Врождённая кистозно-аденоматозная мальформация легких

Первые упоминания о ВКАЛМ относятся к 1787 году, когда заболевание было описано как отсутствие лёгкого. Однако наиболее полное описание впервые представили Чин и Тан в 1949 году на основании наблюдений за мертворождёнными и недоношенными детьми с признаками анасарки. Дальнейшее изучение ВКАМЛ привело к систематизации заболевания. В 1977 году патолог Стокер предложил классификацию, разделяющую ВКАЛМ на три типа, которая долгое время оставалась общепринятой. Однако в 2002 году была принята новая классификация, расширившая число подтипов ВКАМЛ до пяти, что позволило более точно отразить морфологические и клинические особенности заболевания^[2][3].

ВКАМЛ классифицируется на 5 типов^[4]:

ВКАМЛ возникает в результате нарушения развития лёгких на различных этапах эмбриогенеза. В этом процессе участвует множество генов: ген тиреоидного транскрипционного фактора, ген SOX2, относящийся к семейству генов, определяющих пол, ген Hoxb-5, ген YY1, ген ацил-КоА-синтетазы 5, ген фактора роста тромбоцитов β, ген Sonic hedgehog, ген костного морфогенетического белка 4, ген Sprouty 2, трансформирующий фактор роста бета, а также факторы роста фибробластов 10, 9 и 7. Все эти гены играют роль в регуляции клеточной пролиферации или апоптоза, что приводит к формированию различных типов мальформаций^[5].

Патогенез ВКАЛМ связан с нарушением нормального формирования бронхов и лёгочной ткани во внутриутробном периоде. При этом прекращается физиологическое развитие структур лёгких, но сохраняется избыточный рост мезенхимальной ткани. Современные представления о механизмах развития ВКАЛМ включают несколько теорий, однако все они сходятся в том, что ключевым фактором является сбой на определённых этапах формирования бронхиального дерева. В частности, при ВКАЛМ I, II и III типов патологический процесс возникает на псевдожелезистой стадии эмбриогенеза, тогда как ВМДП IV типа развивается позже — на стадии формирования лёгочных мешочков. Конкретный морфологический вариант мальформации определяется временем нарушения дифференцировки структур лёгких в процессе их внутриутробного развития^[2].

Хотя в целом данная патология встречается относительно редко, на долю ВКАЛМ приходится около 95 % всех случаев врождённых кистозных заболеваний лёгких. По данным исследований, распространённость ВКАЛМ составляет от 1 случая на 10 000 до 1 на 35 000 новорождённых. Некоторые исследования отмечают преобладание мужского пола среди пациентов с ранним проявлением заболевания в младенческом возрасте^[5].

Выраженность симптомов при данном заболевании зависит от нескольких факторов: размеров патологического очага, его расположения, величины кистозных образований и сроков возникновения порока. В подавляющем большинстве наблюдений (80—95 %) процесс носит односторонний характер с поражением одной доли лёгкого. Двусторонние поражения встречаются крайне редко^[2].

Пренатальные проявления и неонатальный период: у 20—70 % плодов отмечается многоводие, у 43 % развивается неиммунная водянка, а у 52—87 % наблюдается смещение органов средостения^[2].

Постнатальные проявления: после рождения у двух третей пациентов отмечаются признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности. У остальных детей заболевание может проявляться рецидивирующими пневмониями, которые чаще всего развиваются в первые два года жизни. Для новорождённых с первым типом мальформации характерно раннее появление респираторного дистресс-синдрома в первые сутки жизни, в части случаев осложняющегося пневмотораксом^[2].

При небольших кистозных образованиях заболевание чаще проявляется на первом-втором году жизни. Основным симптомом становятся повторяющиеся инфекции нижних дыхательных путей, которые могут возникать несколько раз в год и всегда локализуются в одном и том же участке лёгкого. Эти эпизоды сопровождаются влажным кашлем с выделением слизистой или гнойной мокроты, влажными хрипами на фоне ослабленного дыхания^[2].

Среди других возможных проявлений заболевания отмечаются^[2]:

• острые боли в грудной клетке;
• эпизоды кровохарканья;
• отставание в физическом развитии;
• деформация грудной клетки;
• развитие сколиоза.

При физикальном обследовании врач может обнаружить^[2]:

• смещение средостения в здоровую сторону;
• притупление перкуторного звука над кистозными участками;
• ослабленное дыхание.

Для некоторых типов мальформации, особенно второго типа, характерно сочетание с другими врождёнными пороками развития. Наиболее часто встречаются^[2]:

• лёгочная секвестрация;
• аномалии развития почек;
• диафрагмальная грыжа;
• врождённые пороки сердца и крупных сосудов.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить основные патологические изменения: чётко очерченные кистозные образования различного размера, замещающие нормальную лёгочную ткань; возможное преобладание одной крупной кисты; наличие горизонтальных уровней жидкости (особенно в первые сутки после рождения); смещение органов средостения в здоровую сторону; признаки компрессионного ателектаза соседних отделов лёгкого; уменьшение объёма поражённого лёгкого^[2].

Мультиспиральная компьютерная томография лёгких: характерны множественные кистозные полости с чёткими контурами, замещающие нормальную лёгочную паренхиму; возможное наличие доминирующей кисты с жидкостным содержимым, смещение средостения, компрессионные ателектазы соседних участков; признаки гипоплазии лёгочной ткани. В раннем неонатальном периоде кисты часто заполнены фетальной жидкостью с возможным наличием горизонтальных уровней^[2].

Эхокардиография позволяет оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: позволяет выявить признаки лёгочной гипертензии; определить нарушения гемодинамики; определить показания для проведения инотропной поддержки. Особенно важное значение имеет при обследовании новорождённых с дыхательной недостаточностью^[2].

Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием позволяет выявить основные патологические изменения: эхонегативные мультикистозные образования в лёгочной ткани; смещение органов средостения; признаки неиммунной водянки плода; многоводие; позволяет оценить объём поражения и степень гипоплазии лёгочной ткани. Метод обеспечивает возможность расчёта прогностического индекса CVR (отношение объёма ВКАМЛ к окружности головы)^[2].

Магнитно-резонансная томография предоставляет дополнительную диагностическую информацию: обеспечивает более точную оценку анатомических особенностей поражения; позволяет выполнить трёхмерную реконструкцию патологического очага; уточняет топографические взаимоотношения кистозных образований с окружающими структурами^[2].

Дифференциальная диагностика ВКАМЛ проводится со следующими состояниями^[2][5]:

• бронхолёгочная секвестрация;
• врождённая диафрагмальная грыжа;
• бронхогенная киста;
• врождённая лобарная эмфизема;
• лимфангиома;
• бронхиальная атрезия;
• мезотелиальная киста;
• кистозная плевропульмональная бластома;
• персистирующая интерстициальная эмфизема лёгких;
• пневматоцеле;
• кистозные бронхоэктазы;
• посттравматические кисты лёгких;
• деструктивная пневмония;
• абсцесс лёгкого;
• нейробластома средостения.

К возможным осложнениям течения ВКАМЛ относятся^[5]:

• инфекционные осложнения;
• плевропульмональная бластома;
• рак лёгкого;
• лёгочная гипоплазия;
• лёгочная гипертензия;
• пневмоторакс.

К возможным осложнения, связанным с хирургическим лечения ВКАМЛ, относятся^[2]:

• пневмоторакс;
• ателектаз;
• гидроторакс;
• инфицирование ран;
• сепсис с тяжёлым респираторным дистресс-синдромом;
• бронхиальный свищ.

При антенатальной диагностике ВКАМЛ возможны различные варианты ведения беременности в случаях высокого риска развития водянки плода. Для предотвращения гибели плода могут применяться внутриутробные хирургические вмешательства, кортикостероидная терапия или дренирование кистозных образований^[5].

В постнатальном периоде резекция лёгкого показана новорождённым с дыхательной недостаточностью, а также при наличии: объёма поражения превышающего 20 % объёма гемиторакса, двусторонние или многоочаговые кисты, пневмоторакс на фоне мальформации или отягощённый семейный анамнез по плевропульмональной бластоме. У детей старшего возраста с минимальными симптомами также рекомендуется удаление образования для профилактики рецидивирующих инфекций и потенциальной малигнизации, особенно при четвёртом типе поражения^[5].

Для бессимптомных пациентов вопрос о необходимости планового хирургического вмешательства остаётся дискуссионным — допустимы как активная хирургическая тактика, так и консервативное наблюдение, при этом окончательное решение принимается после обсуждения всех преимуществ и рисков каждого из подходов^[5].

Прогноз при ВКАМЛ при антенатальной диагностике в целом благоприятный, известны случаи самостоятельного регресса поражения во внутриутробном периоде. Однако при развитии водянки плода показатели выживаемости значительно снижаются. Хирургическая резекция в неонатальном периоде демонстрирует хорошие результаты и часто приводит к полному излечению, хотя в отдельных случаях консервативное ведение может быть столь же эффективным^[5].

Согласно классификации Стокера, наилучший прогноз характерен для первого типа мальформации. Прогноз при втором типе во многом определяется тяжестью сопутствующих аномалий развития. Третий тип часто сопровождается гипоплазией целой доли лёгкого с последующим развитием осложнений. Четвёртый тип после хирургического лечения имеет отличный прогноз, но требует особого внимания в связи с высокой вероятностью развития плевропульмональной бластомы^[5].

Не разработано.

Всем беременным женщинам следует обязательно проводить антенатальный ультразвуковой скрининг для исключения врождённого порока развития лёгких, а при выявлении кистозных образований в лёгких беременная направляется на обследование в детские хирургические стационары^[1].