IgA-зависимая пузырчатка

IgA-зависимая пузырчатка подразделяется на два типа: субкорнеальный пустулёзный дерматоз Снеддона — Уилкинсона и внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз^[2].

Этиология IgA-зависимой пузырчатки окончательно не установлена. Основным механизмом считается образование аутоантител класса IgA, направленных против белков клеточной адгезии кератиноцитов. В качестве антигенов-мишеней описаны десмоглеин-1, десмоглеин-3 и десмоколлин-1, относящиеся к семейству десмосомальных кадгеринов. В ряде случаев выявляются множественные антигены-мишени, включая различные десмоколлины и десмоглеины, что связывают с феноменом эпитопного распространения^[4].

IgA-пузырчатка нередко ассоциируется с другими заболеваниями. Сообщается о её сочетании с моноклональной гаммапатией, множественной миеломой, язвенным колитом, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, ВИЧ-инфекцией, а также злокачественными новообразованиями, включая рак лёгких, периферическую Т-клеточную лимфому, хронический миелоидный лейкоз и диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому^[2][4].

В патогенезе IgA-пузырчатки основную роль играют аутоантитела класса IgA, связывающиеся с межклеточными структурами кератиноцитов. Их взаимодействие с десмосомальными и недесмосомальными белками приводит к нарушению межклеточной адгезии^[4].

IgA-антитела способны фиксироваться на поверхности кератиноцитов и взаимодействовать с Fc-рецептором (CD89) на нейтрофилах. Это вызывает хемотаксис и активацию нейтрофилов, сопровождающиеся выделением протеолитических ферментов и формированием внутрикожных пустул и пузырей. В развитии заболевания предполагается роль интерлейкина-5, стимулирующего продукцию IgA, а также γδ-Т-лимфоцитов, участвующих в регуляции IgA-иммунного ответа^[2][4].

Гистологическое исследование образцов кожи выявляет внутриэпидермальные пустулы с нейтрофильной инфильтрацией, минимальным акантолизом и межклеточными отложениями IgA в эпидермисе. При подтипе субкорнеального пустулёзного дерматоза изменения локализуются преимущественно субкорнеально (в верхних слоях эпидермиса), при внутриэпидермальном нейтрофильном дерматозе — в нижних и средних слоях эпидермиса^[2][5].

IgA-зависимая пузырчатка является одним из наиболее редких аутоиммунных буллёзных заболеваний^[2]; её распространённость точно не установлена. Описаны отдельные случаи в Северной и Южной Америке, Европе и Азии. В обзоре, опубликованном в 2019 году, было проанализировано 137 пациентов с IgA-пузырчаткой; возрастная распространённость варьирует от 1 месяца до 94 лет при среднем возрасте начала 51,5 года. Явной гендерной предрасположенности не выявлено, однако в этом обзоре отмечено небольшое преобладание женщин над мужчинами в соотношении приблизительно 1,1:1^[4].

IgA-зависимая пузырчатка проявляется как хроническое везикуло-пустулёзное заболевание кожи. Начало обычно подострое. Первые элементы представляют собой вялые везикулы на эритематозном основании или на внешне неизменённой коже. Везикулы быстро наполняются нейтрофилами и превращаются в пустулы, которые склонны к вскрытию с образованием эрозий, кольцевидных или полициклических бляшек с корками в центральной части. Высыпания могут иметь герпетиформный рисунок и склонность к слиянию^[1][4].

Наиболее частые субъективные симптомы включают зуд и болезненность^[2][6].

Высыпания преимущественно локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей; также могут поражаться подмышечные и паховые области, межпальпебральные складки, кожа волосистой части головы и заушные области. Реже вовлекаются перианальная область и слизистые оболочки. Поражения ладоней и подошв, как правило, не наблюдаются^[1][4].

Слизистое поражение наблюдается редко, что позволяет дифференцировать IgA-пузырчатку от других форм пузырчатки. Заболевание протекает хронически, но обычно имеет более доброкачественное течение по сравнению с классической IgG-опосредованной пузырчаткой^[1].

• Гистологическое исследование поражённых участков кожи^[2].
• Иммунофлуоресцентные методы являются ключевыми в постановке диагноза:
  • прямая иммунофлуоресценция биоптата кожи выявляет межклеточные отложения IgA на поверхности кератиноцитов в виде «мелкоячеистой сетки». В ряде случаев могут обнаруживаться небольшие количества IgG и комплемента C3^[1][2];
  • непрямая иммунофлуоресценция с использованием сыворотки пациента демонстрирует циркулирующие IgA-аутоантитела примерно у половины больных^[4].
• Иммуноферментный анализ используется для определения аутоантител IgA к десмоглеину-1, десмоглеину-3 и десмоколлину-1^[4].

Не применяется.

Включает:

• буллёзное импетиго;
• пустулёзный псориаз;
• линейный IgA-зависимый буллёзный дерматоз;
• герпетиформный дерматит Дюринга;
• листовидная пузырчатка^[2];
• эозинофильный пустулёзный фолликулит^[4];
• бактериальная кожная инфекция^[7].

Основные осложнения, связанные с IgA-пузырчаткой^[2]:

• вторичное инфицирование,
• рубцевание.

Большинство осложнений, связанных с IgA-пузырчаткой, вызваны длительным лечением. Осложнения, связанные с применением глюкокортикоидов^[2]:

• остеопороз;
• язвенная болезнь желудка;
• надпочечниковая недостаточность;
• инфекция;
• задержка роста у детей;
• увеличение веса;
• анемия;
• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет.

Осложнения, связанные с приёмом дапсона^[2]:

• метгемоглобинемия;
• гемолитическая анемия;
• нейтропения;
• агранулоцитоз;
• печёночная недостаточность;
• DRESS-синдром.

Основной метод лечения — системное или местное (при малой площади высыпаний) применение глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон). Однако монотерапия стероидами часто оказывается недостаточно эффективной. Наиболее устойчивый клинический эффект достигается при комбинации системных глюкокортикоидов с дапсоном^[2][7].

К альтернативным или дополнительным препаратам относятся колхицин, ретиноиды (изотретиноин, ацитретин), микофенолата мофетил, а также адалимумаб и ритуксимаб. Эти средства применяются преимущественно при резистентных формах заболевания или при непереносимости стандартной терапии^[2][7].

Прогноз благоприятный. В отличие от IgG-опосредованной пузырчатки, IgA-зависимая пузырчатка протекает в более лёгкой форме и обычно имеет локализованный характер^[4]. При своевременной диагностике и адекватном лечении заболевание проходит без образования рубцов и не приводит к тяжёлым осложнениям^[7].

Регулярное наблюдение у врача-дерматовенеролога^[1].

Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (концентрация натрия, калия, хлоридов в крови, коагулограмма, клинический анализ крови, анализ крови биохимический) должно проводиться как минимум два раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится рентгенография лёгких, денситометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы и паращитовидных желёз, органов малого таза и маммография (у женщин), УЗИ предстательной железы (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры^[1].

Специфических мер профилактики не разработано^[1].