Эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра была впервые описана В. М. Тарновским в 1891 году как патологический процесс в области полового члена. В 1893 году Фурнье и Дарье признали данное поражение самостоятельной формой заболевания гениталий. В 1911 году Луи Кейра предложил термин erythroplasie du gland для обозначения ярко-красных, чётко отграниченных, блестящих и бархатистых персистирующих бляшек головки полового члена и крайней плоти. Позднее Блау и Хайман указали на сходство клинических проявлений эритроплазии Кейра с поражениями слизистых и зон переходного эпителия областей гениталий, а также на гистологическое сходство с болезнью Боуэна. Однако исследования Грэхама и Хелвига продемонстрировали, что эритроплазия Кейра представляет собой самостоятельную нозологическую форму, отличающуюся от болезни Боуэна как клинически, так и по риску инвазивного роста. В 1933 году Сульцбергер и Сатенштейн классифицировали эритроплазию Кейра как вариант карциномы in situ. В последующие годы эта позиция была подтверждена профессиональным сообществом, и Всемирная организация здравоохранения рекомендовала рассматривать эритроплазию Кейра и болезнь Боуэна как независимые нозологические единицы^[1][3][4].

В рамках интраэпителиальных неоплазий полового члена выделяют два основных патогенетических типа интраэпителиальных поражений: ВПЧ-независимый (дифференцированный) и ВПЧ-ассоциированный. Эритроплазия Кейра относится к группе ВПЧ-ассоциированных поражений и рассматривается наряду с бовеноидным папулёзом и болезнью Боуэна. С учётом патоморфологических характеристик среди ВПЧ-ассоциированных поражений выделяют три подтипа: бородавчатый (бовеноидный), базалоидный (недифференцированный) и бородавчато-базалоидный^[5].

Точная причина развития эритроплазии Кейра не установлена. Заболевание рассматривается как форма плоскоклеточного рака in situ гениталий. Важными предрасполагающими факторами являются необрезанная крайняя плоть, недостаточная интимная гигиена, длительное воздействие смегмы на кожу головки полового члена и внутренний листок крайней плоти, фимоз, а также хроническая механическая травматизация и мацерация. Существенную роль играют хронические воспалительные процессы и рецидивирующие инфекции, в частности генитальный герпес. Среди инфекционных причин выделяют инфицирование вирусом папилломы человека, преимущественно онкогенных генотипов 8 и 16, реже других высокоонкогенных серотипов. Дополнительными факторами риска являются иммуносупрессия, включая ВИЧ-инфекцию, курение и частая смена половых партнёров. Эритроплазия Кейра чаще выявляется у мужчин старше 50 лет, не подвергавшихся циркумцизии, что связано с длительным воздействием перечисленных неблагоприятных факторов^[1][2][6].

Патогенез эритроплазии Кейра связан с формированием интраэпителиальной неоплазии, которая рассматривается как предшественник инвазивной плоскоклеточной карциномы полового члена. Неопластический процесс развивается под влиянием длительных повреждающих факторов, вызывающих хроническое воспаление, раздражение и нарушение структурной целостности эпителия. Вирус папилломы человека высокоонкогенных типов рассматривается как один из основных механизмов неопластической трансформации, определяемый примерно у половины пациентов. Генотип 16 является наиболее часто выявляемым среди ВПЧ-ассоциированных поражений, реже определяются другие онкогенные варианты. Однако примерно в половине случаев ДНК ВПЧ не выявляется, что указывает на существование иных, невирусных путей канцерогенеза. Последовательные нарушения клеточной дифференцировки приводят к формированию эпидермальной атипии, характерной для интраэпителиальной неоплазии. Значение имеют и сопутствующие хронические дерматозы, прежде всего склероатрофический лишай, создающие условия для поддержания длительного воспаления и эпителиального повреждения^[1][5].

Эритроплазия Кейра относится к редким опухолевым поражениям и составляет менее 1 % злокачественных новообразований у мужчин. Заболевание преимущественно выявляется у мужчин среднего и пожилого возраста, чаще старше 50 лет, однако описаны случаи в возрастном диапазоне от 20 до 80 лет^[1][5]. Наиболее уязвимы пациенты, у которых не была проведена циркумцизия, что связывают с воздействием хронических воспалительных и раздражающих факторов в области крайней плоти^[7]. Отмечаются значимые географические различия в структуре неоплазий полового члена. В странах с высокой частотой инвазивного рака полового члена эритроплазия Кейра как изолированное поражение регистрируется относительно редко. В регионах же с низкой распространённостью инвазивных опухолей она является наиболее частой формой интраэпителиальной неоплазии при первичной диагностике. Формы, ассоциированные с вирусом папилломы человека, чаще диагностируются у молодых мужчин^[8].

Дифференциальную диагностику эритроплазии Кейра следует проводить со следующими заболеваниями^[1][2]:

• доброкачественный хронический ограниченный плазмоцитарный баланопостит Зоона;
• дрожжевой баланопостит или вульвит;
• бактериальный баланопостит или вульвит;
• эрозивно-язвенная форма лейкоплакии;
• псориаз;
• красный плоский лишай;
• фиксированная эритема;
• твёрдый шанкр при сифилисе;
• вульгарная пузырчатка;
• себорейный дерматит;
• венерическая лимфогранулёма;
• паховая гранулёма;
• экзема;
• бовеноидный папулёз половых органов;
• крауроз вульвы;
• склероатрофический лихен;
• саркома Капоши;
• аллергический контактный дерматит;
• экстрамаммарная болезнь Педжета;
• облитерирующий ксеротический баланит;
• базальноклеточная карцинома;
• рубцующий пемфигоид;
• меланома;
• лекарственно-индуцированные буллёзные дерматозы;
• кандидоз слизистой.

При длительном течении заболевания и диагностических задержках, приводящих к отсутствию адекватного лечения, у 10—40 % пациентов возможна трансформация в инвазивную форму плоскоклеточного рака полового члена. К признакам малигнизации относятся увеличение участков с бархатистой поверхностью, экспансивный периферический рост элементов, появление инфильтрации, изъязвление с лёгкой кровоточивостью, формирование гнойных или геморрагических корок. У 20—40 % пациентов выявляются первичные лимфогенные метастазы в паховых лимфатических узлах. Боль приобретает постоянный характер и усиливается при смещении крайней плоти^[9].

Лечение эритроплазии Кейра включает консервативные и хирургические методы, выбор которых определяется локализацией и размером очага, иммунным статусом пациента, вероятностью соблюдения терапевтических режимов и необходимостью последующего наблюдения. В клинической практике применяются местная химиотерапия и иммунотерапия, криодеструкция, лазерная абляция, фотодинамическая терапия, различные варианты хирургического вмешательства и лучевая терапия^[4][7].

Местная химиотерапия 5 % кремом 5-фторурацила является одним из наиболее распространённых методов. Наиболее высокую эффективность препарат демонстрирует у иммунокомпетентных пациентов с чётко очерченными изолированными поражениями. Длительность лечения обычно составляет 4—6 недель с нанесением препарата через день. Имиквимод 5 % также используется при локализованных очагах и может рассматриваться как альтернатива 5-фторурацилу^[4].

Лазерная терапия используется при более обширных поражениях. Лазерное излучение проникает в ткани на глубину 3—5 мм, вызывает коагуляцию и может затруднять последующую гистологическую оценку, что создаёт риск недооценки степени инвазии. Восстановление после лазерной абляции может занимать 2—3 месяца. Частота рецидивов составляет 23—26,3 %, описаны единичные случаи прогрессии в инвазивную карциному. Криотерапия проводится с использованием жидкого азота, обеспечивающего циклы быстрого замораживания и медленного оттаивания с достижением температур до −50 °C. Разрушение тканей обусловлено образованием внутриклеточных кристаллов льда и цитолизом. Рецидивы наблюдаются примерно у 20 % пациентов^[4].

В отдельных случаях проводится фотодинамическая терапия. Фотосенсибилизатор (например, дельта-5-аминолевулиновая кислота) наносится на поражённую область на несколько часов, после чего проводится облучение некогерентным светом, что вызывает селективное разрушение патологически изменённых клеток^[10]. Хирургическое лечение является одним из основных вариантов терапии предраковых поражений полового члена и рекомендуется пациентам с обширными изменениями, низкой эффективностью консервативных методов лечения или при рецидивах. Наиболее эффективным методом считается тотальная шлифовка головки полового члена с иссечением изменённых тканей и последующей кожной пластикой. Частичная шлифовка головки применяется при ограниченных единичных поражениях. Хирургическое иссечение используется у пациентов с распространёнными формами. Циркумцизия также может рассматриваться как лечебный вариант. Микрографическая хирургия Мооса позволяет максимально сохранить здоровые ткани, однако требует специальной подготовки и характеризуется частотой рецидивов до 32 %^[1][4].

Близкофокусная рентгенотерапия является высокоэффективным методом лучевого лечения эритроплазии Кейра. К её недостаткам относят риск формирования склероза и рубцовых изменений головки полового члена^[4].

Прогноз при эритроплазии Кейра благоприятный при своевременном выявлении очага и начале лечения до момента трансформации в инвазивную плоскоклеточную карциному. На ранних стадиях наблюдается высокая частота излечения. Однако при вовлечении уретры терапия становится более сложной и сопровождается повышенным риском рецидивов. Возможна малигнизация. Отмечено прогрессирование в инвазивный плоскоклеточный рак у 10—33 % пациентов, описаны случаи метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Поздняя диагностика может потребовать расширенного оперативного вмешательства, что приводит к снижению качества жизни^[1][2].

Наблюдение у врача-дерматовенеролога, онколога.

К основным мерам профилактики относится цитологическое исследование при любых подозрительных изменениях слизистой головки полового члена и крайней плоти. Важны тщательная интимная гигиена, предотвращение инфекций, передающихся половым путём, а также раннее проведение обрезания, что снижает риск развития эритроплазии Кейра^[2].