Синдром внезапной смерти при эпилепсии

Классификация случаев СВСПЭ^[2].

Концепция СВСПЭ берёт своё начало в исследованиях XVIII века, проведённых Джозефом Пристли. Однако сам термин СВСПЭ был впервые чётко определён Нашефом в 1997 году. Нашеф также опубликовал ключевые методологические руководства в 1997 и 2012 годах, которые заложили основу для дальнейшего изучения проблемы. Развивая эти определения, Девлински и соавторы в 2018 году предложили более детальную восьмиуровневую классификационную систему. Значительный вклад в понимание механизмов СВСПЭ внесло международное исследование MORTEMUS, проводившееся с 1 января 2008 по 29 декабря 2009 года, которое тщательно проанализировало случаи кардиореспираторной остановки в специализированных мониторинговых отделениях для больных эпилепсией по всему миру^[3].

В основе СВСПЭ лежит каскад физиологических нарушений, инициируемых генерализованным угнетением мозговой активности после приступа, которое в первую очередь подавляет работу дыхательного центра ствола головного мозга. СВСПЭ наиболее вероятна при наличии ряда ключевых факторов. Главным модифицируемым предиктором является высокая частота генерализованных тонико-клонических приступов, а также наличие приступов во время ночного сна, которые часто приводят к более тяжёлому кислородному голоданию. К немодифицируемым факторам относятся ранний дебют заболевания в детском возрасте и длительное (более 50 секунд) угнетение активности мозга, регистрируемое на электроэнцефалограмме сразу после приступа. Значительную роль играет генетическая предрасположенность: риск резко возрастает при таких состояниях, как синдром Драве или синдром удлинённого интервала Q-T. Хотя СВСПЭ наиболее вероятен при рефрактерных формах эпилепсии, синдром также определяется среди пациентов с относительно благоприятными, фармакочувствительными формами заболевания. Социально-экономический статус является значимым фактором риска. Наблюдения показывают, что распространённость СВСПЭ среди населения с самым низким социально-экономическим статусом может в 2,5—3 раза превышать показатель в группе с самым высоким статусом, и этот разрыв имеет тенденцию к увеличению. Дополнительным отягчающим фактором во многих случаях служит положение тела (часто пациенты обнаруживаются в положении лёжа на животе), которое может способствовать обструкции дыхательных путей и асфиксии, усугубляя первичную дыхательную недостаточность^[4][5].

Патогенез СВСПЭ представляет собой комплексный процесс, затрагивающий дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Основным триггером чаще всего служит генерализованный тонико-клонический приступ, который запускает каскад фатальных физиологических нарушений^[6]:

• нарушения в дыхательной системе являются центральным звеном в развитии СВСПЭ. Во время и после приступа возникают разнообразные респираторные нарушения: центральное апноэ (чаще при лево-височном начале приступа у молодых пациентов), обструкция дыхательных путей, десатурация, гиперкапния и ацидоз. Эти нарушения опосредованы воздействием судорожной активности на лимбические и паралимбические структуры (амигдала, гиппокамп), которые модулируют дыхание, а также на стволовые дыхательные центры (ядро шва, периакведуктальное серое вещество). Повреждение этих зон, выявляемое при нейропатологическом исследовании, ухудшает хемочувствительность к углекислому газу и регуляцию дыхания. В постиктальном периоде может развиться нейрогенный отёк лёгких вследствие симпатического выброса, а также ларингоспазм из-за тонических разрядов в бульбарных ядрах. Ключевым отягчающим фактором является положение тела: большинство случаев СВСПЭ происходит во сне в позе лёжа на животе, что способствует асфиксии. Согласно нейроваскулярной гипотезе, постиктальный вазоспазм с последующей гипоперфузией и гипоксией в критических областях мозга (гиппокамп, пре-Бётцингеров комплекс) является движущей силой СВСПЭ, что подтверждается экспериментальными моделями;
• нарушения в сердечно-сосудистой системе включают широкий спектр аритмий, провоцируемых приступом: тахикардию, брадикардию, асистолию, изменения интервала QT. Иктальная брадикардия чаще встречается у детей и пациентов старшего возраста с правосторонними приступами;
• роль нейротрансмиттеров: аденозин, массово высвобождающийся во время приступа, обладает противосудорожным действием, но в постиктальном периоде угнетает дыхание через медуллярные пути, способствуя терминальному апноэ. Серотонинергические пути ядер шва и продолговатого мозга играют ключевую роль в возобновлении дыхания в ответ на гиперкапнию, поддержании уровня кислорода и повышении судорожного порога. Нарушения серотониновой сигнализации является важным фактором в патогенезе СВСПЭ;
• ферроптоз: имеются данные о возможной роли накопления железа и связанной с ним запрограммированной клеточной смерти (ферроптоза) в патогенезе СВСПЭ. Накопление железа в сердечной ткани может способствовать электрической нестабильности и усиливать кардиальные механизмы СВСПЭ.

СВСПЭ может возникать как у взрослых, так и у детей. У взрослых пациентов общая распространённость оценивается примерно в 1,2 случая на 1000 человеко-лет. Этот показатель варьируется в зависимости от возраста: он несколько ниже у людей до 20 лет (около 1,13) и выше в возрастной группе 20—40 лет (около 1,29 на 1000 человеко-лет). Риск значительно возрастает у пациентов с фармакорезистентной (рефрактерной) эпилепсией, достигая примерно 6,7 случая на 1000 человеко-лет. Современные данные, полученные в Швеции и Канаде, указывают на то, что распространённость СВСПЭ у детей может быть сопоставима со взрослыми и составлять от 1,11 до 1,17 случая на 1000 человеко-лет^[5].

Диагноз СВСПЭ устанавливается при внезапной, неожиданной, нетравматической смерти человека с эпилепсией, для которой при тщательном посмертном исследовании (включая аутопсию) не находится другой медицинской причины (такой как инсульт, инфаркт, утопление и другие). Смерть часто, но не всегда, наступает после эпилептического приступа, обычно во время сна^[4].

Дифференциальная диагностика СВСПЭ проводится с другими причинами внезапной смерти, которые могут быть выявлены при аутопсии. Основные альтернативные причины летального исхода у пациентов с эпилепсией включают^[4]:

• сердечную недостаточность на фоне кардиомиопатии;
• жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма;
• передозировку лекарственных средств;
• тяжёлые заболевания лёгких;
• смертельную травму;
• внутричерепное кровоизлияние.

Основные стратегии профилактики СВСПЭ включают оптимизацию контроля над течением эпилепсии, обнаружение приступов с помощью систем наблюдения и специальных устройств, коррекцию положения тела во сне для предотвращения обструкции дыхательных путей, а также фармакологические методы лечения, призванные уменьшить вероятность угнетения дыхания в постиктальном периоде. Наиболее распространённый и эффективный подход заключается в снижении ключевых факторов риска. К ним относятся уменьшение частоты и тяжести приступов, повышение приверженности пациентов медикаментозной терапии, а также направление пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии на консультацию для рассмотрения возможности более радикальных методов лечения, например, нейрохирургическое вмешательство^[4].