Нейропатия, атаксия и пигментный ретинит

В 1990 году группа исследователей под руководством И. Ж. Холта провела описание клинического случая четырёх членов одной семьи, страдавших схожими симптомами. У всех пациентов наблюдались судорожные приступы, нарушения координации движений, зрительные расстройства и выраженная мышечная слабость. При молекулярно-генетическом анализе обнаружил мутацию в митохондриальном гене MT-ATP6^[1].

НАПР возникает вследствие мутации в митохондриальной ДНК (ген MT-ATP6, позиция 8993). Эта генетическая аномалия вызывает нарушения в работе окислительного фосфорилирования — ключевого процесса в митохондриальной дыхательной цепи. В результате существенно снижается выработка аденозинтрифосфата, который является основным энергетическим субстратом для клеток организма. На молекулярном уровне это проявляется дефектом в функционировании комплекса V (АТФ-синтазы) митохондрий^[2].

НАПР развивается вследствие гетероплазмических мутаций m.8993T>G (трансверсия) или m.8993T>C (транзиция) в гене МТ-ATP6. Клинические проявления этих мутаций зависят от нескольких факторов: патогенности варианта, соотношения мутантной и нормальной митохондриальной ДНК (уровень гетероплазмии), вариабельности нагрузки мутации в разных тканях, а также энергетических потребностей мозга и других органов, которые могут изменяться с возрастом. У пациентов с НАПР происходит нарушение работы АТФ-синтазы, приводящее к однонаправленному нарушению протонного потока. Имеется чёткая взаимосвязь между уровнем тканевой гетероплазмии и клиническими проявлениями. Оба типа мутаций вызывают энергетический дефицит и повышенное образование активных форм кислорода, что нарушает функционирование митохондрий. Однако между ними есть важное различие: мутация 8993T>G преимущественно приводит к недостатку энергии, тогда как 8993T>C в большей степени способствует образованию активных форм кислорода^[3].

Уровень гетероплазмии определяет клиническую картину^[3]:

• Ниже 60 % — обычно бессимптомное носительство;
• 70—90 % мутации m.8993T>G — проявляется как НАПР;
• Более 95 % — развивается синдром Ли (более тяжёлая форма болезни).

НАПР относится к редким заболеваниям с распространённостью около 1 случая на 100 000 населения^[1].

Дифференциальная диагностика НАПР проводится со следующими состояниями^[3]:

• мышечные дистрофии;
• синдром Ушера;
• синдром Ваарденбурга;
• синдром Альпорта;
• болезнь Рефсума;
• абеталипопротеинемия;
• мукополисахаридозы;
• синдром Барде — Бидля;
• нейрональный цероидный липофусциноз.

Лечение НАПР носит симптоматический характер и направлено на коррекцию конкретных проявлений заболевания^[2][5]:

• при эпилептических приступах предпочтение отдаётся леветирацетаму и карбамазепину, тогда как вальпроаты противопоказаны из-за их негативного влияния на митохондриальную дыхательную цепь;
• для компенсации тугоухости в большинстве случаев достаточно стандартных слуховых аппаратов, хотя в тяжёлых ситуациях может рассматриваться вопрос о кохлеарной имплантации;
• коррекция зрительных нарушений возможна с помощью очков или контактных линз, а детям со значительным снижением зрения рекомендуются специальные мультисенсорные развивающие методики;
• кардиологические осложнения требуют своевременного вмешательства, включая установку кардиостимуляторов или, в крайних случаях, трансплантацию сердца;
• при тяжёлом течении болезни может потребоваться парентеральное питание и респираторная поддержка вплоть до искусственной вентиляции лёгких;
• фармакотерапия митохондриальных нарушений ограничена применением витаминных комплексов и кофакторов. В клинической практике используются коэнзим Q10, высокие дозы витамина Е, рибофлавин, карнитин и другие метаболические препараты, однако их эффективность остаётся недостаточно доказанной.

НАПР характеризуется неуклонным прогрессированием. Качество жизни больных существенно ухудшается по мере развития заболевания. Постепенная потеря зрения и слуха, сочетающаяся с развитием депрессии и деменции, значительно ограничивает возможности пациентов. Прогрессирующая нейрогенная мышечная слабость приводит к необходимости использования инвалидной коляски на поздних стадиях болезни, что ещё больше снижает уровень самостоятельности и социальной адаптации^[4].

Не разработано.

Не разработана.