Дигестивные анастомозы

Попытки сшить кишечную рану проводились ещё с давних времён. Около 2 000 лет до н. э. в китайском трактате упоминается кишечный шов с нитью растительного происхождения, техника которого, к сожалению, не описывается. Первые Европейские сообщения об анастомозировании стенки кишечника связаны с так называемой техникой «перчаток»: раны кишечной стенки сшивались непрерывным швом, концы нитей не отрезались, а выводились через переднюю брюшную стенку и сшитый фрагмент фиксировали на животе. Так же одним из способов восстановления кишечной стенки, путём введения внутри просветных стентов (Lanfrank), был предложен в XVII веке. Методика, описанная в то время «четырьмя мастерами» (Роджер, Джеймериус, Саликето и Теодорикофисрия), состояла в том, чтобы вставить в просвет кишечники трубку трахеи, тростникового или гусиного происхождения и прошивать стенку кишечника над ней четырьмя узловыми швами^[1].

Однако, операции по наложению кишечного анастомоза, в то время, все же были значительными и редкими событиями, поскольку несовершенство техники и шовного материала приводило к частым расхождениям в швах, перитониту и смерти пациентов^[2].

В 1812 году Траверс из клинических и экспериментальных наблюдений за кишечными ранами впервые пришёл к выводу, что техника анастомоза не так важна, как тесный контакт сшивающих органов по всей окружности. Автор считал, что контакт серозных поверхностей является предпочтительным. Важность плотного соединения серозных слоёв стенки кишечника показала Г. Дюпюитрен и М. Ф. Бичат, что и заложило основу современных способов кишечного шва^[3][4].

В 1826 году Ламберт предложил использовать однорядный узловой кишечный шов с захватом серозной оболочки кишки. Принцип Ламберта был оценён современниками, хотя и не сразу. Сам Ламберт сумел применить свой шов только в эксперименте на собаках, а в клинике он впервые был использован в 1836 году Ж. Ф. Диффенбахом для создания анастомоза тонкой кишки^[4].

В зависимости от отделов, между которыми накладывается анастомоз, различают следующие виды:

• энтероэнтероанастомоз — соединение между двумя петлями тонкой кишки;
• энтероколоанастомоз — соединение между петлёй тонкой кишки и толстой кишкой;
• колоноанастомоз — соединение между двумя сегментами толстой кишки;
• гастроэнтероанастомоз — соединение между желудком и тонкой кишкой;
• эзофагогастроанастомоз — соединение между пищеводом и желудком;
• эзофагоэнтероанастомоз — соединение между пищеводом и тонкой кишкой.

Выбор типа анастомоза зависит от показаний, анатомических особенностей пациента и цели хирургического вмешательства.

Также может формироваться анастомоз между отделами желудочно-кишечного тракта и органами пищеварения и жёлчными путями:

• панкреатодигестивный анастомоз — соединение между кишкой и поджелудочной железой;
• билиодигестивный анастомоз — соединение между тонкой кишкой и жёлчными путями.

В зависимости от конкретной ситуации дигестивный анастомоз может быть сформирован различными способами:

• анастомоз конец в конец: два открытых конца соединяются вместе, образуя непрерывную трубку;
• анастомоз бок в бок: два участка желудочно-кишечного тракта соединяются бок в бок, а их концы закрываются;
• анастомоз конец в бок: открытый конец первого отдела желудочно-кишечного тракта соединяется с боковым участком второго отдела желудочно-кишечного тракта^[5].

При наложении дигестивного анастомоза учитывается футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из слизистой, подслизистой, мышечного и серозного слоёв^[6]. Также учитываются различные биологические и механические свойства составляющих их тканей. На сегодняшний день не существует общепринятой методики создания межкишечных соустий, поскольку ни одна не гарантирует идеального непосредственного результата оперативного вмешательства. Основные требования к кишечным швам — их достаточная герметичность и механическая прочность. Ряд авторов считает, что двух- и трёхрядные швы лучше отвечают этим требованиям, но, с другой стороны, имеются данные, что многорядные швы суживают просвет кишки и оставляют в зоне анастомоза избыточное количество лигатурного материала^[7].

1. Однослойный анастомоз:
   • в таких анастомозах используется один ряд швов, который объединяет все слои кишки, включая слизистую оболочку. Этот метод является менее трудоёмким и быстрее выполняется, но требует высокой точности, чтобы избежать риска несостоятельности швов.
2. Двухслойный анастомоз:
   • анастомоз накладывается в два ряда швов. Первый внутренний ряд (слизисто-подслизистый) закрывает слизистую оболочку и подслизистый слой, а второй ряд (серозно-мышечный) соединяет серозную оболочку и мышечные слои. Этот метод более надёжен и снижает риск осложнений, но требует больше времени и материалов.
3. Трёхслойный анастомоз:
   • к двум основным рядам добавляют дополнительный слой для усиления. Этот метод применяется при сложных хирургических ситуациях или при ослабленных тканях.

Каждый метод имеет свои показания и особенности, и выбор зависит от состояния тканей, сложности операции и предпочтений хирурга^[5].

Формирование анастомозов — сложная хирургическая процедура, которая может сопровождаться рядом осложнений. Основные осложнения включают:

• несостоятельность анастомоза: это одно из самых частых и серьёзных осложнений, при котором швы не удерживают стенки органов вместе, что приводит к утечке содержимого кишечника или других полых органов в брюшную полость. Это может вызвать перитонит и сепсис, требующие повторного хирургического вмешательства. Факторы риска включают ишемию тканей, напряжённые швы и инфекции;
• стеноз анастомоза: возникает при чрезмерном рубцевании или сужении анастомоза, что приводит к нарушению проходимости. Пациенты могут жаловаться на боль, рвоту, задержку пищи или стула. Лечение может включать дилатацию (расширение) или повторное формирование анастомоза;
• кровотечение: может произойти как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Чаще всего кровотечение связано с повреждением сосудов во время наложения швов или при их смещении. Это может потребовать экстренной операции или эндоскопической остановки кровотечения;
• инфекционные осложнения: образование абсцессов или развитие перитонита вследствие инфицирования швов. Могут потребоваться антибактериальная терапия и/или хирургическое дренирование;
• формирование свищей: это аномальное сообщение между двумя органами или между органом и поверхностью тела. Свищи могут быть наружными (например, кишечно-кожные) или внутренними (например, кишечно-кишечные), и они могут требовать консервативного или хирургического лечения;
• ишемия тканей: нарушение кровоснабжения тканей в зоне анастомоза может привести к их некрозу и последующей несостоятельности швов. Причинами могут быть чрезмерное натяжение тканей или неправильное наложение швов.
• формирование спаек: после операции может произойти образование спаек, которые приводят к нарушению функции кишечника или могут вызвать кишечную непроходимость.

Необходимо учитывая риски осложнений и внимательно подходить к выбору техники анастомозирования^[8][9].