Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

В конце 1960-х доктор Йозеф Рёш пытался выполнить холангиографию собаке и случайно попал в ветвь воротной вены, что привело к разработке метода портографии. Портография позволила визуализировать воротную вену и её ветви, что вдохновило на разработку методов шунтирования для улучшения кровотока. Первые попытки создания шунта с использованием тефлоновых и силиконовых трубок оказались неудачными из-за миграции стента или тромбоза. Прорыв произошёл в 1980-х с появлением металлических стентов: эксперименты докторов Пальмаза и Рёша на животных доказали их эффективность в поддержании проходимости шунта. Первая успешная процедура ТВПШ у человека была выполнена в 1988 году в Германии командой Ричтера, Нёльдге и Пальмаза у пациента с циррозом и неконтролируемым кровотечением из варикозных вен. Несмотря на техническую сложность, после публикации результатов ТВПШ стал стандартом лечения портальной гипертензии, рефрактерного асцита, варикозных кровотечений, а также нашла применение при синдроме Бадда — Киари и подготовке к трансплантации печени^[2].

Процедура ТВПШ может выполняться как под местной, так и под общей анестезией. Доступ осуществляется через правую внутреннюю яремную вену. С помощью изогнутого катетера канюлируют правую печёночную вену, после чего выполняют гепатовенографию для контрастирования портальной системы и определения точки пункции воротной вены под рентгеноскопическим контролем. Для пункции правой воротной вены из правой печёночной вены используют специальные наборы с иглой под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования. При необходимости могут быть использованы средняя или левая печёночные вены, а также левая портальная вена. Правильность доступа подтверждают аспирацией крови с последующим введением контраста. Оптимальная точка входа в портальную вену находится на 1—2 см дистальнее её основного бифуркационного участка, чтобы избежать внепечёночной пункции и возможного гемоперитонеума. Если стандартный доступ невозможен, чрескожно в портальную вену устанавливают проводник, который служит рентгеноскопическим ориентиром. После успешной канюляции портальной вены выполняют венографию для подтверждения доступа и выбора оптимального положения стента. Измеряют давление в портальной вене и правом предсердии для расчёта исходного портосистемного градиента^[1].

Процедура ТВПШ снижает сосудистое сопротивление печени, создавая альтернативный путь для портального кровотока. Формируя шунт между воротной и печёночной венами, она позволяет крови из портальной системы напрямую дренироваться в системный кровоток. Таким образом, минуя высокое сопротивление печёночной паренхимы, ТВПШ уменьшает перепад давления в печени и снижает давление в портальной системе. Это, в свою очередь, уменьшает застойное давление в венах внутренних органов, снижая риск повторных кровотечений. Кроме того, снижение давления способствует уменьшению асцита, хотя этот эффект может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после процедуры^[1].

Показания к ТВПШ^[1]:

• вторичная профилактика варикозных кровотечений;
• рефрактерный асцит;
• рефрактерный гидроторакс;
• синдром Бадда — Киари;
• гепаторенальный синдром;
• гепатопульмональный синдром.

Абсолютные противопоказания к ТВПШ^[1]:

• сердечная недостаточность;
• лёгочная гипертензия;
• тяжёлый сепсис;
• обструкция желчевыводящих путей;
• множественные кисты печени.

Относительные противопоказания к ТВПШ^[1]:

• рак печени;
• тромбоз воротной вены;
• окклюзия печёночных вен;
• выраженные нарушения свёртывания крови и тромбоцитопения;
• тяжёлая печёночная энцефалопатия;
• тромбоз воротной вены.

Интраоперационные осложнения ТВПШ^[3]:

• острое кровотечение;
• повреждение капсулы печени;
• неправильная установка стента.

Послеоперационные осложнения ТВПШ^[3]:

• острое внутрибрюшное кровотечение;
• внутрипечёночные гематомы;
• острая печёночная энцефалопатия;
• острая печёночная недостаточность;
• повреждение жёлчных протоков;
• билиовенозная фистула;
• гипербилирубинемия;
• анемия;
• полиорганная недостаточность;
• сепсис;
• миграция шунта;
• ранняя острая окклюзия шунта.