Приобретённый буллёзный эпидермолиз

Термин «приобретённый буллёзный эпидермолиз» впервые был применён в 1985 году Эллиоттом Дж., который описал двух пациентов с с буллёзным дерматозом. Во второй половине XX века заболевание было повторно описано и получило современное название, отражающее его сходство с дистрофической формой врождённого буллёзного эпидермолиза, проявлявшейся во взрослом возрасте^[2].

Выделяют несколько вариантов ПБЭ^[2][4]:

• классический (невоспалительный, механобуллезный) тип ПБЭ — проявляется хрупкостью кожи, пузырями и эрозиями, возникающими вследствие локальных травм, чаще в области костных выступов;
• воспалительный (пемфигоидоподобный) тип ПБЭ — проявляется зудящими, воспалительными, напряжёнными пузырями, возможно с геморрагическим содержимым, появляющимися на фоне нормальной или эритематозной кожи и уртикарий;
• ПБЭ по типу линейного IgA-зависимого буллёзного дерматоза;
• ПБЭ с преимущественным поражением слизистых оболочек — сходен с пемфигоидом слизистых оболочек;
• ПБЭ по типу пемфигоида Бранстинга — Перри — проявляется поражением кожи лица и отсутствием вовлечения слизистых оболочек.

Точная причина развития ПБЭ остаётся неустановленной. Заболевание рассматривается как аутоиммунное, поскольку в сыворотке крови пациентов выявляются аутоантитела, направленные против коллагена VII типа, который является ключевым компонентом якорных фибрилл дермо-эпидермального соединения. Эти аутоантитела преимущественно относятся к классу IgG^[4][5]. ПБЭ может быть ассоциирован с рядом других заболеваний, включая множественную миелому, амилоидоз, лимфомы, воспалительные заболевания кишечника и системную красную волчанку, однако характер этой связи остаётся неясным. В отличие от врождённого буллёзного эпидермолиза, обусловленного генетическими мутациями, при приобретённой форме ключевую роль играет иммунная реакция против собственных структур кожи^[3].

Основной мишенью аутоантител IgG при ПБЭ является домен NC1 коллагена VII типа, локализованный в плотной пластинке базальной мембраны. Коллаген VII типа формирует якорные фибриллы, которые обеспечивают прочное соединение эпидермиса с дермой. Связывание аутоантител с этим белком приводит к нарушению структуры якорных фибрилл и потере сцепления между эпидермисом и дермой, что вызывает формирование пузырей в субэпидермальном слое^[4][5]. Аутоантитела могут как напрямую нарушать сборку коллагена VII типа, так и препятствовать его взаимодействию с другими компонентами внеклеточного матрикса, включая ламинин 332, фибронектин и коллаген IV типа. Эти нарушения могут привести к отслоению эпидермиса, что вызывает хрупкость кожи и образование волдырей^[4]. Полагают, что аутоиммунная реакция может инициироваться воздействием неоантигенов в области домена NC1, например при травме, что запускает продукцию аутоантител и развитие патологического процесса^[4].

Гистологически для ПБЭ характерны субэпидермальные пузыри, отложение фибрина и нередко скопление нейтрофилов у основания пузыря. На поздних стадиях выявляется дермальный фиброз и милиумы^[4].

Распространённость заболевания неизвестна, но его частота оценивается как 1 случай на 96 200 человек в год^[5]. ПБЭ может возникать в любом возрасте, включая детский и даже неонатальный период, что связано с возможной трансплацентарной передачей антител. Тем не менее заболевание преимущественно развивается у взрослых, чаще всего в возрасте 40—70 лет. Средний возраст манифестации составляет около 40—50 лет^[6].

Диагноз ПБЭ устанавливается на основании результатов клинического, морфологического и иммунофлюоресцентного исследований^[2].

Заболевание развивается медленно и проявляется хроническим течением с образованием субэпидермальных пузырей на фоне отсутствия семейной предрасположенности^[7][8]. Пузыри обычно напряжённые, содержат серозное или геморрагическое содержимое и после вскрытия оставляют эрозии или язвы на различных стадиях эпителизации^[2]. При заживлении формируются милиумы, атрофические рубцы и поствоспалительная дисхромия. У некоторых пациентов наблюдаются дистрофия ногтей и рубцовая алопеция^[3]. Возможны поражения слизистых оболочек, включая полость рта, конъюнктиву, пищевод, гортань и область гениталий, что может приводить к стойким эрозиям и рубцовым изменениям, включая стриктуры. Также может наблюдаться затруднение питания, стеноз пищевода, уретры и полового тракта, а также сращение конъюнктивы, которое может прогрессировать вплоть до слепоты^[2].

Клинически различают несколько вариантов ПБЭ:

1. Классический (невоспалительный, механобуллёзный) вариант является наиболее частым. Этот вариант проявляется хрупкостью кожи. Он характеризуется образованием пузырей и эрозий преимущественно в выступающих местах и местах сдавления (локтевых и коленных сгибов, сводов стоп). Воспалительная реакция выражена слабо или отсутствует. Заживление сопровождается формированием атрофических рубцов, милиумов и пигментных нарушений (гиперпигментация, гипопигментация, эритема), особенно заметных у людей с тёмным фототипом кожи^[2][7].
2. Воспалительный (пемфигоидоподобный) вариант проявляется зудящими, напряжёнными пузырями, иногда с геморрагическим содержимым, которые возникают на фоне нормальной или эритематозной кожи и крапивниц. Клиническая картина может напоминать буллёзный пемфигоид. Поражения эволюционируют с образованием эрозий, корок, дисхромии, однако обычно такие высыпания заживают без значительного рубцевания^[2].
3. Вариант с преимущественным поражением слизистых оболочек сходен с пемфигоидом слизистых оболочек. Поражения выявляются в полости рта, конъюнктиве, носовой полости, пищеводе, гортани, аногенитальной области и могут приводить к развитию эрозий и рубцов с функциональными нарушениями, включая дисфагию, стриктуры и потерю зрения^[2][4].
4. ПБЭ по типу линейного IgA-зависимого буллёзного дерматоза характеризуется образованием напряжённых пузырей и везикул, расположенных кольцеобразно или полициклически. Этот вариант ПБЭ также может поражать слизистые оболочки и кожу. Встречается реже, в том числе у детей^[2][4].
5. Вариант, сходный с рубцующимся пемфигоидом Бранстинга — Перри, в виде везикулобуллёзной сыпи, локализующейся преимущественно в области головы и шеи, с минимальным поражением слизистых оболочек или без него. Поражение волосистой части головы приводит к рубцовой алопеции^[4].

У некоторых пациентов возможно сочетание различных клинических форм или их последовательное развитие, например, существует риск трансформации классической формы ПБЭ в воспалительную^[2].

Основными методами являются гистологическое исследование поражённых участков кожи и иммунофлуоресцентные методы. При проведении прямой иммунофлуоресценции выявляется линейное отложение IgG и C3 вдоль дермо-эпидермального соединения. Непрямая иммунофлуоресценция используется для обнаружения циркулирующих аутоантител к коллагену VII типа^[6].

Электронная микроскопия околоочаговой зоны позволяет определить точное расположение волокон коллагена и отличить ПБЭ от других субэпидермальных буллёзных дерматозов^[9].

Дополнительные методы^[6][8]:

• иммуноферментный анализ — применяется для выявления антител к коллагену VII типа (основному антигену при ПБЭ).
• Иммуноблоттинг и иммунопреципитация также подтверждают наличие антител к NC1 и NC2 доменам коллагена VII.

Не применяется.

Включает:

• простой буллёзный эпидермолиз,
• герпетиформный дерматит Дюринга,
• буллёзный пемфигоид,
• хронический буллёзный детский дерматоз,
• рубцующийся пемфигоид,
• вульгарная пузырчатка,
• буллёзная форма системной красной волчанки,
• поздняя кожная порфирия,
• дистрофический буллёзный эпидермолиз^[2],
• псевдопорфирия,
• линейный IgA-зависимый буллёзный дерматоз,
• пемфигоид слизистых оболочек^[4].

Включают^[4][6]:

• вторичное инфицирование
• рубцевание,
• контрактуры суставов,
• синдактилии,
• ониходистрофии,
• анкилоглоссия,
• заболевания пародонта,
• симблефарон,
• стриктуры пищевода,
• синехии полости носа,
• стенозы гортани.

Основой терапии ПБЭ является применение иммуносупрессивных препаратов. Обычно назначаются системные глюкокортикоиды, азатиоприн, метотрексат и циклофосфамид, однако во многих случаях их эффективность ограничена^[9].

При недостаточном ответе могут использоваться другие средства: дапсон (в том числе в комбинации с преднизолоном), циклоспорин, колхицин, микофенолата мофетил, внутривенный иммуноглобулин, ритуксимаб и другие биологические препараты^[6][9]. В отдельных случаях применяется плазмаферез и экстракорпоральная фотохимиотерапия^[5][9].

Также всем пациентам показана поддерживающая системная терапия, при которой следует^[3][9]:

• ухаживать за открытыми эрозивно-язвенными поражениями кожи, например обрабатывать антисептическими растворами и растворами с анилиновыми красителями;
• раннее выявление и лечение кожных инфекций;
• избегать травм, в том числе защищать участки кожи, наиболее подверженные травмам, использовать одежду без грубых швов и резинок, соблюдать охранительный режим и др.

Прогноз при ПБЭ благоприятный при своевременной диагностике и правильно подобранном лечении. Однако даже при полной ремиссии для контроля болезни требуется длительная поддерживающая терапия. ПБЭ редко приводит к смерти, но болезнь может вызывать серьёзные осложнения^[9].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога. Пациентам с поражением полости рта рекомендуется наблюдаться у стоматолога. Пациентам с поражением глаз рекомендуется наблюдаться у офтальмолога. При наличии любых симптомов, указывающих на поражение пищевода или воспалительные заболевания кишечника, пациентов с приобретённым буллёзным эпидермолизом следует направлять к гастроэнтерологу^[8].