Рубец (медицина)

По отношению к окружающей коже:

• нормотрофический — вровень с окружающей кожей;
• атрофический — ниже уровня кожи;
• гипертрофический — выше уровня кожи;
• келоидный — массивные разрастания рубцовой ткани^[5].

Рубцы образуются в любом органе после хирургических операций, травм, ожогов, ран и некрозов^[3][1]. Патологические рубцы (гипертрофические и келоидные) могут появляться на фоне кожных болезней (например, акне, опоясывающего лишая) или вакцинации от туберкулёза, после гирудотерапии. Эндокринные болезни и генетическая предрасположенность повышают риск развития патологических рубцов^[2].

В травмированном участке органа или на месте коагуляционного некроза развивается асептическое воспаление, отделяющее живую ткань от погибшей. Повреждённый участок наполняется кровью, отекает и пропитывается лейкоцитами. Затем лейкоциты расплавляют погибшую ткань, а на её месте разрастаются фибробласты, которые усиленно синтезируют коллаген и фибриллярные белки, составляющие основу рубца^[1]. Избыток гормоны щитовидной железы, минералокортикоидов, андрогенов, соматотропина стимулирует пролиферацию фибробластов, ускоряет синтез коллагена и грануляций^[2].

Нормотрофические рубцы восстанавливают целостность органа, но не восполняют функциональный дефицит. Рубцовая ткань состоит преимущественно из коллагена и отличается от тканей, которые она замещает, пониженными функциональными свойствами. Например, рубцы на коже более чувствительны к ультрафиолетовому излучению, и в них не восстанавливаются потовые железы и волосяные фолликулы, а рубец в сердечной мышце после инфаркта миокарда не участвует в сокращении сердца и может приводить к сердечной недостаточности. Некоторые ткани, например — костная, способны в значительной мере восстанавливать свою структуру и функцию после повреждения. Гипертрофические и келоидные рубцы нарушают функции органов и тканей^[1][2].

Распространённость гипертрофических рубцов 4,5—16 %. Доля больных с келоидными рубцами 12—40 % от всех пациентов с рубцами. В индустриально развитых странах ежегодно примерно у 100 млн человек ­образуются грубые рубцы — 55 % послеоперационные и 25 % посттравматические. Пациенты сталкиваются с эстетическими, психологическими и социальными проблемами. По данным разных авторов, грубые рубцы наблюдаются у 30—67 % лиц, перенёсших ожоговую травму^[3]. К образованию рубцов больше склонны азиаты, африканцы и испанцы. Патологические рубцы кожи в 6 раз чаще встречаются у жителей долин, чем у жителей высокогорья^[2].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• дерматофиброма;
• выбухающая дерматофибро­саркома;
• кожный саркоидоз^[3];
• опухоли внутренних органов^[6].

Гипертрофические и келоидные рубцы могут привести к инвалидизации, эстетическим, психологическим и социальным проблемам^[2][3]. Через много лет в рубце может развиться рак (например, периферический рак лёгкого)^[6].

Лечение заключается в иссечении рубца для достижения функционального и эстетического результата. Поверхность кожи выравнивают с помощью дермабразии, фракционного фототермолиза, лазеротерапии в сочетании с силиконом^[2]. Для лечения послеожоговых рубцов выполняют инъекции стромально-васкулярной фракции жировой ткани под область рубца^[7]. Из методов пластической хирургии кожных рубцов применяют экспандерную пластику (растяжение здоровой кожи на область рубца), закрытие свободными лоскутами и лоскутами на ножке.

Дополнительно для торможения патологического рубцевания применяют силиконовые пластыри и накладки^[2], назначают инъекции глюкокортикоидов или ферментных препаратов в область рубца, микронидлинг (разрушения коллагена многократным прокалыванием кожи для лечения атрофических рубцов)^[4].

Результат зависит от типа и площади рубца. После лечения возможны рецидивы и некроз кожи^[4].

Больных наблюдают хирурги, травматологи, комбустиологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[4][7].

Для профилактики рубцов рекомендуют пластическое ушивание ран с оптимальным натяжением тканей и сохранением удовлетворительного кровообращения^[2]. Для профилактики послеожоговых рубцов ожоговую поверхность закрывают стромально-васкулярной фракцией жировой ткани, силиконовыми или гидрогелевыми повязками, насыщенными ингибиторами роста фибробластов^[7].