Бесплодие

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2023 года, с проблемой бесплодия в течение жизни сталкивается очень большое число людей. Бесплодием страдает около 17,5 % взрослого населения планеты, то есть примерно каждый шестой человек в мире, что свидетельствует о настоятельной необходимости расширения доступа всех нуждающихся к недорогостоящим и высококачественным методам лечения бесплодия^[2].

Новые данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий в показателях распространённости бесплодия между разными регионами мира. В странах с высоким, средним и низким уровнем дохода показатели сопоставимы, и это означает, что бесплодие представляет собой серьёзную проблему здравоохранения для всех стран и всех регионов^[2].

Несмотря на большой масштаб проблемы, методы профилактики, диагностики и лечения бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные технологии, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), в некоторых странах мира остаются недофинансированными и недоступными для многих людей ввиду их высокой стоимости^[2].

"Миллионы людей несут катастрофические медицинские расходы в результате обращения за медицинской помощью в связи с бесплодием, что делает этот вопрос одним из серьёзных факторов неравенства, и слишком часто эти люди оказываются в «ловушке бедности», — сказала д-р Паскаль Аллоте, директор Департамента ВОЗ по вопросам охраны сексуального и репродуктивного здоровья и научным исследованиям, включающего Специальную программу по научным исследованиям, разработкам и подготовке научных кадров в области воспроизводства населения. — «Более эффективная политика и государственное финансирование могут значительным образом расширить доступ к лечению и защитить финансово неблагополучные семьи от бедности, связанной с обращением за помощью»^[2].

Бесплодие может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период во время лактации) и патологическим (в результате пороков развития, хронических воспалительных заболеваний и повреждений половых желёз и половых путей обоих супругов или одного из них, в результате эндокринных нарушений, тяжёлых изнуряющих заболеваний, психических или неврологических расстройств). В возникновении бесплодия имеют определённое значение генные, хромосомные и иммунные факторы. Иммунизация женского организма антигенами, содержащимися в сперматозоидах, или наличие антисперматозоидных антител в мужском организме (аутоантител) ведёт к снижению плодовитости.

В силу физиологических отличий, бесплодие подразделяют на мужское и женское. Соответственно, различаются причины, диагностика и методики лечения.

Женское бесплодие более многогранно, чем мужское. Ведь организм женщины должен не только продуцировать яйцеклетку, но и создавать условия для зачатия и нормального течения беременности^[4].

Любой, даже незначительный сбой в работе женских репродуктивных органов может существенно усложнить зачатие. Среди основных причин и признаков бесплодия у женщин называют:

• проблемы с овуляцией;
• гормональные проблемы;
• дисфункцию яичников;
• повреждение маточных труб, спайки;
• поликистоз яичников;
• гормональный дисбаланс;
• рубцы на оболочке яичников;
• эрозию шейки матки;
• ранний климакс;
• нарушения в цервикальном канале;
• дефекты развития и строения матки;
• психологические причины;
• эндометриоз;
• синдром неразорвавшегося фолликула^[4].

Бесплодие у женщин (sterilitas) — неспособность к зачатию в детородном возрасте. Бесплодие, связанное с выкидышами или внутриутробной гибелью плода, то есть неспособность к вынашиванию, называется infertilitas — см. Невынашивание беременности^[5].

Бесплодие у женщин подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врождённое и приобретённое, временное и постоянное. При первичном бесплодии в анамнезе отсутствуют беременности. При вторичном бесплодии имевшиеся в анамнезе беременности закончились родами, абортами или внематочной беременностью, после чего беременность не наступала в течение двух лет и более^[5].

Бесплодие у женщины считается абсолютным, если возможность забеременеть полностью исключена, например, при отсутствии матки. Надо сказать, что в настоящее время в мире уже проведены несколько операций по пересадке матки, что может стать одним из методов лечения бесплодия из-за отсутствия матки в будущем^[5].

При относительном бесплодии вероятность беременности не исключена, но значительно понижена. В зависимости от того, являются ли причины бесплодия врождёнными или приобретёнными, говорят о врождённом и приобретённом бесплодии; при временно действующих или постоянных причинах употребляются термины «временное бесплодие» и «постоянное бесплодие»^[5].

В структуре причин бесплодия преобладают вос­палительные заболевания женской репродуктивной системы, чаще всего обу­словленные послеабортными осложнениями. Осо­бенно часто бесплодие отмечается при искусственном прерывании первой беременности (по данным международной стати­стики более 30%). Большой удельный вес имеют ЗППП (сифилис, хламидиоз, гарднереллёз)^[6].

К наиболее частым причинам относят следующие нарушения.

Непроходимость либо отсутствие маточных труб

Именно в них происходит встреча яйцеклетки и сперматозоида, их слияние и образование эмбриона, который затем попадает в матку. Развивается непроходимость в основном из-за образования спаек (слипания стенок) труб в результате их воспаления. Изредка к возникновению спаек приводит стерилизация, при которой маточные трубы перевязываются или пересекаются. Отсутствие трубы может быть обусловлено её оперативным удалением, выполненным по жизненно важным показаниям (местный гнойный процесс, внематочная беременность)^[4].

Спайки в области малого таза

Возникают после воспалительных процессов, эндометриоза, хирургических вмешательств. Спайка способна обволакивать яичник или локализироваться между ним и трубой, что делает невозможным прохождение яйцеклетки^[4].

Эндометриоз

Патогенез бесплодия при эндометриозе до конца не изучен и причинно-следственная взаимосвязь между ними достоверно до конца не установлена. Существует несколько наиболее распространенных теорий, объясняющих причины нарушения фертильности при данном заболевании: нарушение анатомии органов тазового дна [9]; нарушение функции тазового дна; иммунные нарушения; эндокринные и овуляторные нарушения^[7].

Эндокринное (гормональное) нарушение

Эндокринный сбой наблюдается при заболеваниях яичников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, почек, печени. Может быть вызван нарушением обменных процессов или сильным психическим стрессом, шоковой ситуацией^[4].

Психогенное бесплодие

Возникает как психологическая реакция на нежелание беременности. Женщина может сознательно или неосознанно испытывать страх перед родами или возможными из-за беременности изменениями внешности. Иногда причиной становится нежелание зачатия именно с этим партнёром^[4].

Иммунологическое бесплодие

Происходит при наличии в женском организме антител к сперматозоидам, что препятствует процессу оплодотворения. Под воздействием антител сперматозоиды становятся малоподвижными, затрудняется их прохождение в организме женщины^[4].

Итак причиной женского бесплодия могут быть как заболевания половой сферы, так и различные экстрагенитальные заболевания (хронические инфекции, хронические интоксикации и профвредности). Нарушение обмена веществ в организме женщины (ожирение, диабет и др.), голодание, недоедание и витаминная недостаточность, психосоматические нарушения, сильные эмоции, умственные переутомления также могут стать причиной бесплодия. Причинами бесплодия могут быть врождённое недоразвитие или пороки развития полового аппарата — наследственные либо вследствие хромосомных аберраций или воздействия на плод различных гормональных, токсических или инфекционных факторов^[5].

В ходе органогенеза полового аппарата нарушения процесса слияния парамезонефральных (мюллеровых) протоков (ductus paramesonephricus), инволюция лонной прямокишечной складки и мезонефрального (вольфова) протока (ductus mesonephricus) ведут к образованию перегородок (двурогая, двойная матка), затрудняющих проникновение сперматозоидов в матку. В этом случае наблюдается врождённое относительное бесплодие^[5].

Наличие рудиментарной матки, атрезии влагалища или шейки матки приводит к абсолютному первичному бесплодию. Недоразвитие женских половых органов может быть также результатом латентной инфекции и недостаточного питания в раннем детском возрасте и в период полового созревания. При этом возникает приобретённое первичное относительное бесплодие. К бесплодию часто приводят воспалительные заболевания. Приобретённое относительное бесплодие наблюдается при воспалительных заболеваниях матки и её придатков, вызывающих непроходимость маточных труб. В результате воспалительной инфильтрации маточные трубы уплотняются. Нарушается либо полностью прекращается их перистальтика, они становятся непроходимыми для яйцеклетки и сперматозоидов. Кроме того, воспалительные изменения в придатках матки нередко ведут к снижению функции яичников, что приводит к снижению уровня гонадотропных гормонов в организме. Особенно часто к бесплодию приводит сочетание воспалительного процесса половых органов и их недоразвития. Значительное место среди причин женского бесплодия, особенно первичного, занимают функциональные нарушения, проявляющиеся дисфункцией яичников, патологией сократительной деятельности матки и маточных труб. Бесплодие при фибромиоме является, как правило, следствием дистрофических изменений в яичниках. Особенно часто бесплодие возникает при сочетании фибромиомы с эндометриозом маточных труб. При этом существенную роль играют нарушения гормональных механизмов. Травматические повреждения промежности, влагалища и шейки матки могут быть причиной неудержания семени во влагалище и шейке матки. При значительном опущении стенок влагалища удлиняется и опускается шейка матки. Травматические повреждения на шейке матки ухудшают условия для зачатия^[5].

Симптоматология заболеваний, приводящих к женскому бесплодию, зависит от патологических изменений в органах и системах. При воспалительных процессах в половых органах часто появляются жалобы на бели: слизисто-гнойные (гонококковая и септическая инфекции), жидкие в виде лимфореи (профлюирующий гидросальпинкс или ретрофлексия матки). Малое количество секрета из половых органов является следствием атрофических или дистрофических процессов в эндометрии (рубцово-спаечная стадия туберкулёза эндометрия). Следующая по частоте жалоба — расстройство менструального цикла; при первичном бесплодии — аменорея, болезненные, скудные, редкие менструации (гипоталамо-гипофизарный синдром, алиментарная дистрофия, психогенный фактор, пороки развития половых органов, атрофия эндометрия как следствие перенесённого туберкулёза половых органов или хирургических вмешательств), гиперполименорея (фибромиома матки, полипоз эндометрия, аденомиоз матки, рак эндометрия и т. п.). Наличие болей при бесплодии является следствием воспалительных процессов в половых органах (острая, подострая и хроническая стадии), гиперантефлексии и ретрофлексии матки, опухолей внутренних половых органов (фибромиома, киста или кистома яичников)^[5].

У мужчин бесплодие проявляется одним единственным признаком — невозможностью зачатия. В отличие от женщин, симптомы мужского бесплодия практически не проявляются. Этот факт и породил миф о том, что мужчины страдают от бесплодия гораздо реже женщин. Ключевыми факторами, провоцирующими бесплодие мужчин, являются:

• неполноценность сперматозоидов (нарушение их подвижности и жизнеспособности);
• резкое снижение их количества;
• усложнённое продвижение сперматозоидов по семявыводящим каналам и выброс их наружу^[4].

Причинами мужского бесплодия могут стать:

• варикоцеле;
• врождённые аномалии развития полового аппарата (гипоспадия, отсутствие или непроходимость семявыносящих путей);
• изолированные нарушения в семенной жидкости;
• инфекционно-воспалительные болезни мочеполовой системы;
• хирургическое вмешательство (паховая грыжа, гидроцеле, операция на мочевом пузыре и др.);
• системные заболевания (цирроз печени, туберкулёз, диабет, инфекционный паротит с осложнением орхитом, хроническая почечная недостаточность);
• сексуальные и эякуляторные нарушения;
• психогенные факторы;
• некрозооспермия;
• обструктивная азооспермия;
• эндокринные (гормональные) нарушения^[4].

Среди дополнительных причин называют: злоупотребление алкоголем и никотином, влияние радиации, травму мошонки. Негативно сказывается на репродуктивной функции работа в сложных и вредных профессиональных условиях, например, при слишком высокой или низкой температуре, либо в токсичной среде. Отдельно выделяют факторы, способные спровоцировать снижение количества сперматозоидов: стресс, неполноценное питание (недостача в рационе белков и витаминов), хроническое недосыпание^[4].

Встречается у пациентов обоих полов. Так называют ситуацию, когда после тщательной диагностики супругов не обнаружено причин бесплодия. По заключению врачей пара абсолютно здорова, но зачатие не происходит. Такой диагноз объясняется тем, что современная диагностика всё ещё не способна выявить абсолютно все причины патологии репродуктивной системы человека. Нередко вместо неясного генеза ошибочно определяется иная причина, соответственно меры для её устранения не приносят желаемого результата^[4].

Иногда причина бесплодия неясного генеза обуславливается несовместимостью партнёров на биологическом или иммунологическом уровне. Это подтверждается ситуациями, когда супругам много лет не удавалось зачатие, а после развода у каждого из них вскоре рождаются дети в новых семьях^[4].

Как и при любом другом нарушении, качественная диагностика мужского и женского бесплодия является залогом успешного лечения. Крайне важно, чтобы процедура диагностики бесплодия проводилась обоим партнёрам. Для начала необходимо сделать анализы крови на гормоны, анализы для обнаружения инфекций, УЗИ органов малого таза^[4].

Область медицины, занимающуюся диагностикой и лечением бесплодия, называется репродуктологией. Лечение мужчин проводят врачи-андрологи, женщин — гинекологи. Также в процессе лечения принимают участие:

• эмбриологи — определяют методику оплодотворения;
• эндокринологи — исследуют гормональный фон;
• гематологи — изучают показатели крови;
• иммунологи — выясняю иммунные факторы;
• врачи ультразвуковой диагностики;
• генетики — выполняют раннюю диагностику хромосомных нарушений^[4].

Тактика лечения бесплодия определяется врачом-репродуктологом на основании сбора анамнеза пациентов и результатов всесторонней диагностики. Методы лечения делятся на традиционные (медикаментозные, хирургические) и на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Следует понимать, что в процессе лечения даже одного из партнёров, второй партнёр также принимает непосредственное участие. Поэтому описанные ниже способы лечения женского и мужского бесплодия актуальны для обоих супругов^[4].

Женское бесплодие, обусловленное нарушением функции яичников, называется эндокринным^[5].

Нормальная деятельность системы гипоталамус — гипофиз — яичники обеспечивает соответствующие морфологические и гормональные изменения в яичниках, заканчивающиеся овуляцией и образованием жёлтого тела. Функционирование этой системы отличается большой устойчивостью, саморегуляция осуществляется по принципу обратной связи. Каждая фаза менструального цикла регулируется определённым соотношением фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Нарушение генеративной функции яичников характеризуется недостаточностью фолликулиновой и лютеиновой или только лютеиновой фазы цикла, а также отсутствием овуляции с наличием гипо- и гиперэстрогении. По мнению большинства исследователей, нарушения генеративной функции яичников, как правило, связаны с гипоталамо-гипофизарными расстройствами. Некоторые авторы разделяют нарушения функции яичников центрального генеза на корково-гипоталамические и гипофизарно-гипоталамические. Расстройства могут быть связаны с инфекционными или травматическими (физическая, психическая травма) поражениями различных участков этих систем. Большую роль играют хронические инфекции, ревматизм и др. При ряде синдромов бесплодие является одним из симптомов гипоталамо-гипофизарных нарушений: синдром Шихана, синдром Симмондса, синдром Киари-Фроммеля, синдром Морганьи^[5].

К первичным яичниковым поражениям следует отнести недостаточность ферментных систем, участвующих в биосинтезе эстрогенов в яичниках (склеро-кистозные яичники — см. Штейна-Левенталя синдром). Первичные нарушения функции яичников могут быть обусловлены генетическими факторами (хромосомными и генными нарушениями), вызывающими дисгенезии) или гипоплазию гонад. Однако нельзя исключить и поражение яичников в различные периоды эмбриогенеза (влияние поздних токсикозов и др.). Склеро-кистозные яичники могут наблюдаться при диэнцефальных нарушениях, а также при нарушениях стероидогенеза в коре надпочечников, когда образующиеся андрогены оказывают влияние на энзимные системы яичников. Таким образом, патогенез бесплодия, связанного со склеро-кистозными яичниками, различен^[5].

При целом ряде эндокринных и инфекционных заболеваний нарушение функции яичников может быть связано как с непосредственным влиянием повреждающего фактора на функцию яичников, так и с опосредованным влиянием на его деятельность через гипоталамо-гипофизарную систему (туберкулёз, сахарный диабет и др.). Наконец, первичные нарушения функции яичников могут быть связаны с наличием гормональноактивной опухоли (арренобластома, дисгерминома и др.)^[5].

Профилактика бесплодия должна начинаться ещё в прогенезе: лечение воспалительных заболеваний и эндокринных нарушений у будущих родителей, устранение действия вредных факторов на организм женщины; профилактика, раннее выявление и лечение токсикозов беременности, анемии, строгое соблюдение гигиены беременной женщиной. Закаливание, особо тщательный контроль за развитием и здоровьем девочки в препубертатный и пубертатный периоды (инфекции, перегрузки) предупреждают возможные нарушения генеративной функции будущей женщины^[5].

Диагноз «бесплодие неясного генеза» (идиопатическое бесплодие) устанавливают, когда при всестороннем обследовании обоих партнёров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнёра по заключению здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 5-7 % всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить все возможные причины сбоя в репродуктивной системе партнёров средствами современной медицины. Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения иногда выявляются косвенным путём при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо причины бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых оказывается неэффективно.

Нередко причина «неясного» бесплодия кроется в биологической или иммунологической несовместимости пары. Самым надёжным подтверждением такой формы бесплодия является ситуация, при которой супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода у каждого из бывших супругов быстро появляются дети в новых семьях. Для выявления несвоместимости пары существуют разные пробы. Наиболее распространённые — «Посткоитальный тест» и проба Курцрока-Миллера.

Посткоитальный тест выполняется через 9 часов после полового акта. Из шеечного канала берут образец слизи и оценивают в нём количество и подвижность сперматозоидов. При пробе Курцрока-Миллера взаимодействие шеечной слизи сперматозоидов происходит на стекле, причём можно оценить взаимодействие шеечной слизи со спермой как мужа, так и донора. Для исключения ошибки пробы надо проводить максимально близко ко дню овуляции у женщины. При этом женщина не должна принимать препараты, изменяющие свойства шеечной слизи. Самый частый такой препарат — кломифен, на фоне которого результаты тестов искажены.

Преодолеть несовместимость пары можно путём внутриматочной инсеминации после проверки проходимости маточных труб.

Сочетание у женщины нескольких причин бесплодия получило название «сочетанного бесплодия». Например, у одной и той же женщины могут быть непроходимы трубы, наблюдаться ановуляция, антиспермальные антитела и эндометриоз. Сочетанное бесплодие надо отличать от «комбинированного», при котором и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем.