Оспа обезьян

Возбудитель — вирус, относящийся к семейству поксвирусов. Впервые был выделен в 1958 году от больных обезьян^[5]. По своей структуре и свойствам сходен с вирусом оспы человека. Исследования показали, что вирус оспы обезьян в антигенном отношении более сходен с вирусом натуральной оспы, нежели с вирусами вакцины и коровьей оспы. Хорошо растёт и размножается в оболочке куриных эмбрионов^[3][6].

Передача инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путём при длительном личном контакте, что подвергает наибольшему риску инфицирования членов семьи человека с острым случаем заболевания. Передача инфекции может также происходить при инокуляции или через плаценту (врождённая оспа обезьян)^[7].

Источником инфекции являются обезьяны, однако были случаи, когда инфекция передавалась от человека^[8]. Случаи заболевания в основном наблюдаются в Европе, также имеют место в Северной Америке, Африке и Австралии^[9]. В основном это заболевание диагностируют у больных в возрасте до 16 лет^[6].

Оспа обезьян как болезнь человека была впервые выявлена в 1970 году в Демократической Республике Конго (ранее Заир), в городе Басанкусу, Экваториальная провинция^[10]. Эпиднадзор ВОЗ в период с 1981 по 1986 год в ДРК/Заире зафиксировал 338 подтверждённых случаев и 33 случая смерти (летальность 9,8 %)^[11]. Вторая вспышка заболевания человека была выявлена в ДРК/Заире в 1996—1997 годах. В период с 1991 по 1999 год в ДРК/Заире было зарегистрировано 511 случаев заболевания^[11]. Клада болезни бассейна Конго остаётся эндемичной в ДРК и имеет высокий коэффициент летальности^[11].

Другая генетическая клада MPXV встречается в Западной Африке. Летальность составляет менее 1 %. До вспышки обезьяньей оспы в Европе в 2022 году не было зарегистрировано ни одной передачи вируса от человека к человеку^[11][12]. У клады Западной Африки была вспышка — первая вспышка оспы обезьян за пределами Африки — на Среднем Западе США среди владельцев домашних луговых собачек в 2003 году. Сообщается, что 71 человек был заражён, из них никто не умер^[13].

Оспа обезьян традиционно ограничивалась экологией тропических лесов^[11]. Эта закономерность была нарушена в 2005 году, когда в Судане (территории нынешнего Южного Судана) было зарегистрировано 49 случаев заболевания без летальных исходов^[14]. Генетический анализ предполагает, что вирус возник не в Судане, а был завезён, скорее всего, из ДРК^[15].

Гораздо больше случаев оспы обезьян было зарегистрировано в Центральной и Западной Африке и, в частности, в Демократической Республике Конго: в период с 2011 по 2014 год известно 2000 случаев в год. Собранные данные часто бывают неполными и неподтверждёнными, что затрудняет реалистичную оценку числа случаев оспы обезьян с течением времени. Тем не менее было высказано предположение, что по состоянию на 2018 год число зарегистрированных случаев оспы обезьян увеличилось, а география распространения расширилась^[11].

В мае 2003 года маленький ребёнок заболел с симптомами лихорадки и сыпи после того, как его укусила луговая собачка, купленная на местном блошином рынке недалеко от Милуоки, штат Висконсин^[16]. Всего до 20 июня 2003 года был зарегистрирован 71 случай оспы обезьян. Все случаи были связаны с гамбийскими хомяковыми крысами, завезёнными из Аккры, Гана, в апреле 2003 года дистрибьютором экзотических животных в Техасе. Смертельных случаев не произошло^[17]. Электронная микроскопия и серологические исследования были использованы для подтверждения того, что заболевание было оспой обезьян у человека^[18].

Люди с обезьяньей оспой обычно испытывают продромальные симптомы лихорадки, головных болей, мышечных болей, озноба и проливного пота. Примерно у трети инфицированных людей был непродуктивный кашель. За этой продромальной фазой через 1—10 дней последовало развитие папулёзной сыпи, которая обычно прогрессировала через стадии везикуляции, пустуляции, пупкообразования и образования корочек. У некоторых людей ранние поражения изъязвились. Распространение сыпи и очаги поражения возникали на голове, туловище и конечностях; у многих людей были начальные и сопутствующие поражения на ладонях, подошвах и конечностях. У некоторых людей сыпь была генерализованной. Все пострадавшие сообщили о прямом или тесном контакте с луговыми собачками, у которых позже было обнаружено, что они заражены вирусом обезьяньей оспы^[19].

Сообщается, что оспа обезьян распространилась по юго-востоку и югу Нигерии. Некоторые штаты и федеральное правительство Нигерии ищут способ сдержать распространение оспы, а также найти лекарство от заболевания^[20]. Болезнь распространилась на Аква-Ибом, Абию, Байэлсу, Бенуэ, Кросс-Ривер, Дельту, Эдо, Экити, Энугу, Имо, Лагос, Насараву, Ойо, Плато, Риверс и Федеральную столичную территорию^[21][22]. Вспышка началась в сентябре 2017 года и продолжалась в нескольких штатах по состоянию на май 2019 года^[23].

В сентябре 2018 года был зарегистрирован первый случай оспы обезьян в Соединённом Королевстве. Считается, что этот человек, гражданин Нигерии, заразился обезьяньей оспой в Нигерии перед поездкой в Великобританию^[24]. По данным Public Health England, человек находился на военно-морской базе в Корнуолле, а затем был переведён в специализированное инфекционное отделение Королевской бесплатной больницы. Были установлены люди, которые контактировали с этим человеком с тех пор, как тот заразился оспой обезьян^[25]. Второй случай был подтверждён в городе Блэкпул^[26][27], а ещё один случай произошёл с медицинским работником, который занимался этим случаем из Блэкпула^[28]. Четвёртый случай произошёл 3 декабря 2019 года, когда оспа обезьян была диагностирована у человека на юго-западе Англии. Они приехали в Великобританию из Нигерии^[29].

8 мая 2019 года 38-летний мужчина, приехавший из Нигерии, был госпитализирован в изолятор Национального центра инфекционных заболеваний в Сингапуре после того, как у него был подтверждён первый случай оспы обезьян в стране. В результате 22 человека были помещены на карантин^[30]. Случай может быть связан со вспышкой в Нигерии^[23].

24 мая 2021 года в Великобритании Управление общественного здравоохранения Уэльса выявило три случая обезьяньей оспы в одном домашнем хозяйстве. О случаях также сообщил министр здравоохранения Мэтт Хэнкок, обращаясь к депутатам. Нулевой пациент был выявлен 24 мая после поездки из Нигерии. Второй случай был зарегистрирован 2 июня, а третий — 24 июня^[31][32].

16 июля 2021 года в США у вернувшегося из поездки в Нигерию американца диагностировали оспу обезьян. Он был немедленно госпитализирован^[33].

В мае 2022 года новые случаи заражения оспой обезьян были выявлены во множестве стран мира^[34].

23 июля 2022 года глава Всемирной организации здравоохранения Тедрос Адханом Гебрейесус объявил чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения. В этот момент выявлено уже 16 тысяч случаев заболевания^[35], США сообщили о заражении двух детей^[36].

29 июля 2022 в Бразилии зафиксировали первую смерть человека от оспы обезьян^[37].

31 июля 2022 в Индии зафиксирована первая смерть от обезьяньей оспы, умер мужчина 22 лет, вернувшийся из ОАЭ^[38].

На 28 июля 2022 года, согласно базе данных портала Our World in DATA, в мире выявлено 21099 инфицированных^[39]

30 октября 2023 года Минздрав Тайланда сообщил о случаях заболевания оспой обезьян на территории страны^[40]. 24 пациента заразились за неделю, зафиксирован один смертельный случай. Среди заболевших — как тайские граждане, так и иностранцы^[41].

15 января в Министерстве обороны РФ заявили о том, что биологи Пентагона исследуют потенциальное применение вируса оспы обезьян в качестве поражающего биологического агента^[42].

В августе в Африке была объявлена чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения в связи с неконтролируемой вспышкой заболевания^[43].

14 августа вспышка оспы обезьян была объявлена Всемирной организацией здравоохранения чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения (ЧСЗМЗ)^[44]. Объявляя о ЧСЗМЗ, глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебреиесус отметил: «Появление очага оспы обезьян, быстрое распространение заболевания на востоке ДР Конго и сообщения о случаях заболевания в нескольких соседних странах вызывают большую тревогу… Очевидно, что необходимы скоординированные международные меры, чтобы остановить эти вспышки и спасти жизни»^[45].

15 августа в Швеции был зарегистрирован первый случай заражения оспой обезьян. Житель Стокгольма, обратившийся за помощью, заразился оспой обезьян во время поездки в ту часть Африки, где была зафиксирована вспышка^[46].

16 августа Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (CDC) повысил уровень опасности и призвал страны поддерживать высокий уровень бдительности среди путешественников, посещающих затронутые вспышкой заболевания регионы. «Из-за тесных связей между Европой и Африкой мы должны быть готовы к большему количеству завезенных случаев вируса», — заявила директор CDC Памела Ренди Вагнер^[47].

По данным на 17 августа более 17 тысяч случаев заражения оспой обезьян было выявлено в 13 из 55 стран Африканского союза с начала года, 517 человек погибли^[48].

20 августа ВОЗ утвердила перечень дополнительных временных мер по борьбе с заболеванием в африканских государствах. Среди них: координация действий, совместный эпиднадзор, расширение лабораторной диагностики и медицинской помощи заболевшим, укрепление трансграничного сотрудничества, вакцинация, информирование общественности, углубление исследований в области mpox и другие^[49].

21 августа стало известно о первом случае заражения оспой обезьян разновидности 1b в Таиланде (ранее в стране фиксировались случаи, связанные с разновидностью 2b)^[50].

22 августа Роспотребнадзор сообщил, что поставит странам Африки тест-системы для выявления оспы обезьян^[51]. Также с 19 по 23 августа специалисты ведомства провели курсы по профилактике и диагностике инфекций в Конго^[52].

Главное пограничное управление здравоохранения Турции поставило на особый контроль рейсы из 11 стран Африки, на которых существует риск завоза в Турцию вируса оспы обезьян^[53].

Министерство здравоохранения Сингапура объявило о проведении тестирования здоровья в двух крупнейших аэропортах страны для прибывающих туристов и членов экипажа из потенциально опасных регионов^[54].

По мнению Совета главных санитарных врачей ЕАЭС, в странах — членах Евразийского экономического союза (РФ, Белоруссия, Казахстан, Армения и Киргизия), а также в Таджикистане и Узбекистане риск распространения оспы обезьян низкий^[55].

23 сентября СМИ Индии сообщили, что в городе Малаппурам (штат Керала) был зарегистрирован первый случай заболевания новым штаммом оспы обезьян — mpox сlade 1^[56].

К 4 октября в Гане заболевание заподозрили у 230 человек в 88 округах страны. Служба здравоохранения предупредила, что оспа передается при тесном телесном контакте, и по этой причине рекомендовала избегать поцелуев и секса с потенциально инфицированными^[57].

22 октября медицинские службы Германии зафиксировали первый в стране случай заражения человека новым вариантом mpox («эмпокс», новое наименование оспы обезьян). По данным Института вирусологии имени Роберта Коха, речь идёт о штамме Clade 1b, пациент заразился вирусом за границей^[58].

В декабре 2024 года Роспотребнадзор зарегистрировал тест-системы для выявления вируса Марбург и ПЦР-систему для диагностики вируса натуральной оспы и оспы обезьян^[59].

1 февраля года диагноз «оспа обезьян» подтвердился у пациента, который был госпитализирован в Домодедовскую больницу в Московской области^[60]. К 14 февраля года количество пациентов с оспой обезьян в Домодедовской больнице выросло до трёх^[61]. 15 февраля в Санкт-Петербурге были подтверждены два случая оспы обезьян^[62]. Были госпитализированы двое мужчин, оба вернулись из Таиланда. Первый попал в больницу 1 февраля с высыпаниями на лице и высокой температурой, второго госпитализировали днем позже^[63].

30 марта в Московской области были госпитализированы двое мужчин с подозрением на оспу обезьян. Их состояние оценивается как удовлетворительное^[64]. В этой связи в Московской области организован комплекс противоэпидемических мероприятий^[65]. 1 апреля стало известно, что у одного из госпитализированных диагноз оспа обезьян подтвердился^[66].

Инкубационный период длится от 7 до 19 дней. Начинается заболевание остро, внезапно, с повышения температуры тела, головных и мышечных болей^[67], также вполне возможны головокружение, тошнота, рвота. Последующая динамика болезни сходна с симптоматикой натуральной оспы, чаще лёгкой и среднетяжёлой формы. Главным отличием оспы обезьян от оспы человека является наличие почти у 90 % больных лимфаденита. На 3—4-й день болезни появляется сыпь, сначала на лице, затем на руках, потом охватывает туловище. Она начинается с появления пятна диаметром около 6—10 мм, затем на этом месте образуется папула, которая впоследствии превращается в везикулу (пузырёк, заполненный прозрачным содержимым), затем образуется корочка, после которой остаётся рубец. Состояние больного в это время резко ухудшается, появляется тахикардия, учащается дыхание, снижается артериальное давление, потом состояние больного постепенно улучшается. Также могут наблюдаться и лёгкие формы болезни, при которых общее состояние остаётся нормальным. Общая длительность заболевания составляет 2—3 недели^[3][6].

Лечение оспы обезьян основывается на тех же принципах, что и лечение при оспе человека^[6].

В Европейском союзе тековиримат одобрен для лечения нескольких заболеваний, вызываемых поксвирусами, включая оспу обезьян^[68]. Высокая эффективность препарата in vitro подтверждена исследованием французских ученых, препринт по результатам опубликован 27.07.2022 г.^[69]

Предполагается, что вакцинация против оспы обеспечивает защиту от заражения людей оспой обезьян, поскольку они являются близкородственными вирусами, а вакцина защищает животных от экспериментальных смертельных заражений обезьяньей оспой^[70]. Это не было убедительно продемонстрировано на людях, потому что плановая вакцинация против оспы была прекращена после ликвидации оспы^[71].

Сообщается, что вакцина против оспы снижает риск заболевания обезьяньей оспой среди ранее вакцинированных лиц в Африке. Снижение иммунитета к поксвирусам у подвергшихся воздействию групп населения является фактором распространённости оспы обезьян. Это связано как с ослаблением перекрёстного защитного иммунитета среди тех, кто был вакцинирован до 1980 года, когда была прекращена массовая вакцинация против оспы, так и с постепенным увеличением доли непривитых лиц^[72]. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют, чтобы лица, расследующие вспышки оспы обезьян и занимающиеся уходом за инфицированными людьми или животными, получали вакцину против натуральной оспы для защиты от оспы обезьян. Лица, имевшие близкий или интимный контакт с людьми или животными, у которых подтверждена оспа обезьян, также должны быть вакцинированы^[73].

CDC не рекомендует вакцинацию перед контактом для не подвергавшихся воздействию ветеринаров, ветеринарного персонала или сотрудников службы контроля животных, если только такие лица не участвуют в полевых исследованиях^[73].

CDC рекомендует медицинским работникам надевать полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ) перед уходом за инфицированным человеком. Полный комплект включает в себя халат, маску, защитные очки и фильтрующий одноразовый респиратор (такой как N95). Инфицированный человек должен быть изолирован, предпочтительно в помещении с отрицательным давлением воздуха или, по крайней мере, в отдельном кабинете для осмотра, чтобы исключить возможный контакт с другими людьми^[74].

Эффективность вакцины против натуральной оспы в качестве средства профилактики оспы обезьян планируют исследовать в институте им. Гамалеи^[75]. Согласно заявлению руководителя института, необходима разработка отечественной вакцины против оспы обезьян^[75]. На разработку такого препарата институту, по утверждению его руководителя, потребуется несколько месяцев^[76]. В качестве технологической платформы рассматривается использование аденовирусных векторов, использованных в вакцине Спутник V^[77].

ГНЦ Вектор сообщил о проведении клинических исследований вакцины, предположительно эффективной против оспы обезъян^[78], подана заявка на регистрацию препарата^[79]. Согласно заявлению главного внештатного детского аллерголога-иммунолога Минздрава Московской области Андрея Продеуса, данная вакцина «векторная, не живая»^[80]. По сообщению пресс-службы Роспотребнадзора, головной организации центра Вектор, в вакцине «выключены шесть опасных генов»^[81], замдиректора центра Вектор Татьяна Непомнящих утверждает, что эти шесть генов были убраны из классического вакцинного штамма^[82], что противоречит заявлению о том, что вакцина векторная. Главный научный сотрудник отдела геномных исследований, доктор биологических наук центра Вектор Сергей Щелкунов также утверждает, что вакцина создана на основе ослабленного варианта вируса, то есть, относится не к векторным, а к живым, аттенуированным вакцинам^[83]. Согласно тексту патента ГНЦ Вектор пониженная вирулентность нового штамма вируса осповакцины достигнута за счет удаления шести генов C3L, N1L, J2R, A35R, A56R, B8R^[84].

На стадии доклинических исследований находится вакцина против оспы обезьян разработки ФМБА^[85].

В России в государственном реестре лекарственных средств зарегистрировано три вакцины против натуральной оспы^[86]. На 2 августа 2022 года в открытой печати отсутствуют научные публикации с данными о типе побочных эффектов, вызываемых этими вакцинами и частоте их возникновения.

В августе 2024 года Роспотребнадзор сообщил, что Центр «Вектор» ещё в 2022 году зарегистрировал вакцину четвёртого поколения для профилактики натуральной оспы и других ортопоксвирусных инфекций. Препарат «ОртопоксВак», являющийся технологически передовым лекарством мирового уровня, предназначен в том числе для профилактики оспы обезьян^[87].

Ученые Центра имени Гамалеи в августе 2024 года завершили разработку новой вакцины от оспы обезьян^[88]. Вакцина будет защищать от всего спектра штаммов заболевания, в том числе от чёрной оспы^[89] и давать пожизненный иммунитет от заболевания. Специалистам требуется получить финансирование на проведение доклинических и клинических исследований^[90].

Как следует из названия, вакцина представляет собой препарат, сделанный на основе живого вируса осповакцины (Vaccine variolae). Вирус выращивается на коже телят, частично освобожденной от бактерий^[91]. Всемирная Организация Здравоохранения, не рекомендует к применению вакцины, так называемого первого поколения, сделанные по традиционной технологии выращивания вакцинного материал на коже телят, поскольку эти вакцины не соответствуют современным критериям безопасности и стандартам производства^[92][93]. Вакцина оспенная живая является вакциной первого поколения, она сделана по традиционной технологии, разработанной для иммунизации против натуральной оспы. Этот тип вакцины применялся с 1950 по 1970 годы в процессе глобальной ликвидации натуральной оспы. Эпидемиологическая эффективность вакцин, произведенных по этой технологии, против натуральной оспы хорошо изучена. Вакцина выпускается в лиофилизированной форме и вводится внутрикожно^[94]. Одна доза для иммунизации содержит не меньше миллиона оспо образующих единиц^[91]. Производителем вакцины является предприятие Микроген. В качестве варианта вируса осповакцины для этого препарата используют штамм Л-ИВП, который получен из штамма Lister института Листера (Великобритания) путем пассажей на коже кроликов и телят^[91]. Недостатком вакцины является содержание посторонних микроорганизмов и тяжелые побочные реакции. Разработчики вакцины сообщают, что в 1 мл препарата может содержаться до 50 посторонних микроорганизмов, в том числе аэробных и факультативно-анаэробных бактерий и грибов^[91]. Согласно авторам патента ГНЦ Вектор серьезным недостатком вакцины «оспенной живой» предприятия Микроген является вероятность возникновения осложнений в виде поствакцинальных реакции сильной степени тяжести^[95]. В июне 2022 года вакцина была введена в гражданский оборот^[96].

Эпидемиологическая эффективность ТЭОВак против вирусов натуральной или обезьянней оспы пока не изучена. Препарат не предназначен для первичной иммунизации, его можно использовать только для ревакцинации взрослых^[97]. ТЭОВак представляет собой живой, высушенный (лиофилизированный) вирус осповакцины, выращенный в куриных эмбрионах и спрессованный в таблетки. Два варианта вакцины ТЭОВак выпускаются в форме таблеток и предназначены для орального применения. Разница в том, что один из вариантов представлен таблетками, покрытыми оболочкой, а другой — таблетками без оболочки^[86]. Оба варианта зарегистрированы в государственном реестре лекарственных средств в 2010 году^[86]. Разработчиком этих вакцин является ГНЦ Вектор, а владельцем лицензии на выпуск вакцины является 48 ЦНИИ Минобороны России^[98]. Согласно патенту разработчиков^[95] и инструкции по применению^[99] . Вакцинной дозой препарата является одна таблетка, в которой содержится от миллиона до 30 миллионов оспо-образующих единиц вируса осповакцины^[99][97]. Согласно публикациям в прессе, в июне 2022 года, вакцина «ТЭОвак» в гражданский оборот не поступала^[97].

Эпидемиологическая эффективность ОспаВир против вирусов натуральной или обезьянней оспы пока не изучена. В инструкции препарата, сообщается, что «ОспаВир» используется только для первичной иммунизации, повторное введение в виде ревакцинации не допускается^[96]. Эта вакцина приготовляется из вируса осповакцины инактивированного гамма-излучением^[100], она предназначена для подкожного введения. Препарат зарегистрирован в 2010 году^[86]. Производителем является предприятие Микроген.

Новые поколения противо-оспенных вакцин создаются на основе ослабленных (аттенуированных) вариантов вируса осповакцины (Vaccinia), которые выращиваются в культуре клеток. Ранее вирус осповакцины выращивался на коже телят или другого скота, затем в куриных эмбрионах и, наконец, в культуре клеток^[101], которая оказалась более выгодной для культивирования вируса по ряду параметров по сравнению с другими методами. Основными недостатками вакцин, с вирусом выращенным на коже животных, были 1) нестерильность препаратов и 2) случаи тяжелых осложнений, особенно у людей с иммунодефицитом или страдающих от экземы. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения такие характеристики вакцинных препаратов не соответствуют современным требованиям, предъявляемым к изготовлению вакцин^[93].

Разработаны вакцины с вариантом вируса, произведённого при культивировании в культуре клеток, который способен к репликации в организме человека^[102], а также тип вакцины с вирусом осповакцины не способным к репликации^[103]. Вариант вакцины с реплицирующимся вирусом получил название ACAM2000^[102]. При иммунизации ACAM2000 вакцинный материал вводится процарапыванием поверхности кожи, таким же образом как проводилась вакцинация против натуральной оспы. После вакцинации на месте введения вирусного материала образуется воспалённый участок. Вирус, реплицирующийся в этом воспалённом участке, может распространяться на другие части тела или даже на других людей. Лица, привитые ACAM2000, должны соблюдать меры предосторожности для предотвращения распространения вакцинного вируса, они считаются привитыми в по истечение 28 дней^[104]. Данные, полученные в Африке, свидетельствуют о том, что вакцина против оспы с реплицирующимся вирусом ACAM2000 по крайней мере на 85 % эффективна для профилактики оспы обезьян^[105].

Второй вариант вакцины, содержащей не реплицирующий вирус, называется Jynneous (так же эту вакцину называют MVA-BN, Imvamune или Imvanex)^[103]. Вакцина вводится подкожно^[103]. Заключение об эффективности Jynneous было сделано на основании данных, полученных только в ходе исследований на животных, клинические исследования определения эпидемиологической эффективности вакцины на людях не проводились^[106]. Однако вакцина Jynneous прошла клинические испытания для выявления побочных эффектов^[107]. Оба варианта вакцины рекомендованы в США для вакцинации против оспы обезьян^[108]. 13 сентября 2024 года стало известно, что ВОЗ провела преквалификацию вакцины MVA-BN.Оценка, касающаяся преквалификации, основана на информации, предоставленной производителем — Bavarian Nordic A/S. Регулирующим органом, зарегистрированным для этой вакцины, является Европейское агентство лекарственных средств^[109].

В ноябре 2024 года ВОЗ включила вакцину против mpox компании KM Biologics в список для экстренного использования. Вакцина использовалась в Японии во время предыдущих вспышек mpox и, как было показано, безопасна и эффективна^[110].

Всемирная Организация здравоохранения выпустила рекомендации по вакцинации для предотвращения развития инфекционной вспышки 2022 года. Рекомендовано вакцинировать целевые группы^[111][112]. За вакцинацию целевых групп, вместо тотальной вакцинации, выступают так же и отдельные специалисты^[113].

Обычно заболевание протекает доброкачественно, летальный исход наблюдается у 10 % больных, в основном невакцинированных^[114]. Возможны осложнения: энцефалит, менингоэнцефалит, пневмония, сепсис.