Эритематозная пузырчатка
Эритемато́зная пузырча́тка (себоре́йная пузырча́тка, синдро́м Сени́ра — А́шера, лат. pemphigus erythematosus) — редкая форма пузырчатки, рассматриваемая как малая форма листовидной пузырчатки с клиническими признаками, сходными с системной красной волчанкой[1][2]. Заболевание было впервые описано Фрэнсисом Сениром и Барни Ашером в 1926 году[3].
Характеризуется преимущественным поражением себорейных зон кожи — лица, волосистой части головы, груди, спины. Высыпания проявляются эритематозно-сквамозными очагами или бляшками, покрытыми легко удаляемыми желтоватыми корками и чешуйками; пузыри обычно мелкие, дряблые, быстро вскрываются с образованием эрозий. Симптом Никольского положительный в пределах очагов[1].
Чаще наблюдается у женщин в возрасте 50—60 лет, но может встречаться и у лиц младше 10 и старше 70 лет. Заболевание может длительно протекать доброкачественно и ограниченно, однако в ряде случаев трансформируется в вульгарную или листовидную пузырчатку с генерализацией процесса[1][2].
История
Впервые заболевание было описано в 1926 году Фрэнсисом Сениром и Барни Ашером в Медицинском колледже Иллинойского университета. Авторы наблюдали 11 пациентов с клиническими признаками, сочетавшими проявления пузырчатки и системной красной волчанки, и предложили для этого состояния термин «эритематозная пузырчатка». В дальнейшем заболевание получило название «синдром Сенира — Ашера»[3][4].
Этиология
Эритематозная пузырчатка относится к аутоиммунным заболеваниям. У части пациентов выявляется генетическая предрасположенность, связанная с определёнными гаплотипами HLA, такими как HLA-A10, HLA-A26 и HLA-DRW6, однако наличие этих аллелей не является обязательным условием для развития болезни. Заболевание может возникать и у лиц без установленной наследственной предрасположенности, под воздействием внешних факторов[4][5].
К числу возможных провокаторов относят ультрафиолетовое излучение[5], инфекционные агенты, стресс, употребление определённых пищевых продуктов; физические факторы и приём некоторых лекарственных препаратов (аторвастатин[6], ингенол мебутат[7])[1]. В отдельных случаях обсуждается паранеопластический генез[1].
Патогенез
В основе заболевания лежит аутоиммунная реакция, направленная против десмосом — специализированных межклеточных структур, обеспечивающих сцепление кератиноцитов[8]. Основными мишенями аутоантител при эритематозной пузырчатке являются десмоглеины, главным образом десмоглеин-1[9]. Связывание IgG-аутоантител с десмоглеинами приводит к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) и формирование внутрикожных пузырей, заполненных серозной жидкостью[1].
Фоточувствительность при эритематозной пузырчатке объясняется механизмами, сходными с системной красной волчанкой: ультрафиолетовое излучение вызывает апоптоз и некроз клеток кожи, в результате чего высвобождаются внутриклеточные белки, включая десмоглеины. Они становятся мишенью для аутоантител, что усиливает воспаление и повреждение тканей[5].
Большинство патогенных антител связываются с внеклеточными доменами десмоглеина-1, блокируя его адгезивную функцию. Дополнительно активируются внутриклеточные сигнальные каскады, например p38 MAP-киназа, что способствует интернализации десмоглеинов и усугубляет нарушение целостности эпидермиса[4].
Гистологическая картина
При гистологическом исследовании выявляются поверхностные внутриэпидермальные буллы, которые обычно располагаются в зернистом слое или чуть ниже него. Акантолиз может наблюдаться на дне или поверхности волдыря. В старых очагах может наблюдаться фолликулярный гиперкератоз с акантолизом и дискератозом зернистого слоя[9].
Эпидемиология
Эритематозная пузырчатка встречается редко и составляет небольшую подгруппу случаев пузырчатки. Заболевание чаще диагностируется у женщин среднего возраста, преимущественно в 50—60 лет, значительно реже — у лиц моложе 10 лет или старше 70 лет[2].
Общая заболеваемость пузырчаткой оценивается в 0,5—3,2 случая на 100 000 населения в год[9].
Диагностика
Клиническая картина
Эритематозная пузырчатка является малой формой листовидной пузырчатки. В отличие от вульгарной пузырчатки, которая чаще начинается с поражения слизистых оболочек, заболевание преимущественно локализуется на себорейных участках кожи — лице (нос, щёки, лоб), волосистой части головы, спине, груди[1].
Высыпания представлены бляшками ярко-розового цвета, покрытых легко удаляемыми чешуйками или рыхлыми серовато-желтоватыми корками, образующимися в результате подсыхания экссудата пузырей. Корки и чешуйки часто пропитаны серозным содержимым; после их удаления обнажается влажная, блестящая эрозивная поверхность ярко-красного цвета[1]. При насильственном отторжении корок отмечается болезненность. В ряде случаев на нижней поверхности корок определяются белые «шипики», что требует дифференциальной диагностики с красной волчанкой[10]. Высыпания могут вызывать довольно сильный зуд или жжение[2].
Первичный элемент — мелкий дряблый пузырь с тонкой покрышкой, который вскрывается очень быстро, поэтому его часто не удаётся зафиксировать. Пузыри имеют эфемерный характер, содержимого в них мало, после вскрытия формируются болезненные, чётко очерченные мокнущие эрозии, заживающие медленно и оставляющие пигментированные пятна, иногда с рубцевидной атрофией[11]. По периферии очагов и на видимо неизменённой коже туловища и конечностей с течением времени могут возникать новые пузыри. Симптом Никольского положительный или слабоположительный, преимущественно в зоне поражения[1][10].
Клинические проявления разнообразны:
- на лице — эритематозно-сквамозные очаги в виде «бабочки» на носу и щеках, нередко покрытые массивными рыхлыми корками[2][11];
- на волосистой части головы — очаги, напоминающие себорейный дерматит или красную волчанку, в поздних стадиях возможна атрофия и очаговое облысение[2][11];
- на туловище — высыпания в виде многослойных плотных или рыхлых серовато-жёлтых корок в межлопаточной, паравертебральной областях, на груди и верхней части спины[10];
- иногда отмечаются инфильтрация и возвышение краёв очагов, а центральная часть бывает запавшей[2].
Высыпания могут существовать месяцами или годами, долго оставаясь ограниченными и сопровождаясь удовлетворительным общим состоянием больного. У ряда пациентов процесс протекает доброкачественно и локализованно, но возможно постепенное или быстрое (в течение недель) распространение на новые участки кожи, а также трансформация в вульгарную или листовидную пузырчатку с генерализацией патологического процесса[1][2].
Слизистые оболочки поражаются у 30 больных, чаще полость рта, реже гениталии. Эрозии на слизистых заживают медленно, даже при адекватной терапии[2][10].
Лабораторная диагностика
- Клинический анализ крови — отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов[2].
- Реакция иммунофлуоресценции — выявляются отложения IgG на поверхности кератиноцитов верхних отделов эпидермиса, а также одновременно в зоне базальной мембраны[10].
- Гистологическое исследование поражённых участков кожи[9].
- Иммуноферментный анализ — позволяет обнаружить антитела к десмоглеину-1[3].
- Цитологическое исследование на клетки Тцанка — клетки Тцанка выявляются в мазках-отпечатках[10].
Инструментальная диагностика
Не применяется.
Дифференциальная диагностика
Включает:
- системная красная волчанка,
- себорейная экзема[11],
- стрептококковое импетиго[12],
- дискоидная красная волчанка,
- паранеопластическая пузырчатка,
- атопический дерматит у детей,
- подострая красная волчанка[9],
- буллёзное импетиго,
- розацеа,
- простой герпес,
- себорейный дерматит,
- стафилококковый синдром ошпаренной кожи,
- некротизирующая мигрирующая эритема,
- синдром Стивенса — Джонсона,
- токсический эпидермальный некролиз[4].
Лечение
Основу терапии составляют системные глюкокортикоиды (преднизолон), обеспечивающие контроль заболевания. При недостаточной эффективности или развитии побочных эффектов системных стероидов применяют иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат (в комбинации с фолиевой кислотой), циклофосфамид[1][9].
При резистентных формах эффективны ритуксимаб, а также экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез, иммуноадсорбция, экстракорпоральная фотохимиотерапия[1][9].
Дополнительно могут назначаться внутривенные иммуноглобулины[9].
К противовоспалительным средствам относят дапсон, препараты золота, тетрациклины (доксициклин, миноциклин) в сочетании с ниацинамидом[1][4].
Местная терапия включает применение глюкокортикоидных мазей (триамцинолон, аклометазон) на свежие пузыри и эрозии, а также такролимуса для длительного лечения очагов на лице. Используются антисептики и дезинфицирующие средства, при вторичной инфекции — комбинация местных глюкокортикоидов с антибиотиками[4].
При распространённых влажных эрозиях назначаются системные антибиотики[1].
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-дерматовенеролога[1].
Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (концентрация натрия, калия, хлоридов в крови, коагулограмма, клинический анализ крови, анализ крови биохимический) должно проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится рентгенография лёгких, денситометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы и паращитовидных желёз, органов малого таза и маммография (у женщин), предстательной железы (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры[1].
Профилактика
Специфических мер профилактики не разработано[1].
Прогноз
Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении[9].
