Амёбиаз
Амёбиаз (амёбный коли́т, амёбная дизентери́я) — протозойное заболевание человека с фекально-оральным механизмом передачи «Амёбиаз» (Amoebiasis, Amebiasis, Amoebic Dysentery) — A06 по МКБ-10[3].
Заболевание вызывают амёбы Entamoeba histolytica, являющиеся для человека патогенами. По различным данным, амёбиаз занимает третье место в мире среди паразитарных болезней по числу летальных исходов (первые два места — у малярии и шистосомозов). Всемирная организация здравоохранения придерживается мнения, что по уровню смертности он уступает только малярии[3].
К прочим амёбиазам относят первичный амёбный менингоэнцефалит, вызываемый амёбами Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp и B. mandrillaris, а также акантамёбный кератит, возбудителем которого являются представители рода Acanthamoeba.
По данным ВОЗ около 10 % людей на Земле сталкивались с кишечным амёбиазом. Источником инфекции служит больной человек с хронической формой амёбиаза в период ремиссии или цистоноситель за счёт выделяющихся с фекалиями цист. Попадая в кровеносные сосуды через стенку кишечника, амёба мигрирует в печень, где образуется амёбный абсцесс, который с трудом диагностируется рентгенографией и томографией в связи с тем, что данный абсцесс не содержит изменяющих преломление волны структур.
Эпидемиология
Болезнь распространена в странах с жарким климатом, наиболее распространено в условиях антисанитарии с высоким риском фекального загрязнения[4]. Эндемичными странами являются Мексика[5] и Индия, однако крупные вспышки регистрируются и в благополучных странах, например крупная вспышка в Чикаго во время Всемирной выставки 1933 года[6]. В настоящее время случаи заболевания в развивающихся странах регистрируются у туристов и мигрантов из эндемичных регионов. Иногда амёбиаз встречается и в средней полосе, преимущественно в летнее время.
Источником заражения является только человек, больной амёбиазом, или носитель амёб. Заражение происходит фекально-оральным путём при употреблении инфицированных цистами воды и свежих овощей и зелени. Заболевание передаётся при прямом контакте (например, при анальном половом акте)[7]. Цисты могут дополнительно распространяться тараканами и мухами. В тёплой влажной среде цисты паразитов способны выживать до 2—4 недель.
Известный российский специалист в области тропических инфекций, д.м.н., профессор Нелли Игнатьевна Тумольская подчёркивала, что один из путей заражения кишечным амёбиазом — через воду, в том числе попавшую на зелень, овощи и фрукты. Туристам, отправляющимся в страны с жарким климатом, в том числе в Таиланд, врач советует не покупать воду и коктейли на улице и в небольших заведениях общественного питания, поскольку в «гигиенических» целях и даже в коктейлях там могут использовать сырую воду, в том числе из рек. А на реках в Таиланде построены многочисленные жилища, канализация спускается в реки. Специалист поделилась воспоминанием о том, как однажды, когда она была в командировке в Таиланде, видела, как из расположенного у реки кафе вышла работница, зачерпнула воду из реки и «промыла» этой водой зелень в дуршлаге. Таким путём можно легко заразиться кишечным (и не только) амёбиазом.
Этиология
Возбудитель — дизентерийная амёба (лат. Entamoeba histolytica) — относится к простейшим, может существовать в трёх формах (тканевой, просветной и цисты). Тканевая форма (на фотографии) обнаруживается только у больных амёбиазом, другие — и у носителей. Жизненный цикл Entamoeba histolytica состоит из двух стадий:
- вегетативной (трофозоит)
- покоя (цисты)
Вегетативная стадия включает в себя четыре формы амёб: тканевую, большую вегетативную (E. histolytica, forma magna), просветную (E. histolytica, forma minuta) и предцистную. Размеры амёбы 20—25 мкм, движение её происходит с помощью эктоплазматических псевдоподий. Большая вегетативная псевдоформа достигает 60—80 мкм, в ней постоянно находятся фагоцитированные эритроциты (эритрофаг). Предцисты обнаруживаются в кале в период реконвалесценции и при цистоносительстве. Цисты имеют округлую форму, размеры 9—14 мкм, двухконтурную оболочку; хорошо определяются ядра — от 1 до 4. Цисты с четырьмя ядрами называются зрелыми. Они обнаруживаются в острой стадии кишечного амёбиаза и в стадии реконвалесценции. При попадании цист в тонкую кишку человека происходит разрушение их оболочек. Из цисты выходит четырёхъядерная материнская форма амёбы, из которой после деления образуются 8 одноядерных амёб. При благоприятных условиях они размножаются и превращаются в вегетативные формы, которые обитают в проксимальных отделах толстой кишки. Цисты амёбы устойчивы во внешней среде. В воде выживают несколько месяцев. Быстро погибают при высушивании и замораживании. Цисты устойчивы к дезинфицирующим средствам, включающим хлорсодержащие препараты.
Патогенез
Заражение наступает при попадании цист в верхний отдел толстого кишечника (слепая и восходящая ободочная кишка). При хорошей сопротивляемости организма цисты и просветные формы могут долго находиться в кишечнике, не вызывая заболевания. При неблагоприятных условиях (жаркий климат, плохое безбелковое питание, дисбактериоз) цисты превращаются в просветные формы и, с помощью собственных цитолизинов и протеолитических ферментов внедряются в ткань кишки (тканевая форма), что сопровождается воспалением и формированием язв (кишечная форма), и иногда даже провоцируют некроз тканей. Иногда амёбы из кишечника по кровеносным сосудам проникают в другие органы (прежде всего печень), формируя там вторичные очаги — абсцессы (внекишечный амёбиаз).
Кишечный амёбиаз
При кишечном амёбиазе патологический процесс развивается в нисходящем направлении, последовательно локализуясь в слепой, восходящей, ободочной, сигмовидной и прямой кишках. В типичных случаях слизистая гиперемирована, отёчна, на ней образуются мелкие узелки с жёлтой точкой на вершине, эрозии. В узелках содержится детрит и вегетативные формы гистолитической амёбы. В результате коагуляционного или сухого некроза узелки разрушаются и образуются язвы от нескольких миллиметров до 2—2,5 см в диаметре. В глубоких язвах, достигающих подслизистого слоя, дно покрыто гноем. В толще язв при биопсии обнаруживают амёбы с заглоченными эритроцитами. Углубление язв может вызвать кровотечение и перфорацию кишки. При хроническом амёбиазе образуются кисты, полипы и амебомы (образования, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофильных лейкоцитов.
Внекишечный амёбиаз
Внекишечный амёбиаз возникает при гематогенной диссеминации амёб. По воротной вене они попадают в печень, где развиваются разной степени поражения от проявляющегося белковой и жировой дистрофией гепатита до абсцесса печени, локализующегося чаще всего под куполом диафрагмы. При отсутствии лечения абсцесс печени (содержимое его напоминает шоколадного цвета гной) прорывается в плевральную полость и лёгкие, реже в средостение, перикард, брюшную полость. Амёбы могут метастазировать в мозг, кожу и другие органы.
Симптомы
Через 7—10 дней (иногда позднее) после заражения появляются первые неспецифические симптомы колита: слабость, боли в нижних отделах живота, субфебрильная температура. В 10 % случаев встречаются формы фульминантной (молниеносной) дизентерии, характеризующиеся профузной диареей с примесью крови и слизи. Лихорадка развивается примерно у трети больных. При этом может наблюдаться гепатомегалия (увеличение печени) и даже амёбный абсцесс печени. Воспалительные реакции при амёбиазе, как правило, мало выражены, с лейкоцитозом до 12000/мл. Продолжительная диарея может вести к дегидратации (обезвоживанию), истощению и слабости.
Печень — наиболее частая мишень для инвазивного внекишечного амёбиаза, однако в ряде случаев паразиты проникают в лёгкие (обычно поражается правое лёгкое), перикард, кожу (редко) и головной мозг с развитием типичной симптоматики энцефалита. При вовлечении печени функции органа обычно не страдают, и кроме повышенной щелочной фосфатазы при амёбном абсцессе печени других отклонений в анализе крови обычно не наблюдается. Иногда абсцесс печени развивается и при отсутствии паразитов в кишечнике.
Если не проводится лечение, то после непродолжительной ремиссии признаки болезни появляются вновь — амёбиаз принимает хроническое течение (рецидивирующее или непрерывное). Постепенно развивается анемия, истощение. Могут развиться осложнения: перфорация стенки кишки, кровотечение, перитонит, сужение кишечника.
У ослабленных больных с признаками иммунодефицита возможно очень тяжёлое течение с распространением инфекции по всему организму. Наиболее восприимчивы к инфекции дети младшего возраста, пожилые, беременные женщины и больные, получающие кортикостероиды[8].
Диагностика
Диагноз амёбиаза ставится на основании выявления в кале тканевой формы амёбы. Обнаружение цист и просветных форм позволяет заподозрить заболевание или носительство, но этого недостаточно для подтверждения диагноза. Наличие в составе непатогенной кишечной флоры нескольких видов амёб (Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii) осложняет микроскопическую диагностику. Ошибочный диагноз возможен и при обнаружении идентичной по внешнему виду амёбы Entamoeba dispar, которая встречается в 10 раз чаще, но не приводит к болезни и не требует лечения[9].
Для дифференциальной диагностики применяют метод ПЦР. Применяют также серологические тесты, реже — колоноскопию. Для обнаружения внекишечного амёбиаза используются серодиагностика, Ультразвуковое исследование, радионуклидные исследования, рентгенодиагностика, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми и хроническими желудочно-кишечными заболеваниями (шигеллёз, сальмонеллёз, неспецифический язвенный колит).
Лечение и профилактика
Лечение амёбиаза
Цели терапии амёбиаза — уничтожение амёбы, снижение тяжести течения заболевания и уменьшение риска развития осложнений. Обычно амёбиаз лечат в домашних условиях. Показаниями к госпитализации в инфекционные отделения медицинских стационаров являются тяжёлые манифестные случаи у детей, осложнённое течение заболевания и внекишечные поражения. Лечение амёбиаза в домашних условиях включает диету № 4 по Певзнеру, которая предполагает употребление пищи в протёртом, кашицеобразном и жидком виде. Есть следует маленькими порциями, 4-6 раз в день. Из меню необходимо исключить наваристые бульоны, макароны, мучные изделия (за исключением сухариков из белого хлеба), молочные продукты; яйца, бобовые, свежие овощи и фрукты, газированные напитки, копчёности, кофе, соусы, специи, маринады и консервы. Медикаментозное лечение включает средства этиотропной и симптоматической терапии, применяемые с целью уменьшения интоксикации, снижения температуры тела, коррекции нарушений водно-электролитного баланса, устранения диспепсии и абдоминальной боли. Антибактериальные средства назначают при наличии бактериальных осложнений, системные глюкокортикостероиды — при тяжёлой форме амёбиаза и пациентам с выраженной аллергической реакцией. Кроме того, предписан приём препаратов, нормализующих микробиоценоз кишечника[10][11].
Для лечения кишечного амёбиаза и внекишечных форм в настоящее время применяют преимущественно метронидазол или тинидазол[12][13]. При бессимптомном носительстве для эрадикации паразитов назначают йодохинол и паромомицин.
Исторически самым первым противоамёбным препаратом был алкалоид южноамериканского растения ипекакуаны эметин, а позднее его производное — дегидроэметин. В настоящее время из-за токсичности и недостаточной эффективности их применяют редко, главным образом при непереносимости метронидазола или при затяжных, резистентных к лечению формах. Альтернативная схема предполагает использование препаратов тетрациклинового ряда, часто в сочетании с метронидазолом или эметином.
При внекишечных формах (абсцесс печени, лёгких, амёбиаз кожи) наряду с метронидазолом используют также хиниофон (ятрен), дийодохин, мексаформ, интестопан и другие препараты, иногда в сочетании с хирургическим лечением.
Прогноз обычно благоприятный.
Все больные амёбиазом госпитализируются. Изоляция и лечение проводятся до полного клинического выздоровления. Здоровые носители цист и просветных форм не допускаются к работе в системе общественного питания. В очаге заболевания проводят дезинфекцию. Общие профилактические мероприятия проводят как при других желудочно-кишечных инфекциях.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение 12 месяцев. Медицинское наблюдение и лабораторное обследование проводят раз в квартал, а также при появлении дисфункций кишечника. Инвазированные дизентерийной амёбой работники пищевых и приравненных к ним учреждений находятся на диспансерном учёте до полной санации от возбудителя амёбиаза.
При правильно назначенном лечении улучшение состояния обычно наступает в течение нескольких дней, хотя явления диареи могут сохраняться до нескольких недель.
Диспансерное наблюдение за переболевшими амёбиазом, включающее лабораторные исследования на наличие амёб, следует осуществлять в течение 12 месяцев после выздоровления[10].
Осложнения
К осложнениям кишечного амёбиаза тяжёлого течения можно отнести перфорацию кишечной стенки и развитие гнойного перитонита. Заживление язв влечёт за собой разрастание соединительной ткани, формирование рубцов, стеноз и даже полную непроходимость кишечника.
К редким осложнениям относят кишечное кровотечение, полипоз толстой кишки, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
Внекишечный амёбиаз может осложняться амёбным гепатитом, абсцессами лёгкого, печени, забрюшинного пространства, перикардитом, амёбным поражением кожи перианальной области, эмпиемой плевры. Без лечения амёбиаз с инвазией возбудителя может приводить к смерти больного.
Профилактика амёбиаза
Основные меры профилактики амёбиаза: улучшение санитарных условий, включая очищение питьевой воды и охрану пищевых продуктов, защита водоёмов от загрязнения фекалиями, раннее выявление и лечение больных и бессимптомных носителей амёбиаза. Цисты амёб Е.histolytica крайне устойчивы к химическим дезинфектантам, включая хлорку. Поэтому наиболее эффективным методом обеззараживания считается кипячение воды. Для лиц, пребывающих в эпидемиологически неблагополучном регионе, проводят индивидуальную химиопрофилактику препаратами амёбоцидного действия — теми же, которые рекомендованы для бессимптомных и лёгких форм заболевания.
Негрелиоз
Одно из опаснейших заболеваний, вызываемых амёбой, — это первичный амёбный менингоэнцефалит, вызываемый амёбами Naegleria fowleri. Летом 2023 года появилась информация, что в Пакистане умер молодой мужчина после заражения редкой, поражающей центральную нервную систему, амёбой Naegleria fowleri. Заболевание, вызванное такой амёбой, имеет название «неглериоз»[14].
Заражение происходит через нос. Сперва это простейшее одноклеточное существо просачивается в обонятельный эпителий, а далее — в обонятельный нерв. И уже через него добирается до мозга и начинает разрушать мозговые ткани.
Попадает в организм человека Naegleria fowleri во время купаний. Причём амёба водится в водоёмах с пресной водой: озёрах и реках.
Симптомы после заражения схожи с симптомами отравления — сильная головная боль, жар, тошнота. Но затем начинаются проблемы с речью, координацией движений. Появляются галлюцинации. Максимальный срок жизни человека, заразившегося Naegleria fowleri — 24 дня.
Выживаемость после заражения амёбой не превышает 3 %. Если пациент выживает — это сродни чуду. В 2012 году в Иране после заражения Naegleria fowleri выжил пятимесячный мальчик, а в Арканзасе (США) — 13-летняя девочка.
Специалисты советуют вообще не купаться в пресных водоёмах в южных широтах. Амёба чаще всего встречается в южных штатах США, в Индии и Пакистане.
Случаи негрелиоза в России не регистрировались. Указанная амёба в водоёмах на территории РФ не обитает. Об этом сообщили на запросы СМИ в Роспотребнадзоре. В то же время там предупреждают, что в наших прудах, озёрах и реках есть риск заразиться вирусными и бактериальными инфекциями, паразитарными и грибковыми заболеваниями, в том числе ротавирусом, церкариозом, лямблиозом, гепатитом А и рядом других. Поэтому купаться нужно только в специально оборудованных зонах, которые прошли проверку на соблюдение санитарных норм.
Примечания
Литература
- Лейтман М. З. Амёбиаз, кокцидиоидоз и балантидиаз. — Ташкент: Медицина, 1968. — 188, [4] с.
- Казанцев А. П., Матковский В. С. Справочник по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 1979. — 248 с. — 100 000 экз.
- Рейзис А. Р. Госпитальные инфекции в современной медицине: Справочно-практические клинические очерки. — СПб. (Петрозаводск): Руди-Барс, 1993. — 288 с. — ISBN 5-85914-027-4.
- Богомолов Б. П. Инфекционные болезни: Учебник. — М.: Изд-во МГУ, 2009. — ISBN 5-211-05128-9.
- Samuel L Stanley. Amoebiasis. The Lancet — 22 March 2003 (Vol. 361, Issue 9362, Pages 1025—1034).
Дополнительно по теме
| Препараты для лечения амёбиаза |
| ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Препараты для лечения малярии |
| ||||||||||
| Препараты для лечения лейшманиоза и трипаносомоза |
| ||||||||||
