Бовеноидный папулёз
Бовено́идный папулёз (англ. bowenoid papulosis, син. боуэно́идный папулёз) — вариант интраэпителиальной плоскоклеточной неоплазии, проявляющийся множественными папулами аногенитальной области[2]. Заболевание этиологически связано с инфицированием высокоонкогенными генотипами вируса папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 16 и 18. Папулы варьируют по окраске от розовой до тёмно-коричневой, могут быть одиночными или множественными, часто сливаясь в небольшие бляшки. Бовеноидный папулёз обычно развивается у молодых сексуально активных мужчин и женщин, локализуясь преимущественно на стволе и головке полового члена, мошонке, малых и больших половых губах, клиторе, реже — в перианальной области. Несмотря на морфологическое сходство с аногенитальными бородавками, заболевание относится к плоскоклеточным неоплазиям in situ и расценивается как состояние с потенциальным, хотя и низким, риском прогрессии в инвазивную плоскоклеточную карциному[3][4].
Общие сведения
| Бовеноидный папулёз | |
|---|---|
| МКБ-11 | 1A95.1; 2E64.2; 2E67; |
| МКБ-10 | D04.9; A63.0; D07 |
| МКБ-9-КМ | 447.8[1] |
| DiseasesDB | 33257 |
История
Бовеноидный папулёз был впервые описан К. Ллойдом в 1970 году как пигментированная форма болезни Боуэна, локализованная в области половых органов. Автор рассматривал данное состояние как вариант интраэпителиальной неоплазии, имеющий гистологическое сходство с болезнью Боуэна, но отличающийся клиническими особенностями. В 1977 году А. Копф и Р. Барт предложили термин Bowenoid papulosis в честь дерматолога Джона Темплтона Боуэна, описав множественные рецидивирующие папулы с выраженной эпидермальной гиперплазией и атипией кератиноцитов на всём протяжении эпителия. Представленные ими данные соответствовали картине плоскоклеточного рака in situ, а в качестве возможного фактора развития рассматривалась ранее проводившаяся фотохимиотерапия. В 1978 году Уэйд и соавторы изучили генитальные поражения у молодых людей, которые клинически напоминали кондиломы, красный плоский лишай или псориаз. Гистологическое исследование выявило признаки плоскоклеточного рака in situ, что позволило авторам объединить описанные ранее случаи под названием бовеноидного папулёза[5][6].
Этиология
Бовеноидный папулёз относится к вирус-ассоциированным заболеваниям кожи и слизистых оболочек и развивается в результате инфицирования онкогенными генотипами вируса папилломы человека. Наиболее часто выявляется вирус папилломы человека 16-го типа. Реже определяются другие высокоонкогенные варианты, включая 18, 31, 32, 33, 34, 35, 39, 42, 48, 51—54 и 56. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия способна прогрессировать в рак шейки матки. Бовеноидный папулёз может возникать у лиц с иммунодефицитными состояниями, в частности у реципиентов трансплантатов. Отмечена возможная связь заболевания с курением[6][7].
Патогенез
Патогенез бовеноидного папулёза обусловлен инфицированием эпителия вирусом папилломы человека и последующим развитием очаговой эпидермальной гиперплазии и дисплазии. Наиболее часто заболевание ассоциировано с вирусом папилломы человека 16-го типа. Вирусные онкобелки Е6 и Е7 нарушают регуляцию клеточного цикла, блокируя функции белков p53 и Rb, что приводит к усиленной пролиферации клеток и снижению апоптоза. Эти механизмы соответствуют общим принципам неопластической трансформации при других вирус-ассоциированных поражениях. Гистологически изменения характеризуются акантозом и атипией кератиноцитов на всю толщу эпидермиса. Несмотря на выраженную эпидермальную атипию, переход бовеноидного папулёза в инвазивную плоскоклеточную карциному наблюдается редко. В некоторых наблюдениях отмечена неоднородность молекулярных изменений в очагах поражения, что позволяет предполагать участие индивидуальных биологических факторов в формировании неопластического процесса. Обнаружение вируса папилломы человека как в клинически выраженных очагах, так и в визуально неизменённой коже свидетельствует о том, что наличие вируса не всегда приводит к развитию заболевания. Это подтверждает роль дополнительных иммунологических и поведенческих факторов. Снижение частоты рецидивов после прекращения курения рассматривается как одно из подтверждений многофакторного характера патогенеза[6][7][8].
Эпидемиология
Бовеноидный папулёз относится к редким интраэпителиальным неоплазиям аногенитальной области и встречается преимущественно у молодых сексуально активных взрослых[5]. Средний возраст дебюта составляет около 31 года, что значительно моложе по сравнению с болезнью Боуэна, обычно возникающей у мужчин старше 50 лет. Заболевание поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой. Выраженной расовой или этнической предрасположенности не установлено. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до месяцев, в редких случаях — до нескольких лет. В детском возрасте заболевание встречается крайне редко, описаны единичные случаи у детей 2—3 лет. Частота бовеноидного папулёза может быть недооценена, поскольку очаги нередко расцениваются как аногенитальные бородавки и подвергаются деструктивному лечению без гистологической верификации. Заболевание передаётся преимущественно при половых контактах, возможна вертикальная передача от матери ребёнку. Инкубационный период составляет от нескольких месяцев до полутора лет, при этом вирус способен длительно персистировать без клинических проявлений. Заболевание характеризуется высокой контагиозностью, что требует наблюдения всех половых партнёров пациента[6][7].
Диагностика
Клиническая картина
Бовеноидный папулёз проявляется одиночными или множественными очагами диаметром обычно 2—4 мм, элементы могут сливаться, формируя более крупные бляшки. Клинически выделяют несколько вариантов поражений: эритематозные или пигментированные пятна, лихеноидные или пигментированные папулы, а также лейкоплакиеподобные очаги. Поражения располагаются преимущественно в аногенитальной области: на головке и теле полового члена, крайней плоти, мошонке, вульве, перианальной зоне[7]. Папулы обычно множественные, часто двусторонние, частично пигментированные или цвета кожи. Их поверхность может быть гладкой, слегка шероховатой, папилломатозной или веррукозной, что затрудняет дифференциацию с остроконечными кондиломами[3]. Пигментация варьирует в зависимости от фототипа кожи: от розовой или красноватой у светлокожих пациентов до тёмно-коричневой или почти чёрной у пациентов с тёмной кожей. В области вульвы нередко отмечается бархатистая поверхность, а вход во влагалище может иметь более лейкоплакиеподобный вид. У части пациентов элементы остаются бессимптомными. Возможны лёгкий зуд, жжение, дискомфорт или болезненность[9]. Периодически очаги могут воспаляться[5][6].
В редких случаях бовеноидный папулёз развивается вне аногенитальной зоны — на коже пальцев, в околоногтевой области, на шее, плече, животе, подбородке. Описаны поражения слизистой оболочки ротовой полости. У многих пациентов выявляются сопутствующие вирус-ассоциированные заболевания аногенитальной области, включая остроконечные кондиломы, аногенитальные бородавки и генитальный герпес[5][6].
Лабораторные исследования
Основным методом подтверждения диагноза является гистологическое исследование биопсийного материала кожи. При микроскопическом исследовании выявляют акантоз, атипию кератиноцитов на всю толщу эпидермиса, множественные митозы, включая атипичные, дискеротические клетки, полиформные или вакуолизированные клетки при сохранённой базальной мембране. Наличие клеток с признаками койлоцитоза указывает на инфицирование вирусом папилломы человека. Рутинное определение генотипа вируса папилломы человека при бовеноидном папулёзе обычно не требуется. При необходимости может проводиться определение ДНК вируса папилломы человека в биоптате или клеточном материале соскоба методом полимеразной цепной реакции, а также методами гибридизации нуклеиновых кислот. Эти исследования позволяют различать высокоонкогенные генотипы вируса, характерные для бовеноидного папулёза, и низкоонкогенные варианты, типичные для аногенитальных бородавок[4][6][7].
Определение экспрессии белка p16 при иммуногистохимическом исследовании биоптата применяется как дополнительный метод уточнения диагноза. Диффузная и выраженная экспрессия p16 типична для поражений, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, и позволяет отличить бовеноидный папулёз от остроконечных кондилом, для которых характерна лишь ограниченная, очаговая иммунопозитивность[9]. При выявлении подозрительных изменений шейки матки у половых партнёров — женщин выполняется цитологическое исследование мазков шейки матки для обнаружения возможных ассоциированных интраэпителиальных неоплазий[6][7].
Инструментальные исследования
Дерматоскопическое исследование используется как вспомогательный метод визуальной оценки очагов поражения. При бовеноидном папулёзе дерматоскопическая картина варьирует, однако наиболее типичными признаками являются коричневые и серо-коричневые точки, расположенные линейно или группами по периферии очагов, а также папилломатозная либо кератотическая поверхность. Иногда выявляются точечные или гломерулярные сосуды, однако сосудистые структуры могут отсутствовать. Дерматоскопия способствует исключению более серьёзных пигментированных новообразований, таких как меланома слизистых оболочек или экстрапапиллярная болезнь Педжета, и помогает дифференцировать бовеноидный папулёз с воспалительными и доброкачественными дерматозами, включая красный плоский лишай[6][10].
Конфокальная микроскопия позволяет визуализировать эпидермальные изменения in vivo и может использоваться для ускоренного клинико-морфологического подтверждения диагноза. У пациентов с анамнезом рецептивных анальных контактов может проводиться аноскопия для исключения сопутствующих вирус-ассоциированных интраэпителиальных неоплазий аноректальной области[6].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику бовеноидного папулёза следует проводить со следующими заболеваниями[6][7][9]:
- болезнь Боуэна;
- остроконечные кондиломы;
- эритроплазия Кейра;
- красный плоский лишай;
- доброкачественный хронический ограниченный плазмоцитарный баланопостит Зоона;
- склероатрофический лишай;
- себорейный кератоз;
- псориаз;
- меланоцитарный невус;
- бородавчатая дискератома;
- контагиозный моллюск;
- аногенитальные бородавки;
- простой хронический лишай (нейродермит).
Осложнения
Клиническое течение у большинства пациентов доброкачественное, нередко наблюдается спонтанная регрессия. Однако в отдельных случаях возможна прогрессия в инвазивную плоскоклеточную карциному, что определяет необходимость наблюдения и лечения. Риск перехода в инвазивную плоскоклеточную карциному оценивается менее чем в 1 %, в отдельных наблюдениях — до 2,6 %. Отмечено повышение вероятности развития плоскоклеточного рака полового члена до 30 % и возрастание при длительно существующем процессе. Наибольший риск малигнизации отмечается у пациентов старшего возраста, при крупных очагах и на фоне иммунодефицитных состояний. Поскольку бовеноидный папулёз относится к инфекциям, передаваемым половым путём, половые партнёры инфицированных лиц могут заражаться онкогенными типами вируса папилломы человека. Это увеличивает риск развития интраэпителиальных неоплазий и инвазивной плоскоклеточной карциномы шейки матки, влагалища, вульвы или полового член у партнёра. Возможны одновременные очаги вирус-ассоциированных интраэпителиальных поражений на других участках аногенитальной области. Недостаточно радикальное лечение может приводить к локальным рецидивам. У инфицированных женщин возможно развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии, способной прогрессировать в рак шейки матки[6][9]..
Лечение
Цель терапии бовеноидного папулёза заключается в предупреждении прогрессии в инвазивную плоскоклеточную карциному и максимально щадящем воздействии на анатомические структуры аногенитальной области. Одним из наиболее результативных методов считается локальная деструкция очагов. Применяются простое иссечение, электрокоагуляция, криодеструкция жидким азотом, электродиссекция. Использование углекислотного лазера не рекомендуется ввиду риска аэрозолизации вируса папилломы человека и возможного ингаляционного воздействия[6][7]. Следует отметить, что лечение направлено на удаление клинических проявлений, но не элиминирует вирус папилломы человека из организма, поэтому возможны рецидивы[6].
Возможность сочетания топической терапии с методами локальной деструкции рассматривается как способ повышения эффективности. Фотодинамическая терапия, включая препараты на основе 5-аминолевулиновой кислоты, демонстрирует благоприятные результаты, в том числе низкую частоту рецидивов[6][7][8].
У беременных при поражении вульвы или перианальной области терапию часто откладывают до послеродового периода, учитывая возможность самопроизвольной регрессии во время беременности или после родов. В отдельных случаях обсуждается выполнение кесарева сечения[6].
Масштабные хирургические вмешательства обычно не показаны. Микрографическая хирургия по Моосу применяется только при редких, резистентных случаях. Без лечения регрессия может занимать до восьми месяцев, однако при активной терапии сроки сокращаются до нескольких недель или месяцев[7]. В устойчивых к лечению случаях, особенно при ассоциации с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, хирургическое удаление может рассматриваться как способ предотвращения прогрессии в инвазивную плоскоклеточную карциному[3][6].
Прогноз
В целом прогноз при бовеноидном папулёзе благоприятный. У значительной части пациентов, особенно в молодом возрасте, высыпания имеют склонность к самопроизвольной регрессии, в том числе во время беременности или в послеродовом периоде, как на фоне проводимой терапии, так и без неё. В то же время описаны варианты длительного течения с сохранением очагов в течение нескольких лет, преимущественно у пациентов с иммунодефицитными состояниями или в старших возрастных группах. В таких случаях полная регрессия может не наступать. Злокачественная трансформация в инвазивную плоскоклеточную карциному остаётся редким исходом. Средняя продолжительность заболевания по данным клинических наблюдений составляет около 2,4—3,6 года[6][9].
Диспансерное наблюдение
Пациентам с бовеноидным папулёзом требуется регулярное наблюдение в связи с риском рецидивирования и возможной злокачественной трансформации. Контрольные смотры рекомендуется проводить каждые 3—6 месяцев, особенно при сохранении очагов или их повторном появлении. Учитывая длительное носительство вируса папилломы человека, необходимо также наблюдение половых партнёров: женщинам показано регулярное цитологическое исследование шейки матки, мужчинам — периодический аногенитальный осмотр. В зависимости от локализации очагов и клинической картины могут потребоваться консультации профильных специалистов. Дерматовенеролог осуществляет динамическое наблюдение с оценкой состояния кожи и исключением трансформации в болезнь Боуэна или инвазивную плоскоклеточную карциному. При вовлечении уретры показана консультация уролога, а при перианальной локализации — осмотр проктолога[7].
Профилактика
Профилактика бовеноидного папулёза основана на предотвращении инфицирования онкогенными генотипами вируса папилломы человека. Иммунизация детей и подростков до начала половой активности позволяет предотвратить инфицирование большинством типов вируса, связанных с развитием бовеноидного папулёза. Пациентам с установленным диагнозом рекомендуется исключать контакт здоровых лиц с очагами поражения и своевременно обращаться за медицинской помощью при появлении новых изменений. Использование барьерных методов контрацепции, в частности презервативов, может уменьшать вероятность передачи вируса папилломы человека, хотя полностью риск не исключает[7][9].
Примечания
Дополнительно по теме
| |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Яички |
| ||||||||
| Простата | |||||||||
| Половой член | |||||||||
