Аксональные полинейропатии

• Наследственные
• Приобретённые (метаболические, токсические, ишемические, аутоиммунные)^[1]

К причинам относят нарушения метаболизма, действие нейротоксинов, ишемию нервных стволов, наследственную предрасположенность и аутоиммунные механизмы. Токсико-метаболические полинейропатии развиваются под действием экзо- и эндогенной интоксикации: при печёночной недостаточности, сахарном диабете или уремии, отравлении алкоголем, фосфорорганическими соединениями, мышьяком, свинцом, как нежелательный эффект цитостатических препаратов или препаратов лития^[1].

Большинство аксональных полинейропатий развиваются в результате длительного воздействия токсинов на осевые цилиндры периферических нервов. Недостаточная выработка энергии в митохондриях и/или нарушение аксонального транспорта приводят к нарушению обмена веществ в нейронах. Итогом становится нарушение чувствительности, слабость и гипотрофия мышц^[1].

Большинство аксональных полинейропатий — метаболические или токсические. Диабетическая полинейропатия поражает около половины больных сахарным диабетом и составляет до 90 % всех диабетических поражений нервной системы. Алкогольная полинейропатия развивается у половины больных алкоголизмом^[1]. Распространённость хронической идиопатической аксональной полинейропатии оценивают в 11-31 %^[2].

Основные симптомы: боли, парестезии, мышечная слабость, нарушение чувствительности и координации движений, нарушение походки, мелкой моторики, ограничение объёма движений в суставах, ослабление сухожильных рефлексов. Наследственные формы болезни могут сочетаться с умственной отсталостью, эпилепсией, нистагмом и дизартрией^[3], приобретённые — с колебаниями артериального давления и сердечного ритма^[4].

При асимметричных неврологических симптомах в качестве причины предполагают васкулит, при симметричных — токсическую или метаболическую этиологию. При медленно прогрессирующих случаях следует подозревать наследственные или метаболические причины; острые случаи обычно развиваются на фоне приёма лекарств, аутоиммунных или онкологических болезней, васкулитов, интоксикаций, инфекций^[5].

Электронейромиография необходима для подтверждения типа невропатии. Электрофизиологический критерий аксональной нейропатии — аномальная нервная проводимости без признаков демиелинизации. Наиболее частый паттерн — смешанная моторная и сенсорная нейропатия (замедленная нервная проводимость, низкая амплитуда или отсутствие суммарного потенциала действия мышцы и суммарного потенциала действия нерва, фибрилляции и положительные острые волны мышечных волокон)^[6].

В ходе гистологического исследования биоптата икроножного нерва выявляется воспалительная нейропатия с аксональной дегенерацией, воспалительные клетки в эпиневральных периваскулярных областях^[6].

Редкое тяжёлое наследственное медленно прогрессирующее заболевание, вызванное аутосомно-рецессивными мутациями в гене GAN (16q24.1), кодирующем белок гигаксонин. Распространённость неизвестна. Зарегистрировано 50 семей с наследственной передачей болезни^[3].

Болезнь проявляется в детстве прогрессирующим нарушением походки, слабостью мышц, вывернутыми стопами, сгорбленностью, туго завитыми волосами. Обычно сочетается с умственной отсталостью, эпилепсией, нистагмом и дизартрией, которые ухудшаются во втором десятилетии жизни. Дополнительно могут встречаться атрофия зрительного нерва, офтальмоплегия, деформации скелета и тремор. Смерть обычно наступает на третьем десятилетии. Помимо клинических проявлений диагностика основана на результатах магнитно-резонансной томографии и молекулярного тестирования или иммунодетекции гигаксонина. В семьях с известной мутацией проводят пренатальную диагностику. Дифференциальная диагностика включает болезнь Шарко — Мари — Тута, классическую форму детской нейроаксональной дистрофии, дефицит арилсульфатазы А, спинальную мышечную атрофию, атаксию Фридрейха, глобоидно-клеточную лейкодистрофию, интоксикацию н-гексаном и акриламидом^[3].

Лечение — физическая, трудовая и логопедическая терапия — направлено на стимуляцию интеллектуального и физического развития, навыков общения. Скелетные деформации и офтальмоплегия могут потребовать хирургического вмешательства. Прогноз обычно неблагоприятный. Большинство пациентов становятся зависимыми от инвалидной коляски во втором десятилетии жизни, позднее оказываются прикованными к постели. Ожидаемая продолжительность жизни не превышает 40 лет. Прямые волосы коррелируют с лёгкой формой и медленным прогрессированием заболевания^[3].

Медленно прогрессирующее повреждение нескольких двигательных нервов периферической соматической нервной системы. Часто не удаётся выяснить причину, но известны главные факторы риска: сахарный диабет; ожирение; приём антиретровирусных препаратов и препаратов против гепатита С, химиотерапия онкологических заболеваний; васкулиты; заболевания желудочно-кишечного тракта; хроническая почечная недостаточность; отравления фосфорорганическими соединениями, мышьяком, свинцом; аутоиммунные заболевания; дефицит витаминов В₁, В₆, В₁₂; спинномозговая анестезия^[4].

Заболевание проявляется болью и нарушением чувствительности в поражённых участках, мышечной слабостью и ограничением объёма движений. Возможны симптомы, связанные с поражением вегетативных нервов. Пациентам сложно даётся мелкая моторика, ходьба. Появляются боли и повышенная чувствительность в стопах и кистях, парестезии, колебания артериального давления и сердечного ритма. Сухожильные рефлексы снижаются до полного выпадения. Возможно поражение черепно-мозговых нервов с соответствующей симптоматикой. Для диагностики используют электронейромиографию, магнитно-резонансную томографию мягких тканей и ультразвуковое исследование нервов^[4][7].

Лечение направлено на регенерацию повреждённых аксонов. Применяют препараты витаминов В₁, В₆, В₁₂ и специфическое воздействие на причину нейропатии, если она выявлена^[4].

Распространённые разрывы аксонов головного мозга в сочетании с мелкими кровоизлияниями, обусловленные инерционной черепно-мозговой травмой (автотравма, кататравма или баротравма). Повреждения локализуются в стволе мозга, мозолистом теле, паравентрикулярных зонах и белом веществе больших полушарий. Разрывы аксонов происходят в результате множественных ударов по голове или перекручивания и натяжения ствола мозга во время автомобильной травмы^[8].

Характерные особенности диффузной аксональной травмы — длительная кома и периодическое двигательное возбуждение, сменяющееся адинамией (иногда для купирования возбуждения необходим наркоз). Снижается или пропадает фотореакция зрачков, возникает парез взора. Окулоцефалический рефлекс неполный или отсутствует. Выпадают фазы нистагма, появляются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, вегетативные расстройства (артериальная гипертензия, тахикардия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация, нарушения частоты и ритма дыхания). Характерен пирамидно-экстрапирамидный тетрасиндром: руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, кисти свисают, отмечаются патологические стопные рефлексы. Появляются признаки полинейропатии спинномозгового и корешкового генеза (фибрилляция мускулатуры конечностей и туловища, гипотрофия мышц кисти, распространённые нейротрофические расстройства). Для диагностики применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию^[8].

Пациентам в коме проводят искусственную вентиляцию лёгких, энтеральное и парентеральное питание, профилактику пролежней, контролируют кислотно-основной и водно-электролитный баланс. Для профилактики внутрибольничной пневмонии назначают антибиотики. После выхода из комы подключают психостимулирующую терапию, лечебную гимнастику, логопедические занятия. Применяют ноотропные, сосудистые и антихолинэстеразные препараты, нейромедиаторы. При развитии посттравматической гидроцефалии, каротидно-кавернозного соустья, хронической субдуральной гематомы, гиперкинетического синдрома выполняют нейрохирургические вмешательства^[8].

Группа редких заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, которые характеризуются дистальной и проксимальной мышечной слабостью и параличом диафрагмы, что приводит к респираторному дистрессу. Около трети случаев связаны с патологическим вариантом гена IGHMBP2. Есть единичные сообщения о связи с мутациями в генах LAS1L и UBE1^[9].

В результате гибели двигательных нейронов и нейромышечной атрофии развивается прогрессирующий паралич мышц конечностей. Обычно первыми поражаются дистальные отделы нижних конечностей, затем дистальные отделы верхних конечностей, последними вовлекаются проксимальные отделы всех конечностей и мышцы туловища. Прогрессирует кифосколиоз, мышечная атрофия стоп и кистей с накоплением жировой ткани в фалангах и контрактурами пальцев. Наблюдается слабость мимических мышц, фасцикуляции языка, недержание или задержка мочи, повышенное потоотделение, запоры, аритмия. Для подтверждения диагноза проводят генетическое тестирование, рентгенографию или ультразвуковое исследование грудной клетки (визуализируется аномальный подъём диафрагмы), электромиографию диафрагмы^[10][9].

Прогноз неблагоприятный. Дыхательная недостаточность проявляется при рождении или после 6 недели жизни и требует постоянной респираторной поддержки. Без респираторной поддержки пациенты умирают в возрасте до 2 лет. После 2 лет состояние больных может спонтанно улучшиться^[9].

Одна из форм периферической демиелинизирующей полинейропатии I типа. Заболевание обусловлено мутациями в гене GJB1, локализованными на длинном плече Х-хромосомы в сегменте q13.1. Возможны доминантные и рецессивные Х-сцепленные мутации (рецессивные проявляются только у мужчин, доминантные — и у мужчин, и у женщин). Характер заболевания прогрессирующий — нарастают моторные нарушения, слабость мышц, деформация стоп по типу полой стопы, утрачиваются сухожильные и периостальные рефлексы, развиваются сенсорные расстройства в дистальных отделах нижних конечностей, позже вовлекаются верхние конечности. Мужчины имеют более тяжёлые проявления. Болезнь начинается на первом десятилетии жизни — в (15,4±9,6) лет у мужчин и (18,7±13,1) лет у женщин — быстро прогрессирует и приводит к инвалидности в детском или молодом возрасте. Для диагностики используют электронейромиографию, магнитно-резонансную томографию и генетическое тестирование^[11][12].