % больных)^[3].
• Нервная система. Поражение периферической нервной системы встречается у 46—75 % больных, центральной нервной системы — у 5—17 %. Характерны множественный мононеврит, острая симметричная полинейропатия, ишемический инсульт, синдром задней обратимой энцефалопатии, субарахноидальное кровоизлияние^[3].

Болезнь проходит 3 стадии:

• аллергическую (бронхиальная астма, аллергический ринит и синусит);
• эозинофильную (эозинофилия крови и тканей может длиться до 10 лет);
• васкулитическую (системный васкулит)^[5].

Для подтверждения диагноза необходимы:

• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител или антител к антипротеиназе 3;
• гистологическое исследование биоптата кожи^[5];

Дополнительно назначают исследования для оценки функций поражённых органов (например, анализ концентрации креатинина, мочевины, сердечных тропонинов, цитологическое исследование мокроты, гистологическое исследование тканей)^[3].

В план обследования включают исследования для диагностики бронхиальной астмы и поражений других органов:

• спирометрию;
• бронходилятационный и бронхоконстрикторный тесты;
• рентгенографию органов грудной полости;
• ультразвуковое исследование сердца, почек и органов желудочно-кишечного тракта;
• эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию;
• электрокардиографию;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию поражённых органов^[3][6].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• идиопатическая эозинофильная пневмония;
• аллергический бронхолёгочный аспергиллёз;
• паразитарные болезни;
• лекарственная эозинофилия;
• синдром Лёффлера;
• идиопатический гиперэозинофильный синдром;
• гемобластозы;
• гранулёматоз с полиангиитом;
• узелковый периартериит;
• микроскопический полиангиит;
• болезнь Кимуры^[4].

Могут долго сохраняться бронхиальная астма, невралгия или миопатия, устойчивые к лечению глюкокортикоидами^[7].

Лечение ЭГПА направлено на достижение и поддержание ремиссии. Для достижения ремиссии назначают глюкокортикоиды в качестве монотерапии или в комбинации с цитостатическими противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами алкилирующего типа действия^[8].

При своевременном лечении прогноз благоприятный — 5-летняя выживаемость составляет 90 %. Рецидивы возникают у 20—30 % больных^[4].

Больных наблюдает ревматолог и другие врачи-специалисты по показаниям^[7].

Не разработана.