Резекция печени

В 1888 году немецкий хирург Карл Лангенбух выполнил первую «успешную» резекцию печени, хотя пациенту впоследствии потребовалось повторное вмешательство из-за кровотечения. В 1891 году Люкке сообщил об успешном иссечении злокачественной опухоли печени. В 1899 году Кин провёл первую анатомическую латеральную секциэктомию. Важный метод контроля кровотечения, приём Прингла, был описан в 1908 году^[1].

В 1943 году Кэттелл выполнил первую резекцию по поводу колоректальных метастазов в печень в клинике Лахи. Поворотным моментом в 1951 году стала работа французских хирургов Лорта-Жакоба и Робера, которые выполнили в Париже первую формальную правостороннюю гемигепатэктомию с диссекцией ворот печени и предварительной перевязкой внепечёночных структур. Параллельно японский хирург из Киото Ичио Хондзио провёл первую подобную операцию в 1949 году, опубликовав случай на японском в 1950 году и на английском в 1955 году. Переворот в понимании сегментарной анатомии печени произошёл благодаря фундаментальным исследованиям французского хирурга Клода Куино. В 1954 году он опубликовал работу, в которой впервые описал архитектонику печени как систему из восьми функционально независимых сегментов, каждый из которых обладает собственным кровоснабжением. Эта концепция стала краеугольным камнем современной гепатобилиарной хирургии^[1][2].

Первую в России резекцию печени выполнил Н. В. Склифосовский в 1889 году. С. С. Юдин в 1929 году произвёл первую анатомическую резекцию доли печени. Правостороннюю гемигепатэктомию впервые в российской практике осуществил А. М. Дыхно в 1955 году^[2].

В основе классификации резекций лежит сосудистая анатомия печени, изложенная в работах Клодом Куино, который выделил 2 основных типа резекций печени: анатомические и атипичные. Анатомические резекции представляют собой резекции с соблюдением анатомической единицы печени (сегмент, сектор или доля). Атипичные резекции характеризуются удалением участка печени вне анатомической единицы. В 2000 году была принята единая терминология анатомических резекций печени, составленная с учётом сегментарного строения печени, характера и объёма выполненной операции^[3][4][5].

Показаниями к резекции печени являются доброкачественные (гемангиома, цистаденома, аденома и другие) и злокачественные (холангиокарцинома, гепатоцеллюлярная карцинома, метастатические опухоли, гепатобластома, фиброламеллярная карцинома и другие) новообразования печени^[6][7].

Хирургическая техника резекции печени представляет собой сложный многоэтапный процесс, начинающийся с обеспечения оптимального хирургического доступа — лапаротомного или лапароскопического. Первым этапом выполняется мобилизация органа: осуществляется рассечение серповидной, венечной и треугольных связок, позволяющее полностью мобилизовать печень и обеспечить контроль над магистральными сосудами. С помощью интраоперационного ультразвукового исследования хирург точно определяет топографию патологического очага, его взаимоотношение с сосудистыми структурами и желчными протоками, что позволяет спланировать оптимальную линию резекции. Далее осуществляется контроль сосудистого русла: выделение и лигирование сегментарных ветвей воротной вены, печёночной артерии и соответствующих желчных протоков в пределах анатомической единицы. Для минимизации интраоперационной кровопотери применяется приём Прингла — временное пережатие гепатодуоденальной связки, обеспечивающее контролируемую ишемию органа. Паренхиматозный этап выполняется с использованием комбинации диссекционных технологий: гармонического скальпеля для точного рассечения ткани с одновременной коагуляцией, биполярных систем коагуляции, систем водоструйной диссекции, позволяющих селективно разделять паренхиму и сосудистые структуры, и радиочастотных диссекторов. Особое внимание уделяется обработке сосудов и протоков: крупные сосудистые стволы клипируются титановыми или рассасывающимися полимерными клипсами, прошиваются нерассасывающимся шовным материалом или лигируются. После завершения резекции проводится тщательный гемостаз и билиостаз: коагулируются кровоточащие участки паренхимы, проверяется герметичность желчных протоков с помощью холагиографии или пробы с метиленовым синим. Ложе резекции обрабатывается коагулятором и специализированными гемостатическими материалами. Завершающим этапом является установка дренажной системы для контроля возможного послеоперационного отделяемого и профилактики образования скоплений жидкости^[8][9].

Резекция печени может выполняться лапаротомическим или лапароскопическим доступом^[10].

• Лапаротомический. В этом случае операция выполняется через разрез брюшной стенки. Такой метод предпочтителен при крупных образованиях печени и в сложных случаях, когда хирургу для эффективной работы необходимо широкое рабочее поле.

• Лапароскопический. Лапароскопические вмешательства, как правило, характеризуются меньшей операционной травмой, более ранней активизацией пациента и более коротким периодом восстановления. При лапароскопическом хирургическом вмешательстве врач делает несколько проколов в брюшной стенке. Через проколы вводятся зонд с миниатюрной видеокамерой и микрохирургические инструменты, которыми проводятся необходимые манипуляции. Этот метод используется для опухолей периферийных образований в сегментах II—VI, размерами менее 5 см.

Выбор доступа зависит от локализации и размера очага, объёма предполагаемой резекции, анатомических особенностей и опыта хирургической команды. При этом сравнение исходов различных доступов должно учитывать не только послеоперационное восстановление, но и онкологическую или клиническую радикальность вмешательства, если операция выполняется по поводу опухолевого процесса^[11].

После резекции печени важное значение имеет ранняя послеоперационная реабилитация^[12]. Она обычно включает постепенную активизацию пациента, дыхательную гимнастику, контроль болевого синдрома, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений, а также поэтапное расширение диеты и физической нагрузки. Продолжительность восстановления зависит от объёма резекции, исходного состояния пациента и характера послеоперационного течения. В ряде случаев послеоперационное наблюдение направлено на контроль функции печени и признаков её регенерации^[13].

К возможным осложнения РП относятся^[14][15]:

• плевральный выпот;
• инфицирование послеоперационной раны;
• лёгочный ателектаз или пневмония;
• асцит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• инфекция мочевыводящих путей;
• внутрибрюшное кровотечение;
• коагулопатия;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• кровотечение из желчных путей;
• желчеистечение;
• печёночная недостаточность.