Микроскопический полиангиит
Микроскопи́ческий полиангии́т (МПА; микроскопи́ческий полиартерии́т) — это разновидность системных васкулитов, которые связаны с выработкой антинейтрофильных антител. Для данного заболевания свойственно тяжёлое, неуклонно прогрессирующее и упорное течение. Эта патология отличается крайне неблагоприятным прогнозом, что определяет её высокую потенциальную опасность[1].
История
Термин «микроскопический узелковый периартериит» был впервые введён в 1923 году немецким невропатологом Ф. Вольвилем. Он применил его при описании двух фатальных случаев заболевания, которое клинически проявлялось мышечными болями, парезом и гломерулонефритом. Морфологической особенностью болезни был трансмуральный артериит без формирования аневризм, сопровождавшийся воспалением венозного русла[1].
Позже, в 1985 году, британские клиницисты во главе с К. Сэвиджем обосновали нозологическую самостоятельность этой болезни, детально изучив её клинические, морфологические и иммунологические признаки на примере 34 пациентов. Именно тогда для обозначения заболевания стал использоваться термин «микроскопический полиангиит». Замена слова «полиартериит» на «полиангиит» подчеркнула распространённость сосудистого поражения, которое затрагивает не только артерии, но и вены. Вскоре после открытия в 1985 году связи между выработкой антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) и гранулёматозом с полиангиитом, было установлено, что гиперпродукция этих антител характерна и для микроскопического полиангиита[1].
Последующее подтверждение патогенетической роли АНЦА позволило в 1994 году модифицировать классификацию системных васкулитов и выделить отдельную группу — АНЦА-ассоциированные васкулиты. В эту группу вошли три нозологические формы: гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. В России первые описания МПА относятся к 1994 году[1].
Классификация
МПА относится к группе АНЦА-ассоциированных васкулитов наряду с гранулематозом с полиангиитом и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом[2].
Этиология
Развитие МПА и родственных ему васкулитов в значительной степени связывают с АНЦА, которые представляют собой аутоантитела организма, атакующие обычно скрытые антигены нейтрофилов. Эти антитела реагируют на первичные гранулы в нейтрофилах и моноцитах. Точная причина, лежащая в основе развития болезни, не определена. Около 90 % пациентов с активным МПА имеют положительный тест на АНЦА, однако не все случаи позитивности по АНЦА коррелируют с активной фазой болезни. Это позволяет предположить, что в развитие заболевания могут вносить вклад и другие факторы. К ним относятся[3][4]:
- инфекционные причины: существенное сходство между клиническими проявлениями различных инфекционных процессов и МПА позволяет предполагать их роль в развитии заболевания. В частности, хроническое носительство золотистого стафилококка рассматривается как фактор, потенциальный способствующий развитию МПА;
- генетические факторы: полногеномные исследования, проведённые в Европе, идентифицировали гены, такие как HLA-DP, HLA-DR3 и ген альфа-1-антитрипсина, как потенциально вовлечённые в патогенез МПА;
- факторы окружающей среды: ультрафиолетовое излучение, загрязнение воздуха и контакт с кремнезёмом также рассматриваются в качестве возможных триггеров МПА;
- лекарственные препараты: отмечена связь между возникновением АНЦА-ассоциированного васкулитов (в том числе и МПА) и приёмом некоторых медикаментов, включая гидралазин, тионамиды, сульфасалазин и миноциклин.
Патогенез
Патогенез МПА представляет собой сложный многоступенчатый процесс, центральным звеном которого является патогенная роль АНЦА — аутоантител, вырабатываемых организмом против собственных антигенов нейтрофилов, в первую очередь миелопероксидазы. Формирование патологического иммунного ответа проходит в два этапа. На первом этапе нейтрофилы под воздействием воспалительных цитокинов начинают экспрессировать на своей поверхности обычно скрытые антигены, такие как миелопероксидаза. Затем, под влиянием предрасполагающих генетических, экологических и иных факторов, происходит потеря иммунной толерантности и начинается выработка АНЦА. На втором этапе эти антитела непосредственно повреждают сосудистую систему, связываясь с антигенами на активированных нейтрофилах. Это приводит к чрезмерной активации клеток, запуская каскад реакций с высвобождением активных форм кислорода, ферментов и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек, что вызывает прямое повреждение эндотелия сосудов и поддерживает интенсивное аутоиммунное воспаление. Завершающей стадией является развитие системного воспаления, которое клинически проявляется прогрессирующим васкулитом с преимущественным поражением почек и лёгких, образуя патогенетический порочный круг, где все элементы взаимно усиливают друг друга[3][5].
Эпидемиология
Заболеваемость МПА составляет приблизительно 1,5 случая на 100 000 населения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что МПА более распространён в таких странах, как Китай и Япония. Средний возраст дебюта заболевания колеблется между 50 и 60 годами, при этом болезнь имеет примерно равную распространённость среди мужчин и женщин[3].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления МПА отличаются значительным разнообразием. Заболевание может начинаться как с постепенного появления общих симптомов, так и с острого развития тяжёлых состояний. Общие и системные проявления: у пациентов часто наблюдаются конституциональные симптомы, например, лихорадка, боли в суставах, мышечные боли и потеря массы тела. К другим характерным проявлениям относятся кашель с кровохарканьем или без него, пальпируемая пурпура на коже, множественный мононеврит, судорожные приступы, различные неврологические нарушения, боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, синуситы, а также болевые ощущения в грудной клетке, яичках и глазах. В наиболее тяжёлых случаях заболевание может проявляться фульминантным течением с массивным кровохарканьем, выраженной гематурией или быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Клиническая картина может варьироваться в зависимости от поражённых органов[3]:
- почечные проявления: основным почечным проявлением заболевания является быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Исследования показывают, что от 80 % до 90 % пациентов с МПА имеют различные почечные нарушения, которые могут варьировать от минимальных изменений в мочевом осадке до терминальной стадии почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии;
- лёгочные проявления: поражение лёгких наблюдается у значительной части пациентов. Наиболее характерным лёгочным проявлением считается диффузное альвеолярное кровотечение, симптомы которого включают кровохарканье, кашель, одышку и боль в грудной клетке. У некоторых пациентов может развиваться хронический интерстициальный фиброз, приводящий к дыхательной недостаточности. Поражения верхних дыхательных путей при МПА встречаются редко;
- кожные проявления: кожные поражения наблюдаются у 30—60 % пациентов и могут быть первым признаком заболевания в 15—30 % случаев. К характерным кожным проявлениям относятся пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, крапивница, узелки и язвенно-некротические поражения. Отмечается частая связь кожных проявлений с болевым синдромом в суставах;
- желудочно-кишечные проявления: наиболее частым симптомом со стороны желудочно-кишечного тракта является боль в животе. Желудочно-кишечные кровотечения возможны, однако массивные кровотечения встречаются относительно редко;
- неврологические проявления: неврологические нарушения являются частым проявлением заболевания, причём поражения периферической нервной системы встречаются чаще, чем центральной нервной системы. Среди периферических нейропатий преобладают дистальная симметричная полинейропатия и множественный мононеврит. Поражения центральной нервной системы могут включать церебральные кровоизлияния, негеморрагические инфаркты мозга и пахименингит.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография: для МПА характерно выявление двусторонних нерегулярных затемнений по типу «матового стекла», а также консолидирующих очагов и утолщения междольковых перегородок, что в совокупности создаёт картину неоднородной плотности лёгочной ткани. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие или минимальная выраженность полостных образований и узлов, которые типичны для гранулематоза с полиангиитом. При развитии альвеолярного кровоизлияния определяются обширные диффузные инфильтративные изменения в лёгочной паренхиме[3].
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у пациентов с МПА могут выявляться следующие изменения[4]:
- двусторонние нерегулярные, узловые и пятнистые затемнения;
- полостные образования в лёгких (встречаются редко);
- диффузные паренхиматозные инфильтраты, развивающиеся вследствие альвеолярного капиллярита и кровоизлияния в лёгочную ткань
Электрокардиография применяется для диагностики и исключения возможных кардиологических осложнений МПА (инфаркт миокарда, перикардит и сердечная недостаточность)[3].
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови: у пациентов с МПА выявляются характерные изменения: лейкоцитоз и нормоцитарная анемия. Также отмечается достоверное повышение скорости оседания эритроцитов[4].
Клинический анализ мочи: характерны протеинурия, гематурия и лейкоцитурия. Важным диагностическим признаком является наличие эритроцитарных цилиндров в мочевом осадке[4].
Биохимический анализ крови: характерно повышение концентрации креатинина и мочевины[4].
Иммуноферментный анализ крови: характерно повышение концентрации АНЦА. Перинуклеарные АНЦА, связанные с антителами к миелопероксидазе выявляются в 60 % случаев. Цитоплазматические АНЦА, ассоциированные с антителами к протеиназе-3, выявляются в 40 % случаев[4].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика МПА проводится со следующими заболеваниями[3][4]:
- инфекционные заболевания:
- инфекционный эндокардит;
- пятнистая лихорадка Скалистых гор;
- диссеминированные грибковые инфекции;
- онкологические заболевания:
- миксомы предсердия;
- лимфомы
- канцероматоз;
- лекарственные токсические реакции на:
- кокаин;
- амфетамины;
- алкалоиды спорыньи;
- левамизол;
- другие заболевания
- амилоидоз;
- синдром Гудпасчера;
- саркоидоз;
- узелковый полиартериит;
- лейкоцитокластический васкулит;
- гранулематоз с полиангиитом;
- эозинофильный гранулематоз с полиангиитом;
- криоглобулинемия;
- острая мезентериальная ишемия;
- быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Осложнения
Без своевременного лечения МПА может привести к необратимому повреждению органов, причём наиболее частым осложнением является почечная недостаточность. Отдалённые осложнения МПА включают прогрессирующее поражение почек, лёгочный фиброз, сердечно-сосудистые осложнения, а также онкологические заболевания, связанные с иммуносупрессивной терапией, в частности рак мочевого пузыря после лечения циклофосфамидом. Глюкокортикостероиды вызывают остеопению, гипергликемию, мышечную слабость и различные проблемы с кожей[3][4].
Лечение
Лечение МПА согласно рекомендациям Европейского альянса ревматологических ассоциаций основано на применении иммуносупрессивных препаратов в различных комбинациях[3]. Также используются комплементблокирующие препараты.
Прогноз
МПА характеризуется благоприятным прогнозом при современной терапии: полная ремиссия достигается у 75 % пациентов при пятилетней выживаемости около 75 %. Тем не менее, заболевание отличается высоким риском рецидивов (30 % в течение 1—2 лет) и развитием необратимых повреждений органов, особенно у пациентов с исходным поражением почек и лёгких[4].
Диспансерное наблюдение
Пациенты с МПА наблюдаются у ревматолога, пульмонолога, нефролога, гастрэнтеролога, гематолога и хирурга[4].
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Zhu Y., Zheng X. Microscopic polyangiitis presenting with persistent cough and hemoptysis in pediatrics: A case report and review of the literature (англ.) // Frontiers in Oncology. — 2022. — Vol. 12. — P. 987507. — doi:10.3389/fonc.2022.987507.
- Karras A. Microscopic Polyangiitis: New Insights into Pathogenesis, Clinical Features and Therapy (англ.) // Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. — 2018. — Vol. 39, no. 4. — P. 459—464. — doi:10.1055/s-0038-1673387.