Панникулит Вебера — Крисчена
Панникули́т Ве́бера — Кри́счена (хрони́ческий рецидиви́рующий панникули́т Ве́бера — Кри́счена, панникули́т лихора́дящий рецидиви́рующий ненагна́ивающийся, идиопати́ческий лобуля́рный панникули́т, нодуля́рный панникули́т Пфе́йфера — Ве́бера — Кри́счена, боле́знь Пфе́йфера — Ве́бера — Кри́счена) — редкое идиопатическое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, некрозами, образованием липогранулем и типичных крупных клеток с пенистой цитоплазмой[1]. Основными клиническими проявлениями являются рецидивирующее образование болезненных подкожных узлов, лихорадка и другие системные симптомы, включая артралгии, миалгии и общее недомогание. Заболевание протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии. Несмотря на многочисленные исследования, этиология панникулита Вебера — Крисчена окончательно не установлена[1][2].
История
Первые описания заболевания, впоследствии отнесённого к панникулиту Вебера — Крисчена, принадлежат австрийскому патологу Виктору Пфейферу и относятся к 1892 году. В 1925 году английский дерматолог Фредерик Паркс Вебер сообщил о случае рецидивирующего негнойного панникулита, при гистологическом исследовании которого выявлялся фагоцитоз подкожной жировой клетчатки макрофагами. В 1928 году американский врач Генри Ашбери Крисчен представил описание рецидивирующего негнойного панникулита, сопровождавшегося болезненными подкожными узлами и повышением температуры тела. В 1936 году Ирвинг Брилл предложил термин «болезнь Пфейфера — Вебера — Крисчена». Годом позже Ричард Дж. Бейли опубликовал в журнале JAMA сообщение о схожем клиническом наблюдении, что способствовало дальнейшему признанию заболевания как самостоятельной нозологической формы[3].
В отечественной литературе этот синдром впервые описан в 1961 году Ю. В. Постновым и Л. Н. Николаевой[2].
Классификация
Этиология
Этиология панникулита Вебера — Крисчена окончательно не установлена, в связи с чем заболевание нередко рассматривают как идиопатический лобулярный панникулит[4][5].
В качестве возможных факторов, способствующих развитию заболевания, рассматриваются травмы, нарушения жирового обмена, эндокринные расстройства, заболевания печени и поджелудочной железы, а также воздействие некоторых лекарственных препаратов, содержащих бром или йод. Кроме того, обсуждается роль инфекционных агентов, включая вирусы, бактерии, грибы и хламидии, однако убедительных доказательств их причинной связи с заболеванием не получено. Отмечена связь панникулита Вебера — Крисчена с рядом заболеваний, имеющих иммуновоспалительную природу, в том числе с ревматоидным артритом, саркоидозом, дерматомиозитом и неспецифическим язвенным колитом, что может свидетельствовать о значении иммунных механизмов в развитии заболевания. У части пациентов выявляется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов[4][5][6].
Также обсуждается роль генетической предрасположенности: описаны отдельные случаи связи заболевания с вариантами гена фактора некроза опухоли альфа и полиморфизмами генов, регулирующих воспалительный ответ[4].
Патогенез
В основе патогенеза панникулита Вебера — Крисчена лежат нарушения иммунной регуляции и усиление процессов перекисного окисления липидов в жировой ткани. У части больных выявляется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об участии иммунопатологических механизмов в развитии заболевания[4][1].
Важную роль в воспалительном процессе играют активированные макрофаги и лимфоциты, продуцирующие повышенное количество провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли альфа. Фактор некроза опухоли альфа рассматривается как один из ключевых медиаторов воспаления при данном заболевании. Дополнительным подтверждением его роли считают выявленную у некоторых пациентов связь заболевания с мутациями гена TNFRSF1A и повышением сывороточного уровня фактора некроза опухоли альфа[4].
Развивающееся воспаление приводит к повреждению и некрозу адипоцитов с формированием лобулярного панникулита. Патологический процесс может затрагивать как подкожную, так и висцеральную жировую ткань. Исходом воспаления становятся атрофия и фиброз жировой клетчатки[4][6].
Гистологическая картина
Патоморфологически выделяют три стадии процесса: острого воспаления, макрофагальную и фибробластическую. Первая стадия характеризуется дистрофическими изменениями адипоцитов и воспалительной инфильтрацией, представленной полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и гистиоцитами. На второй стадии преобладают многоядерные макрофаги с пенистой цитоплазмой, способные практически полностью замещать адипоциты. На третьей стадии участки некроза замещаются фибробластами и лимфоцитами с последующим формированием рубцовой ткани, иногда с петрификацией. Однако такое разделение считается условным, поскольку в одном и том же узле могут одновременно обнаруживаться признаки всех трёх стадий[6][1].
Эпидемиология
Панникулит Вебера — Крисчена относится к редким заболеваниям, однако его точная распространённость остаётся неизвестной[7]. Оценка частоты заболевания затруднена вследствие отсутствия чётких диагностических критериев в прошлом и сходства с другими формами панникулита[5].
Заболевание преимущественно встречается у взрослых, наиболее часто в возрасте от 40 до 70 лет. Около 75 % зарегистрированных случаев приходится на женщин старше 20 лет[5].
Панникулит Вебера — Крисчена может развиваться и у детей, однако в педиатрической практике встречается значительно реже. В исследовании, проведённом в Бразилии среди детей и подростков за период с 1983 по 2002 год, из 35 случаев панникулита только 6 соответствовали критериям болезни Вебера — Крисчена[5].
Достоверных данных о различиях в распространённости заболевания между расовыми и этническими группами не имеется[5].
В мировой литературе описано около 200 случаев болезни Вебера — Крисчена, в отечественной — около 40[2].
Диагностика
Диагноз ставят на основании характерной клинической симптоматики и подтверждают патоморфологическим исследованием биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки из области узла, при котором выявляют лобулярный панникулит[4].
Клиническая картина
Панникулит Вебера — Крисчена характеризуется хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострения и ремиссии, продолжительность которых может варьировать от нескольких недель или месяцев до нескольких лет. Основным клиническим проявлением заболевания являются болезненные подкожные узлы диаметром обычно от 1 до 5 см, реже более крупные[5][1]. Узлы чаще располагаются симметрично, преимущественно на бёдрах, голенях, ягодицах и конечностях, однако могут возникать на туловище, лице и других участках тела[5][6].
В начале заболевания кожа над узлами может быть не изменена, однако по мере развития процесса становится ярко-красной, а затем приобретает синюшный или коричнево-багровый оттенок[2][6]. Первоначально узлы имеют мягкую консистенцию, затем уплотняются и могут спаиваться с кожей. Они способны сливаться с образованием бляшек или инфильтратов. При инфильтративной форме возможно вскрытие очагов с выделением желтоватой или коричневой маслянистой жидкости, обусловленной некрозом жировой ткани[5][6]. После разрешения узлов обычно остаются участки атрофии, гиперпигментации или вдавленные рубцы[2][1].
Выделяют три клинические формы заболевания: узловатую, при которой определяются одиночные или множественные чётко отграниченные узлы; бляшечную, характеризующуюся слиянием отдельных узлов в плотные конгломераты; и инфильтративную, сопровождающуюся размягчением очагов и выделением маслянистого содержимого[2][6].
Кожные проявления нередко сопровождаются системными симптомами, включающими лихорадку ремиттирующего характера, недомогание, слабость, снижение аппетита, потерю массы тела, артралгии, миалгии, боли в костях, тошноту, рвоту и боли в животе[5][1]. У части пациентов выявляются гепатомегалия, спленомегалия, полисерозит, поражение печени, перикардит, воспалительные заболевания глаз и неврологические проявления. Висцеральные поражения при спонтанном панникулите в 10 % случаев заканчиваются летально, и чаще всего именно они обусловливают тяжесть заболевания, приводя к поражению печени по типу жировой дистрофии с развитием печёночной недостаточности и выраженным нарушением липидного обмена[2][6][1].
Для заболевания характерно рецидивирующее течение: при регрессе одних узлов могут одновременно появляться новые. Во время обострений отмечаются возобновление образования подкожных узлов и усиление системных проявлений, прежде всего лихорадки. Из лабораторных изменений наиболее часто выявляют повышение скорости оседания эритроцитов, лейкопению с относительным лимфоцитозом и анемию. Предложена условная клиническая триада панникулита Вебера — Крисчена, включающая болезненные подкожные узлы, лихорадку и рецидивирующее течение заболевания[6][1].
Лабораторные исследования
В клиническом анализе крови наиболее часто выявляются повышение скорости оседания эритроцитов, анемия и лейкопения с лимфоцитозом[1].
В биохимическом анализе крови возможно повышение концентрации С-реактивного белка. При поражении внутренних органов могут выявляться изменения печёночных проб и других биохимических показателей, отражающих вовлечение печени, сердца, лёгких, кишечника, селезёнки, почек и надпочечников[5].
Иммунологические исследования — у части пациентов обнаруживаются гипокомплементемия или гиперкомплементемия, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов, а также антимитохондриальные антитела и антитела к гладкомышечной ткани. Возможны изменения показателей гемостаза и коагулограммы[2].
Инструментальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки — используется для исключения системных воспалительных и инфекционных заболеваний, в том числе саркоидоза и туберкулёза[5].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика панникулита Вебера — Крисчена проводится со следующими заболеваниями:
- липогранулематоз;
- липодерматосклероз;
- недостаточность альфа-1‑антитрипсина;
- хроническая почечная недостаточность;
- онкогематологические (аденокарцинома поджелудочной железы), инфекционные заболевания;
- узловатая эритема;
- глубокая волчанка Капоши — Ирганга;
- индуративная эритема Базена;
- нодозная эритема;
- подагрические узлы;
- подкожный саркоидоз Дарье — Русси;
- кальциноз кожи;
- нейрофиброматоз;
- подкожный липогранулематоз Готтрона;
- Т-клеточная панникулитоподобная лимфома кожи[6];
- реактивный панникулит;
- холодовой панникулит;
- постстероидный панникулит[2];
- узелковый периартериит;
- ювенильный системный склероз;
- саркоидоз;
- системная красная волчанка;
- васкулит и тромбофлебит[5];
- хронический панкреатит[8].
Лечение
Универсального метода лечения панникулита Вебера — Крисчена не существует. Терапия направлена на купирование воспалительного процесса, уменьшение выраженности симптомов и профилактику рецидивов. Лечение болезни Вебера — Крисчена преимущественно симптоматическое. Основу лечения при острых обострениях составляют системные глюкокортикостероиды (например, преднизолон). При недостаточной эффективности или рецидивирующем течении заболевания могут применяться иммуносупрессивные препараты, включая азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин и микофенолата мофетил. В отдельных случаях сообщалось об использовании гидроксихлорохина, талидомида, клофазимина, тетрациклинов, фибринолитических средств и внутривенного иммуноглобулина[5].
Для симптоматической терапии могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты, способствующие уменьшению лихорадки, артралгии и других проявлений заболевания. При поражении внутренних органов проводится соответствующая поддерживающая терапия. В тяжёлых случаях, сопровождающихся висцеральным поражением или требующих интенсивного наблюдения, может потребоваться госпитализация[5].
Описан положительный клинический эффект местного применения противоопухолевого препарата проспидина в виде мази. Существуют единичные работы, свидетельствующие об эффективности блокаторов фактора некроза опухоли альфа[1].
Прогноз
Прогноз течения заболевания — относительно неблагоприятный. Даже при комплексной цитостатической и стероидной терапии добиться отсутствия обострений не удаётся. 10 % всех известных случаев панникулита Крисчена — Вебера заканчиваются летальным исходом[1].
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-дерматовенеролога, детского ревматолога и инфекциониста[5].
Профилактика
Специфических мер профилактики не разработано[5].